单肺麻醉时低血氧症的原因和预防
作者：邵贵骞 李继学
单位：邵贵骞 李继学 哈尔滨医科大学第一临床医学院麻醉教研室，150001
关键词：
中国急救医学991004 摘要 目的 以病理诊断为金标准，分析常规心电图对心肌梗塞诊断的可靠性与准确性。方法 115例心肌梗塞病人按心电图常规标准做出诊断，死后尸检做病理学检查，比较心电图与病理检查的诊断符合率。结果 前壁(80例，34.4%)和下壁(70例，30.1%)梗塞占多数，后壁也较易受累(67例，28.8%)，侧壁少见(15例，6.4%)。前壁心肌梗塞中，多处梗塞病变(73.7%)比单处梗塞病变(26.3%)常见，其中前壁+下壁+后壁34例(42.4%)，前壁+下壁16例(20.0%)，前壁+后壁9例(11.3%)，单纯前壁21例(26.3%)，心电图诊断前壁和下壁梗塞的总体符合率分别为7.5%和2.9%，侧壁及后壁分别为20.0%及10.5%。心肌梗塞的心电图与病理检查的主要诊断符合率为43.9%，全部诊断符合率为14.8%。结论 全部诊断符合率明显低于主要诊断符合率，说明心电图在心肌梗塞诊断中有局限性。心电图诊断与病理诊断不符的原因可能与多血管病变，侧支循环不同及心电图常规诊断标准不足等多种因素有关。
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中图分类号 R 542.22 文献标识码 A 文章编号 1002-1949(1999)10-587-03
Analysis on ECG and autopsy findings in 115 cases with myocardial infarction
LI Wei-min, DING Gang, LI Yue,et al.Department of Cardiology,First Clinical College of Harbin Medical University,Harbin 150001，China
Abstract Objective To analysis the reliability and accuracy of the standard 12-lead ECG with the criterion of autopsy.Methods The study group consisted of 115 patients with acute of old myocardial infarction,whose diagnoses were confirmed by autopsy and compared with that of the relevant standard 12-lead ECG.Results The findings indicated that there was a very clear dominance of the anterior(80,34.4%) and inferior infarction(79,30.1%) among the patients,followed by the bosterior(67,28.8%),with the lateral(15,6.4%) being the less common one.The multi-infarction(73.7%) was more frequent in anterior infarction than the single one(26.3%),in which anterior+inferior+posterior takes up 34(42.4%),anterior+inferior 16(20.0%),anterior+posterior 9(11.3%),and simple anterior 21(26.3%).Conclusions ECG is more reliable in localizing the anterior and inferior infarction than the lateral and posterior ones,and ECG is not very accurate in determining multi-or complex infarction lesions,which may be due to multi-vessel coronary artery disease,different development of coronary collateral circulation and insufficient ECG routines.
, 百拇医药
Key words Myocardial infarction； Autopsy； Electrocardiogram
心肌梗塞(MI)是心源性死亡或猝死的最主要原因，准确而全面的诊断对其治疗和预后的判定均有重要意义。随着冠状动脉造影及介入心脏病学的广泛开展，人们对于MI的心电图诊断与影像学定位之间的关系已有了较深刻的认识，但由于尸检率低，对于MI心电图诊断与病理学定位诊断之间关系的报道不多。现对115例因MI致死患者的心电图及病理诊断结果进行了分析。
1 资料与方法
本文115例均来自1985至1992年美国Duke大学医学中心的死亡病例。其中男77例，平均年龄51.2±3.1岁(30～70岁)；女38例，平均年龄68.5±6.6岁(61～83岁)。所有病例生前均按心电图心肌梗塞的常规标准做出诊断，并做冠状动脉造影，死亡后尸检做病理学检查。
