肝癌的双介入治疗评价
作者：赵增毅 张秉山
单位：河北省石家庄市第二医院，050051
关键词：
中国急救医学991015 原发性肝癌(HCC)在我国发病率较高，一旦发现多属中晚期。其治疗长期以来依靠外科手术，而符合手术切除适应证的病人较少，手术切除率仅为11.9%[1]。随着介入放射学在临床应用的日益普及，经导管肝动脉化疗栓塞(TAE)已广泛地应用于肝癌的治疗，并取得了良好的近期疗效，但长期生存率仍然不高，单纯TAE治疗后3年、5年的生存率分别为15%和6%[2，3]。因此提高肝癌治疗后长期生存率是临床上需探讨的课题，我们采用TAE联合CT导引下经皮肝穿刺注入无水乙醇(PEI)的双介入疗法对肝癌患者进行治疗，并对其疗效进行评价。
1 资料与方法
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1.1 资料 本组62例，男48例，女14例。年龄43～68岁，平均年龄54.6岁。全部病例均经甲胎蛋白(AFP)、B超、CT及血管造影检查，部分病例在CT导引下经皮穿刺活检病理证实为原发性肝细胞癌(HCC)，所选病例均为巨块型，肿瘤直径4～15 cm，其中12例为两个病灶，治疗前行肝、肾功能、心电图、出凝血时间及血常规检查，无明显禁忌证。
1.2 方法 采用Seldinger′s法经皮股动脉插管，将导管选至肝固有动脉的分支(肝左、肝右动脉)，经导管进行肝动脉化疗及栓塞，首先注入抗癌药：5—氟尿嘧啶1000～1500 mg，阿霉素20～30 mg，顺铂80～100 mg，上述3种药物联合应用加150～200 ml盐水混合注入，再将40%磺油10～1 5 ml制成抗癌药乳剂经导管注入肿瘤区，最后注入明胶海绵颗粒(1 mm×1 mm)100～250粒，栓塞肝动脉3级以下血管；7～10天后CT导引下经皮穿刺肿瘤区域多点注入无水乙醇，无水乙醇注入量视病灶大小而定，本组为10～40 ml。TAE每1～2个月进行1次，全部病例实施155次，其中2次者38例，3次者17例，4次者7例；PEI一般7～10天1次，每例病人可重复多次进行，其中4次者11例，5次者22例，6次者14例，7次者12例，8次者3例，共进行346次。治疗后随访，每3个月复查AFP及CT。
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2 结果
2.1 碘油沉积率 全部病例在TAE后7～10天第一次PEI时CT复查，碘油在肿瘤区域的沉积率不同，碘油充盈部位为高密度区，以瘤边区域明显，其余无碘油充盈区为低密度影，且多位于瘤体中央或偏中央部，形态不整。碘油在肿瘤区的沉积率与肿瘤大小有关，其沉积率与肿瘤大小成反比。非碘油沉积区为PEI的靶区，在CT导引下将无水乙醇多点注入靶区中。
2.2 肝动脉造影 所有病例重复TAE(PEI 3～5次后)治疗时，行肝动脉造影，肿瘤血管消失者25例占40.32%，明显减少者34例占54.83%，稍减少者2例占3.22%，1例发现肿瘤内有新生血管形成，占1.61%。
2.3 随访 治疗3个月后复查全部62例病人症状明显好转，AFP恢复到正常水平，CT扫描肿瘤明显缩小者60例占96.77%(60/62)，1年生存率91.93%(57/62)，2年生存率53.22%(33/62)，3年生存率24.19%(15/62)。治疗后主要副作用是发热、肝区疼痛和胃肠道症状，对症处理后一般3～10天消失。
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3 讨论
单纯用TAE对原发性肝癌的治疗已被广泛采用，效果良好，但是对大于5 cm的原发性肝癌常不能使肿瘤完全坏死[4]，主要是由于肝肿瘤的双重供血，即除肝动脉外尚有门脉参与供血以及肝内外广泛侧支循环的存在，因此要想完全阻断肝肿瘤供血几乎是不可能的，所以TAE后仍会近期复发[2，3]，长期生存率仍然不高，1年生存率仅达28.5%～78.0%[5，6]。CT导引下经皮肝穿肿瘤内注入无水乙醇对治疗3 cm以内的小肝癌，疗效肯定，1年生存率可达86.7%[7]，但对于大于3 cm的原发性肝癌有学者[8]发现肝癌内常有纤维组织分隔，阻碍了乙醇在肿瘤内弥散，在PEI后可见残存的癌细胞，因此大肝癌单纯应用PEI效果较差。TAE后由于肿瘤周围动脉被大部分栓塞及碘油中抗癌药的缓释作用和大剂量高浓度抗癌药的冲击，使癌灶实质性组织大量破坏，纤维分隔亦被破坏，这种变化有利于PEI时注入较大量的乙醇及其在肿癌内弥散，致肿瘤容易为大剂量乙醇所浸润，同时TAE后在瘤体内乙醇的正常清除途径被不同程度的阻断，从成导致乙醇在瘤体内较长时间滞留，致使乙醇可充分破坏肿瘤细胞，并产生大分子活性物质，同时破坏肿瘤血管并使其闭塞，进一步阻断TAE后残存的细小血管分支和侧支循环对肿瘤的供血，促使残留癌细胞的坏死，导致癌灶全部或大部坏死，减少复发。
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通过本组统计，TAE与PEI联合应用，可明显提高肝癌患者的生存率及生活质量，因此我们认为双介入疗法较单介入疗法治疗中晚期肝癌更为有效。
参考文献
[1]Okuda K,Ohtsuki T,Obata H,et al.Natural history hepatocellular,carcinoma and prognosis in relation to treament.Cancer,1995，56：918.
