中西医结合治疗33例出血性脑梗死
作者：田育红 李奇林
单位：田育红 广东省惠州市中医院急诊科，广东 惠州 516006；李奇林 第一军医大学附属珠江医院急诊科，广东 广州 510282
关键词：
中国中西医结合急救杂志991025 中图分类号：R743.3 文献标识码：B 文章编号：1008-9691(1999)10-0478-01
由颅脑CT确诊的出血性脑梗死33例患者，经用中西医结合治疗取得较好的临床疗效，报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：33例均为内科收治的出血性脑梗死患者，均经颅脑CT确诊。其中男24例，女9例；年龄45～85岁，平均65岁。病因：风湿性心脏病伴心房颤动(房颤)8例，冠心病伴房颤15例，冠心病伴房性期前收缩8例，冠心病伴室性期前收缩2例。合并有高血压病11例。
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临床表现：26例在清醒时急性发病(其中23例在活动中起病，3例安静时起病)，7例在睡眠中发病；发病后意识清醒22例，呈昏迷状态11例；左侧偏瘫23例，右侧偏瘫10例；伴有语言障碍19例。CT检查时间为发病后2小时～2周，其中14例经2～4次CT检查后确诊，出血部位均在颈内动脉，大脑中动脉供血区内，其病灶部位右额叶7例，右额顶叶5例，左额叶11例，左额顶叶3例，左基底节区5例，右基底节区2例。14例发现大面积出血灶，出血灶面积>20 cm2 8例，15～20 cm2 6例，10～15 cm2 8例，<10 cm2 11例。出血部位约占梗死面积的1/3～1/2。CT值约50～70 HU。形态呈不规则斑片状，多数病例梗死灶周围水肿带较明显。14例大面积出血者同侧脑室有不同程度的受压征像，中线偏移。按1995年第4届全国脑血管病会议制订的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准〔1〕，轻型5例、中型17例、重型11例。
1.2 治疗方法：患者降低颅内压均用20%甘露醇125 ml加速尿20 ml静滴，每日1～3次，用胞二磷胆碱0.5 g加入5%葡萄糖250 ml静滴，每日1次，15日为1个疗程。同时用醒脑静注射液20 ml加入0.9%氯化钠250 ml静滴，每日1次，15日为1个疗程。伴有高血压、糖尿病者给予相同对症处理。尤其是保护肾功能和调整电解质、酸碱平衡，防止肺部感染。其中重症昏迷患者给予冬眠低温疗法，清醒后患者配合理疗十几次。
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1.3 疗效判定标准〔1〕：①基本痊愈：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；②显著进步：神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；③进步：神经功能缺损评分减少18%～45%；④无变化：神经功能缺损评分减少17%以下；⑤恶化：神经功能缺损评分增多18%以上；⑥死亡。
2 结 果
基本痊愈19例，显著进步8例，进步3例，无变化1例，死亡2例。总有效率90.9%。
3 讨 论
3.1 提高对出血性脑梗死的认识，以往认为出血性脑梗死发生率约3%～5%，随着CT的广泛应用，出血性脑梗死发生率目前上升至15%～43%〔2〕。由于出血性病变发生在脑梗死的基础上，且出血量小时临床无特异性体征，易被漏诊。及早诊断出血性脑梗死，使患者的治疗更有针对性。因此对脑梗死的患者在治疗的过程中应加强监护，定期行颅脑CT检查是十分必要的。
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3.2 出血性脑梗死的类型与机制：有人按脑梗死后出血发生的时间分原发型和继发型。原发型是指在脑梗死同时或发生后不久即发生脑出血者。继发型是指在梗死发生数日后才发生脑出血〔3〕。目前认为发生继发型出血性脑梗死的原因：①闭塞动脉血栓自身溶解或抗凝治疗后碎裂，并流入远端，大血管得以再通。②动脉闭塞不全，部分梗死后又有血液流入。③相应的静脉闭塞，静脉内瘀血反流入梗死区。④梗死灶的毛细血管大量开放，通透性增加和破坏。⑤侧支循环形成血液流入梗死区〔2〕。
3.3 出血性脑梗死在治疗上强调在传统综合治疗的基础上加用醒脑静注射液和胞二磷胆碱。醒脑静注射液是纯中药制剂，由麝香、冰片、山栀、郁金等中药组成，开窍醒神、清热泻火；现代药理研究证明其能明显改善脑水肿和脑缺氧状况；加强组织细胞耐缺氧能力，及对中枢神经系统有平衡调节作用〔4〕。醒脑静注射液对脑组织缺血再灌注损害防治作用的研究认为，醒脑静注射液能清除脑梗死时氧自由基和减轻炎性介质对脑细胞的损害作用，同时对脑缺血再灌注所致脑神经细胞凋亡有防止作用。此外在整个治疗中适时有效的对症处理十分重要。
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本文曾在1999年第5届全国危重病急救医学学术会议上宣读。
作者简介：田育红(1959-)，女(汉族)，河南省人，主治医师。
参考文献：
〔1〕中华神经科学会，中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准.中华神经科杂志，1996，29(6)：381383.
〔2〕陈庆和.出血性脑梗塞诊断.中华神经精神科杂志，1987，20(2)：113.
〔3〕曹丹庆.全身CT诊断学.第1版.北京：人民军医出版社，1996.117.
〔4〕刘卫平，章翔，张志文，等.醒脑静注射液对重型颅脑损伤患者治疗作用的观察.中西医结合实用临床急救，1997，4(11)：520.