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2 结果
在115例冠状动脉造影资料中，右冠状动脉优势型93例，左冠状动脉优势型17例，平衡型5例。
病理学证实MI的发生频数由高至低分别为：前壁80例(34.4%)，下壁70例(30.1%)，后壁67例(28.8%)，侧壁15例(6.4%)(见表1)。
表1 心肌梗塞总体受累部位病理与心电比较 病 理
定 位
例 数
病理诊断 心电诊断
心电诊断
符合率(%)
前 壁
, 百拇医药
80
62
77.5
下 壁
70
30
42.9
后 壁
67
7
10.5
侧 壁
15
, http://www.100md.com 3
20.0
合 计
232
102
43.9
心电诊断与病理诊断的完全符合率由高至低分别为：单纯前壁(42.9%)，单纯下壁(27.3%)，前壁+下壁(18.8%)，侧壁+后壁(6.7%)，前壁+下壁+后壁(2.9%)，前壁+后壁(0)，下壁+后壁(0)(见表2)。
心电图对MI定位诊断的准确性由高至低分别为：前壁(77.5%)，下壁(42.9%)，侧壁(20.0%)，后壁(10.5%)。表2 心肌梗塞心电诊断与病理定位 病 理
定 位
, http://www.100md.com
例 数
病理诊断 心电诊断
心电诊断
符合率(%)
单纯前壁
21
9
42.9
单纯下壁
11
3
27.3
前壁+下壁
, http://www.100md.com
16
3
18.8
前壁+后壁
9
0
0
下壁+后壁
9
0
0
侧壁+后壁
15
1
, http://www.100md.com
6.7
前壁+下壁+后壁
34
1
2.9
合 计
115
17
14.8
3 讨论
心源性猝死的最主要原因之一是MI，常规心电图检查对MI的正确诊断有着重要的临床价值[1]。Lie等[2]对868名住院前发生心脏猝死的病人进行尸检，发现病理诊断为急性和慢性MI的占62%到74%，与过去相比，急性心肌梗塞(AMI)的确诊率从12%升至47%，陈旧性心肌梗塞(OMI)的确诊率从22%升至53%。但是因近年来有些地区尸检率逐年下降，影响了临床上MI的准确诊断[3]。本文以病理诊断为金标准，分析常规心电图对MI诊断的可靠性与准确性。
, 百拇医药
心肌梗塞以前壁和下壁最常见。本文经病理学证实MI以前壁最为常见(80例，34.4%)，其次为下壁(70例，30.1%)。后壁也较易受累(67例，28.8%)，而侧壁少见(15例，6.4%)。前壁主要由左冠状动脉前降支(LAH)供血，下壁可由左回旋支(LCX)及右冠状动脉(RCA)供血，LAD为最易受累血管[4]。单纯性前壁MI多由单支LAD病变引起，前壁MI常伴有冠状动脉双支及多支病变。Bertran等[5]在45例前壁心梗冠状动脉造影影像中发现27%为单一LAD病变，49%为双支血管病变，22%为三支病变，1例LAD正常。61例后壁梗塞中，发现21%为单支血管病变，双支及三支血管病变各占39%。80例经病理学证实包括前壁的MI中，发现多处MI共59例(73.9%)，其中前壁+下壁+后壁34例(42.4%)，前壁+下壁16例(20.0%)，前壁+后壁9例(11.3%)，单纯前壁21例(26.3%)。此结果表明前壁心梗常同时伴有下壁和后壁受累，支持多血管病变在前壁心梗的发病中占重要地位。
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心电图对前壁和下壁梗塞诊断准确率高。本研究表明前壁和下壁MI的心电图诊断与病理诊断有较高的符合率。心电图诊断前壁和下壁MI的总体符合率分别为77.5%和42.9%，侧壁及后壁则分别为20.0%及10.5%，侧壁及后壁的诊断符合率明显低于前壁和下壁(P<0.001)。Blanke等[6]认为在AMI初始几个小时，用心电图定位AMI病变是可靠的。当LAD发生阻塞性病变时，有93%的病例出现典型的前间壁AMI图形。本结果与Blanke的结论类似。
关于心电诊断与病理诊断的不符合，可能与以下几种情况有关：(1)多支血管病变导致的MI使心电图诊断困难。心电图虽然在MI的诊断中有重要意义，但由于心电图本质上只反映了综合心电向量在几个平面上的投影，当MI呈多发或复合状态时[7，8]，常只能对主要MI区做出诊断，而全面准确的定位诊断变得很困难，仅靠心电图不可避免地会出现遗漏其他梗塞区或漏诊现象[9]。本文比较了115例共232处MI的心电图与病理检查的主要诊断符合率(43.9%)与全部诊断符合率(14.8%)，结果表明全部诊断符合率明显低于主要诊断符合率P<0.001)，这说明心电图在MI诊断中有局限性。在本文115例中仅有17例心电图诊断与病理诊断完全相同(14.8%)，其中单纯前壁9例(42.9%)，单纯下壁3例(27.3%)，前壁+下壁3例(18.8%)，侧壁+后壁与前壁+下壁+后壁各1例(6.7%及2.9%)，在9例病理诊断为前壁+后壁MI及9例下壁+后壁MI中，心电图均未能做出相应全面的诊断。(2)侧支循环因素：许多研究表明丰富的侧支循环可使心电图MI图形变化不典型而造成漏诊[10～12]，结合冠状动脉造影常可对心电与病理断不符这种现象做出较好的解释。(3)心电图常规诊断标准不足。诊断急性前壁MI的常规标准包括V1导联的ST段抬高，但Ben-Gal等[13]认为V1导联ST段在急性前壁MI可有两种变化，V1及V3R导联ST段抬高多与右冠状动脉圆锥支较小有关，V1导联ST段不抬高与LAD的间隔支和右冠状动脉较大的圆锥支双重血供室间隔有关。常规心电图诊断标准不足，也是造成与病理诊断不符的一个原因。建议国人在心电图数据库中筛选重要的诊断指标，并在PTCA等介入性治疗时观察造影结果与心电诊断之间的关系，使心电图在MI的诊断中发挥更好的作用。