[2]Charnsangavej C,Chuang VP,Wallace S,et al.Transcatheter management of primary carcinoma of the liver.Radiology,1983，147：51.
[3]Yamada R,Sato M,Kawabata M,et al.Hepatic artery embolization in 120 patients with unresctable hepatoma.Radiology,1983，148：397.
, 百拇医药
[4]Hsu HC,Wei TC,Tsang YW,et al.Histologic assessment of resected hepatocellular carcinoma after transcatheter hepatic arterial embolization.Cancer,1986，57：1184.
[5]杨攻宇，李选，刘赓年，等.丝裂霉素白蛋白微球动脉栓塞实验研究.中华放射学杂志，1991，25：283.
[6]韩铭钧，张景荣，徐克，等.油水型碘油丝裂霉素乳剂肝动脉化疗栓塞术治疗中晚期肝癌(附40例报告).中华放射学杂志，1992，26：298.
[7]Lirraghi T,Festi D,Monti F,et al.Vet-toric,VS-quided percutaneous alcohol injection of small hepatic and abdominal tumors.Radiology,1986，161：309.
[8]Tanake K,Okazaki H,Nakamur S,et al.Hepatocellular carcinoma:tretment with a combination therapy of transcathetr arterial embolization and percutaneous ethanol injection.Radiology,1991,179:713.
收稿：1998-09-13
修回：1999-02-20, http://www.100md.com
单位：河北省石家庄市第二医院，050051
关键词：
中国急救医学991015 原发性肝癌(HCC)在我国发病率较高，一旦发现多属中晚期。其治疗长期以来依靠外科手术，而符合手术切除适应证的病人较少，手术切除率仅为11.9%[1]。随着介入放射学在临床应用的日益普及，经导管肝动脉化疗栓塞(TAE)已广泛地应用于肝癌的治疗，并取得了良好的近期疗效，但长期生存率仍然不高，单纯TAE治疗后3年、5年的生存率分别为15%和6%[2，3]。因此提高肝癌治疗后长期生存率是临床上需探讨的课题，我们采用TAE联合CT导引下经皮肝穿刺注入无水乙醇(PEI)的双介入疗法对肝癌患者进行治疗，并对其疗效进行评价。
1 资料与方法
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1.1 资料 本组62例，男48例，女14例。年龄43～68岁，平均年龄54.6岁。全部病例均经甲胎蛋白(AFP)、B超、CT及血管造影检查，部分病例在CT导引下经皮穿刺活检病理证实为原发性肝细胞癌(HCC)，所选病例均为巨块型，肿瘤直径4～15 cm，其中12例为两个病灶，治疗前行肝、肾功能、心电图、出凝血时间及血常规检查，无明显禁忌证。
1.2 方法 采用Seldinger′s法经皮股动脉插管，将导管选至肝固有动脉的分支(肝左、肝右动脉)，经导管进行肝动脉化疗及栓塞，首先注入抗癌药：5—氟尿嘧啶1000～1500 mg，阿霉素20～30 mg，顺铂80～100 mg，上述3种药物联合应用加150～200 ml盐水混合注入，再将40%磺油10～1 5 ml制成抗癌药乳剂经导管注入肿瘤区，最后注入明胶海绵颗粒(1 mm×1 mm)100～250粒，栓塞肝动脉3级以下血管；7～10天后CT导引下经皮穿刺肿瘤区域多点注入无水乙醇，无水乙醇注入量视病灶大小而定，本组为10～40 ml。TAE每1～2个月进行1次，全部病例实施155次，其中2次者38例，3次者17例，4次者7例；PEI一般7～10天1次，每例病人可重复多次进行，其中4次者11例，5次者22例，6次者14例，7次者12例，8次者3例，共进行346次。治疗后随访，每3个月复查AFP及CT。
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2 结果
2.1 碘油沉积率 全部病例在TAE后7～10天第一次PEI时CT复查，碘油在肿瘤区域的沉积率不同，碘油充盈部位为高密度区，以瘤边区域明显，其余无碘油充盈区为低密度影，且多位于瘤体中央或偏中央部，形态不整。碘油在肿瘤区的沉积率与肿瘤大小有关，其沉积率与肿瘤大小成反比。非碘油沉积区为PEI的靶区，在CT导引下将无水乙醇多点注入靶区中。