(收稿日期：1999-06-11 修回日期：1999-09-29), 百拇医药
单位：田育红 广东省惠州市中医院急诊科，广东 惠州 516006；李奇林 第一军医大学附属珠江医院急诊科，广东 广州 510282
关键词：
中国中西医结合急救杂志991025 中图分类号：R743.3 文献标识码：B 文章编号：1008-9691(1999)10-0478-01
由颅脑CT确诊的出血性脑梗死33例患者，经用中西医结合治疗取得较好的临床疗效，报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：33例均为内科收治的出血性脑梗死患者，均经颅脑CT确诊。其中男24例，女9例；年龄45～85岁，平均65岁。病因：风湿性心脏病伴心房颤动(房颤)8例，冠心病伴房颤15例，冠心病伴房性期前收缩8例，冠心病伴室性期前收缩2例。合并有高血压病11例。
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临床表现：26例在清醒时急性发病(其中23例在活动中起病，3例安静时起病)，7例在睡眠中发病；发病后意识清醒22例，呈昏迷状态11例；左侧偏瘫23例，右侧偏瘫10例；伴有语言障碍19例。CT检查时间为发病后2小时～2周，其中14例经2～4次CT检查后确诊，出血部位均在颈内动脉，大脑中动脉供血区内，其病灶部位右额叶7例，右额顶叶5例，左额叶11例，左额顶叶3例，左基底节区5例，右基底节区2例。14例发现大面积出血灶，出血灶面积>20 cm2 8例，15～20 cm2 6例，10～15 cm2 8例，<10 cm2 11例。出血部位约占梗死面积的1/3～1/2。CT值约50～70 HU。形态呈不规则斑片状，多数病例梗死灶周围水肿带较明显。14例大面积出血者同侧脑室有不同程度的受压征像，中线偏移。按1995年第4届全国脑血管病会议制订的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准〔1〕，轻型5例、中型17例、重型11例。
1.2 治疗方法：患者降低颅内压均用20%甘露醇125 ml加速尿20 ml静滴，每日1～3次，用胞二磷胆碱0.5 g加入5%葡萄糖250 ml静滴，每日1次，15日为1个疗程。同时用醒脑静注射液20 ml加入0.9%氯化钠250 ml静滴，每日1次，15日为1个疗程。伴有高血压、糖尿病者给予相同对症处理。尤其是保护肾功能和调整电解质、酸碱平衡，防止肺部感染。其中重症昏迷患者给予冬眠低温疗法，清醒后患者配合理疗十几次。
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1.3 疗效判定标准〔1〕：①基本痊愈：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；②显著进步：神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；③进步：神经功能缺损评分减少18%～45%；④无变化：神经功能缺损评分减少17%以下；⑤恶化：神经功能缺损评分增多18%以上；⑥死亡。
2 结 果
基本痊愈19例，显著进步8例，进步3例，无变化1例，死亡2例。总有效率90.9%。
3 讨 论
3.1 提高对出血性脑梗死的认识，以往认为出血性脑梗死发生率约3%～5%，随着CT的广泛应用，出血性脑梗死发生率目前上升至15%～43%〔2〕。由于出血性病变发生在脑梗死的基础上，且出血量小时临床无特异性体征，易被漏诊。及早诊断出血性脑梗死，使患者的治疗更有针对性。因此对脑梗死的患者在治疗的过程中应加强监护，定期行颅脑CT检查是十分必要的。
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3.2 出血性脑梗死的类型与机制：有人按脑梗死后出血发生的时间分原发型和继发型。原发型是指在脑梗死同时或发生后不久即发生脑出血者。继发型是指在梗死发生数日后才发生脑出血〔3〕。目前认为发生继发型出血性脑梗死的原因：①闭塞动脉血栓自身溶解或抗凝治疗后碎裂，并流入远端，大血管得以再通。②动脉闭塞不全，部分梗死后又有血液流入。③相应的静脉闭塞，静脉内瘀血反流入梗死区。④梗死灶的毛细血管大量开放，通透性增加和破坏。⑤侧支循环形成血液流入梗死区〔2〕。
3.3 出血性脑梗死在治疗上强调在传统综合治疗的基础上加用醒脑静注射液和胞二磷胆碱。醒脑静注射液是纯中药制剂，由麝香、冰片、山栀、郁金等中药组成，开窍醒神、清热泻火；现代药理研究证明其能明显改善脑水肿和脑缺氧状况；加强组织细胞耐缺氧能力，及对中枢神经系统有平衡调节作用〔4〕。醒脑静注射液对脑组织缺血再灌注损害防治作用的研究认为，醒脑静注射液能清除脑梗死时氧自由基和减轻炎性介质对脑细胞的损害作用，同时对脑缺血再灌注所致脑神经细胞凋亡有防止作用。此外在整个治疗中适时有效的对症处理十分重要。
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本文曾在1999年第5届全国危重病急救医学学术会议上宣读。
作者简介：田育红(1959-)，女(汉族)，河南省人，主治医师。
参考文献：
〔1〕中华神经科学会，中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准.中华神经科杂志，1996，29(6)：381383.
〔2〕陈庆和.出血性脑梗塞诊断.中华神经精神科杂志，1987，20(2)：113.
〔3〕曹丹庆.全身CT诊断学.第1版.北京：人民军医出版社，1996.117.
〔4〕刘卫平，章翔，张志文，等.醒脑静注射液对重型颅脑损伤患者治疗作用的观察.中西医结合实用临床急救，1997，4(11)：520.
(收稿日期：1999-06-11 修回日期：1999-09-29), 百拇医药