, http://www.100md.com
参考文献
[1]Clark MA,Pless JE,Hawley DA,et al.Cardiac pathology in 470 consecutive forensic autopsies[J].Catellier MJ,Waller BF.J Foresic Sci,1990,35:1042-1054.
[2]Lie JT,Titus JL.Pathology of the myocardium and the conduction system in sudden coronary death[J].Circulation,1975,52:Ⅲ42-52.
[3]Veress B,AlafuzoffⅠ.Clinical diagnostic accuracy audited by autopsy in a university hospital in two eras[J].Qual Assur Health Care,1993,5:281-286.
, 百拇医药
[4]Takazawa K,Shiina A,Noda T,et al.Prediction of coronary lesions by two-dimensional echocardiography in patients with healed myocardial infarction[J].J Cardiogr,1985,15:943-956.
[5]Bertrand ME,Lefebvre JM,Laisne CL,et al.Coronary arteriography in acute transmural myocardial infarction[J].Am Heart J,1979,97:61-69.
[6]Blanke H,Cohen M,Schlueter GU,et al.Electrocardiographic and coronary arteriographic correlations during acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol,1984,54:249-255.
, 百拇医药
[7]Haiat R,Cherrier F.Left coronary disease in posteroinferior myocardial infarction(author's transl)[J].Nouv Presse Med,1997,6:2837-2839.
[8]Papa LA,Scariato A,Gottlied R,et al.Coronary angiographic assessment of left posterior hemiblock[J].J Electrocardiol,1983,16:297-301.
[9]Halkett J A,Commerford P J,Millar RS.Right ventricular infarction mimicking extensive anterior infarction[J].Chest,1986,90:617-619.
, 百拇医药
[10]Dwyer EM,Coquia S,Greenberg H,et al.Inferior myocardial infarction and right coronary artery occlusive disease.A correlative study[J].Br Heart J,1975,37:464-470.
[11]Selzer A,Rokeach S.Clinical,electrocardiographic and ventriculographic consequences of isolated occlusion of the right coronary artery[J].Am J Med.1985,78:749-753.
[12]Berndt T,Shettigar UR,Lipton MJ,et al.Left anterior descending coronary artery obstruction.Clinical,electrocardiographic,and angiographic correlates[J].Br Heart J,1976,38:633-640.
[13]Ben-Gal T,Sclarovsky S,Herz I,et al.Importance of the conal branch of the right coronary artery in patients with acrte anterior wall myocardial infarction:electrocardiographic and and angiographic correlation[J].J Am Coll Cardiol,1997,29:506-511.