2.2 肝动脉造影 所有病例重复TAE(PEI 3～5次后)治疗时，行肝动脉造影，肿瘤血管消失者25例占40.32%，明显减少者34例占54.83%，稍减少者2例占3.22%，1例发现肿瘤内有新生血管形成，占1.61%。
2.3 随访 治疗3个月后复查全部62例病人症状明显好转，AFP恢复到正常水平，CT扫描肿瘤明显缩小者60例占96.77%(60/62)，1年生存率91.93%(57/62)，2年生存率53.22%(33/62)，3年生存率24.19%(15/62)。治疗后主要副作用是发热、肝区疼痛和胃肠道症状，对症处理后一般3～10天消失。
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3 讨论
单纯用TAE对原发性肝癌的治疗已被广泛采用，效果良好，但是对大于5 cm的原发性肝癌常不能使肿瘤完全坏死[4]，主要是由于肝肿瘤的双重供血，即除肝动脉外尚有门脉参与供血以及肝内外广泛侧支循环的存在，因此要想完全阻断肝肿瘤供血几乎是不可能的，所以TAE后仍会近期复发[2，3]，长期生存率仍然不高，1年生存率仅达28.5%～78.0%[5，6]。CT导引下经皮肝穿肿瘤内注入无水乙醇对治疗3 cm以内的小肝癌，疗效肯定，1年生存率可达86.7%[7]，但对于大于3 cm的原发性肝癌有学者[8]发现肝癌内常有纤维组织分隔，阻碍了乙醇在肿瘤内弥散，在PEI后可见残存的癌细胞，因此大肝癌单纯应用PEI效果较差。TAE后由于肿瘤周围动脉被大部分栓塞及碘油中抗癌药的缓释作用和大剂量高浓度抗癌药的冲击，使癌灶实质性组织大量破坏，纤维分隔亦被破坏，这种变化有利于PEI时注入较大量的乙醇及其在肿癌内弥散，致肿瘤容易为大剂量乙醇所浸润，同时TAE后在瘤体内乙醇的正常清除途径被不同程度的阻断，从成导致乙醇在瘤体内较长时间滞留，致使乙醇可充分破坏肿瘤细胞，并产生大分子活性物质，同时破坏肿瘤血管并使其闭塞，进一步阻断TAE后残存的细小血管分支和侧支循环对肿瘤的供血，促使残留癌细胞的坏死，导致癌灶全部或大部坏死，减少复发。
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通过本组统计，TAE与PEI联合应用，可明显提高肝癌患者的生存率及生活质量，因此我们认为双介入疗法较单介入疗法治疗中晚期肝癌更为有效。
参考文献
[1]Okuda K,Ohtsuki T,Obata H,et al.Natural history hepatocellular,carcinoma and prognosis in relation to treament.Cancer,1995，56：918.
[2]Charnsangavej C,Chuang VP,Wallace S,et al.Transcatheter management of primary carcinoma of the liver.Radiology,1983，147：51.
[3]Yamada R,Sato M,Kawabata M,et al.Hepatic artery embolization in 120 patients with unresctable hepatoma.Radiology,1983，148：397.
, 百拇医药
[4]Hsu HC,Wei TC,Tsang YW,et al.Histologic assessment of resected hepatocellular carcinoma after transcatheter hepatic arterial embolization.Cancer,1986，57：1184.
[5]杨攻宇，李选，刘赓年，等.丝裂霉素白蛋白微球动脉栓塞实验研究.中华放射学杂志，1991，25：283.
[6]韩铭钧，张景荣，徐克，等.油水型碘油丝裂霉素乳剂肝动脉化疗栓塞术治疗中晚期肝癌(附40例报告).中华放射学杂志，1992，26：298.
[7]Lirraghi T,Festi D,Monti F,et al.Vet-toric,VS-quided percutaneous alcohol injection of small hepatic and abdominal tumors.Radiology,1986，161：309.
[8]Tanake K,Okazaki H,Nakamur S,et al.Hepatocellular carcinoma:tretment with a combination therapy of transcathetr arterial embolization and percutaneous ethanol injection.Radiology,1991,179:713.
收稿：1998-09-13
修回：1999-02-20, http://www.100md.com