收稿：1999-06-18, 百拇医药
单位：邵贵骞 李继学 哈尔滨医科大学第一临床医学院麻醉教研室，150001
关键词：
中国急救医学991004 摘要 目的 以病理诊断为金标准，分析常规心电图对心肌梗塞诊断的可靠性与准确性。方法 115例心肌梗塞病人按心电图常规标准做出诊断，死后尸检做病理学检查，比较心电图与病理检查的诊断符合率。结果 前壁(80例，34.4%)和下壁(70例，30.1%)梗塞占多数，后壁也较易受累(67例，28.8%)，侧壁少见(15例，6.4%)。前壁心肌梗塞中，多处梗塞病变(73.7%)比单处梗塞病变(26.3%)常见，其中前壁+下壁+后壁34例(42.4%)，前壁+下壁16例(20.0%)，前壁+后壁9例(11.3%)，单纯前壁21例(26.3%)，心电图诊断前壁和下壁梗塞的总体符合率分别为7.5%和2.9%，侧壁及后壁分别为20.0%及10.5%。心肌梗塞的心电图与病理检查的主要诊断符合率为43.9%，全部诊断符合率为14.8%。结论 全部诊断符合率明显低于主要诊断符合率，说明心电图在心肌梗塞诊断中有局限性。心电图诊断与病理诊断不符的原因可能与多血管病变，侧支循环不同及心电图常规诊断标准不足等多种因素有关。
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中图分类号 R 542.22 文献标识码 A 文章编号 1002-1949(1999)10-587-03
Analysis on ECG and autopsy findings in 115 cases with myocardial infarction
LI Wei-min, DING Gang, LI Yue,et al.Department of Cardiology,First Clinical College of Harbin Medical University,Harbin 150001，China
Abstract Objective To analysis the reliability and accuracy of the standard 12-lead ECG with the criterion of autopsy.Methods The study group consisted of 115 patients with acute of old myocardial infarction,whose diagnoses were confirmed by autopsy and compared with that of the relevant standard 12-lead ECG.Results The findings indicated that there was a very clear dominance of the anterior(80,34.4%) and inferior infarction(79,30.1%) among the patients,followed by the bosterior(67,28.8%),with the lateral(15,6.4%) being the less common one.The multi-infarction(73.7%) was more frequent in anterior infarction than the single one(26.3%),in which anterior+inferior+posterior takes up 34(42.4%),anterior+inferior 16(20.0%),anterior+posterior 9(11.3%),and simple anterior 21(26.3%).Conclusions ECG is more reliable in localizing the anterior and inferior infarction than the lateral and posterior ones,and ECG is not very accurate in determining multi-or complex infarction lesions,which may be due to multi-vessel coronary artery disease,different development of coronary collateral circulation and insufficient ECG routines.
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Key words Myocardial infarction； Autopsy； Electrocardiogram
心肌梗塞(MI)是心源性死亡或猝死的最主要原因，准确而全面的诊断对其治疗和预后的判定均有重要意义。随着冠状动脉造影及介入心脏病学的广泛开展，人们对于MI的心电图诊断与影像学定位之间的关系已有了较深刻的认识，但由于尸检率低，对于MI心电图诊断与病理学定位诊断之间关系的报道不多。现对115例因MI致死患者的心电图及病理诊断结果进行了分析。
1 资料与方法
本文115例均来自1985至1992年美国Duke大学医学中心的死亡病例。其中男77例，平均年龄51.2±3.1岁(30～70岁)；女38例，平均年龄68.5±6.6岁(61～83岁)。所有病例生前均按心电图心肌梗塞的常规标准做出诊断，并做冠状动脉造影，死亡后尸检做病理学检查。
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2 结果
在115例冠状动脉造影资料中，右冠状动脉优势型93例，左冠状动脉优势型17例，平衡型5例。
病理学证实MI的发生频数由高至低分别为：前壁80例(34.4%)，下壁70例(30.1%)，后壁67例(28.8%)，侧壁15例(6.4%)(见表1)。
表1 心肌梗塞总体受累部位病理与心电比较 病 理
定 位
例 数
病理诊断 心电诊断
心电诊断
符合率(%)
前 壁
, 百拇医药
80
62
77.5
下 壁
70
30
42.9
后 壁
67
7
10.5
侧 壁
15
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20.0
合 计
232
102
43.9
心电诊断与病理诊断的完全符合率由高至低分别为：单纯前壁(42.9%)，单纯下壁(27.3%)，前壁+下壁(18.8%)，侧壁+后壁(6.7%)，前壁+下壁+后壁(2.9%)，前壁+后壁(0)，下壁+后壁(0)(见表2)。
心电图对MI定位诊断的准确性由高至低分别为：前壁(77.5%)，下壁(42.9%)，侧壁(20.0%)，后壁(10.5%)。表2 心肌梗塞心电诊断与病理定位 病 理
定 位
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例 数
病理诊断 心电诊断
心电诊断
符合率(%)
单纯前壁
21
9
42.9
单纯下壁
11
3
27.3
前壁+下壁
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16
3
18.8
前壁+后壁
9
0
0
下壁+后壁
9
0
0
侧壁+后壁
15
1
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6.7
前壁+下壁+后壁
34
1
2.9
合 计
115
17
14.8
3 讨论
心源性猝死的最主要原因之一是MI，常规心电图检查对MI的正确诊断有着重要的临床价值[1]。Lie等[2]对868名住院前发生心脏猝死的病人进行尸检，发现病理诊断为急性和慢性MI的占62%到74%，与过去相比，急性心肌梗塞(AMI)的确诊率从12%升至47%，陈旧性心肌梗塞(OMI)的确诊率从22%升至53%。但是因近年来有些地区尸检率逐年下降，影响了临床上MI的准确诊断[3]。本文以病理诊断为金标准，分析常规心电图对MI诊断的可靠性与准确性。
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心肌梗塞以前壁和下壁最常见。本文经病理学证实MI以前壁最为常见(80例，34.4%)，其次为下壁(70例，30.1%)。后壁也较易受累(67例，28.8%)，而侧壁少见(15例，6.4%)。前壁主要由左冠状动脉前降支(LAH)供血，下壁可由左回旋支(LCX)及右冠状动脉(RCA)供血，LAD为最易受累血管[4]。单纯性前壁MI多由单支LAD病变引起，前壁MI常伴有冠状动脉双支及多支病变。Bertran等[5]在45例前壁心梗冠状动脉造影影像中发现27%为单一LAD病变，49%为双支血管病变，22%为三支病变，1例LAD正常。61例后壁梗塞中，发现21%为单支血管病变，双支及三支血管病变各占39%。80例经病理学证实包括前壁的MI中，发现多处MI共59例(73.9%)，其中前壁+下壁+后壁34例(42.4%)，前壁+下壁16例(20.0%)，前壁+后壁9例(11.3%)，单纯前壁21例(26.3%)。此结果表明前壁心梗常同时伴有下壁和后壁受累，支持多血管病变在前壁心梗的发病中占重要地位。
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心电图对前壁和下壁梗塞诊断准确率高。本研究表明前壁和下壁MI的心电图诊断与病理诊断有较高的符合率。心电图诊断前壁和下壁MI的总体符合率分别为77.5%和42.9%，侧壁及后壁则分别为20.0%及10.5%，侧壁及后壁的诊断符合率明显低于前壁和下壁(P<0.001)。Blanke等[6]认为在AMI初始几个小时，用心电图定位AMI病变是可靠的。当LAD发生阻塞性病变时，有93%的病例出现典型的前间壁AMI图形。本结果与Blanke的结论类似。
关于心电诊断与病理诊断的不符合，可能与以下几种情况有关：(1)多支血管病变导致的MI使心电图诊断困难。心电图虽然在MI的诊断中有重要意义，但由于心电图本质上只反映了综合心电向量在几个平面上的投影，当MI呈多发或复合状态时[7，8]，常只能对主要MI区做出诊断，而全面准确的定位诊断变得很困难，仅靠心电图不可避免地会出现遗漏其他梗塞区或漏诊现象[9]。本文比较了115例共232处MI的心电图与病理检查的主要诊断符合率(43.9%)与全部诊断符合率(14.8%)，结果表明全部诊断符合率明显低于主要诊断符合率P<0.001)，这说明心电图在MI诊断中有局限性。在本文115例中仅有17例心电图诊断与病理诊断完全相同(14.8%)，其中单纯前壁9例(42.9%)，单纯下壁3例(27.3%)，前壁+下壁3例(18.8%)，侧壁+后壁与前壁+下壁+后壁各1例(6.7%及2.9%)，在9例病理诊断为前壁+后壁MI及9例下壁+后壁MI中，心电图均未能做出相应全面的诊断。(2)侧支循环因素：许多研究表明丰富的侧支循环可使心电图MI图形变化不典型而造成漏诊[10～12]，结合冠状动脉造影常可对心电与病理断不符这种现象做出较好的解释。(3)心电图常规诊断标准不足。诊断急性前壁MI的常规标准包括V1导联的ST段抬高，但Ben-Gal等[13]认为V1导联ST段在急性前壁MI可有两种变化，V1及V3R导联ST段抬高多与右冠状动脉圆锥支较小有关，V1导联ST段不抬高与LAD的间隔支和右冠状动脉较大的圆锥支双重血供室间隔有关。常规心电图诊断标准不足，也是造成与病理诊断不符的一个原因。建议国人在心电图数据库中筛选重要的诊断指标，并在PTCA等介入性治疗时观察造影结果与心电诊断之间的关系，使心电图在MI的诊断中发挥更好的作用。
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参考文献
[1]Clark MA,Pless JE,Hawley DA,et al.Cardiac pathology in 470 consecutive forensic autopsies[J].Catellier MJ,Waller BF.J Foresic Sci,1990,35:1042-1054.
[2]Lie JT,Titus JL.Pathology of the myocardium and the conduction system in sudden coronary death[J].Circulation,1975,52:Ⅲ42-52.
[3]Veress B,AlafuzoffⅠ.Clinical diagnostic accuracy audited by autopsy in a university hospital in two eras[J].Qual Assur Health Care,1993,5:281-286.
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[4]Takazawa K,Shiina A,Noda T,et al.Prediction of coronary lesions by two-dimensional echocardiography in patients with healed myocardial infarction[J].J Cardiogr,1985,15:943-956.
[5]Bertrand ME,Lefebvre JM,Laisne CL,et al.Coronary arteriography in acute transmural myocardial infarction[J].Am Heart J,1979,97:61-69.
[6]Blanke H,Cohen M,Schlueter GU,et al.Electrocardiographic and coronary arteriographic correlations during acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol,1984,54:249-255.
, 百拇医药
[7]Haiat R,Cherrier F.Left coronary disease in posteroinferior myocardial infarction(author's transl)[J].Nouv Presse Med,1997,6:2837-2839.
[8]Papa LA,Scariato A,Gottlied R,et al.Coronary angiographic assessment of left posterior hemiblock[J].J Electrocardiol,1983,16:297-301.
[9]Halkett J A,Commerford P J,Millar RS.Right ventricular infarction mimicking extensive anterior infarction[J].Chest,1986,90:617-619.
, 百拇医药
[10]Dwyer EM,Coquia S,Greenberg H,et al.Inferior myocardial infarction and right coronary artery occlusive disease.A correlative study[J].Br Heart J,1975,37:464-470.
[11]Selzer A,Rokeach S.Clinical,electrocardiographic and ventriculographic consequences of isolated occlusion of the right coronary artery[J].Am J Med.1985,78:749-753.
[12]Berndt T,Shettigar UR,Lipton MJ,et al.Left anterior descending coronary artery obstruction.Clinical,electrocardiographic,and angiographic correlates[J].Br Heart J,1976,38:633-640.
[13]Ben-Gal T,Sclarovsky S,Herz I,et al.Importance of the conal branch of the right coronary artery in patients with acrte anterior wall myocardial infarction:electrocardiographic and and angiographic correlation[J].J Am Coll Cardiol,1997,29:506-511.
收稿：1999-06-18, 百拇医药