高危急性心肌梗塞的预测因素及早期识别
作者：朱立昌 魏长良 韩卫 张树芬 吴梅
单位：朱立昌 魏长良 韩卫 张树芬 吴梅 山东省立医院急诊科，山东 济南 250021
关键词：
中国急救医学991011 急性心肌梗塞(acute myocardial infarction,AMI)的近期预后(住院期间)及其影响因素，国内外研究较多，认为心力衰竭、猝死和心源性休克为近期死亡的主要原因(占构成比的90%)；患者住院期间心功能状态又是影响其远期预后的决定因素之一[1～3]。本文首次将AMI患者住院期间发生心力衰竭、猝死和心源性休克者做为高危人群，利用计算机进行入院指标多因素逐步判别分析和逐步回归分析，以期发现高危AMI患者预测因素，且能定量的表达预后状态，便于临床早期识别高危患者，及时对其加强监护和治疗，进一步改善患者预后。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 对象 568例患者系1988年1月～1993年11月住院确诊AMI，诊断按WHO标准。并发心力衰竭(Killip分级Ⅱ级以上)、猝死、心源性休克者255例，从中选取临床资料完善者216例为高危组(1组)，随机选取80例同期住院无上述并发症AMI患者为对照组(0组)。
1.2 研究项目 选取39项入院指标：(1)年龄(2)性别(3)职业(4)入院月份(5)冠心病病程(隐性冠心病和心绞痛)(6)发作至就诊间期(7)症状：0=无痛 1=胸痛 2=腹痛(8)消化道症状：1=恶心 2=呕吐 3=均有(9)高血压病病程(10)糖尿病病程(11)饮酒时间(12)吸烟时间(13)家族史：1=高血压病 2=脑血管病 3=均有(14)脉搏(15)收缩压(16)舒张压(17)奔马律(18)ptf V1、(19)室上性快速心律失常(20)室性快速心律失常(21)束支传导阻滞：1=右束支阻滞 2=左束支阻滞(22)肺部体征：1=哮鸣音 2=肺部湿性罗音 3=均有(23)心梗部位：1=下壁+前壁 2=下壁+后壁 3=下壁+后壁+右室 4=前壁(或+侧壁) 5=下壁 6=前间壁 7=无Q波(24)磷酸肌酸激酶(ck)(25)ck同功酶(26)谷草转氨酶(27)乳酸脱氢酶(28)血浆甘油三酯(29)血浆胆固醇(30)血浆钾离子含量(31)血浆钠浓度(32)血浆氯离子浓度(33)血白细胞计数(34)血红蛋白含量(35)血糖(36)二氧化碳结合力(37)梗塞后心绞痛：0=无 1=有(38)血尿素氮含量(39)血肌酐含量。以上项目均为入院后首次检查获取的临床资料。
, 百拇医药
1.3 统计方法 上述所有资料均输入计算机，使用美国Epi Info软件对上述参数进行单因素分析(方差分析或χ2检验)，筛选出有意义参数，使用美国SAS软件进行多因素逐步判别分析和逐步回归分析。
2 结果
2.1 568例AMI患者中平均年龄64.2±10.5岁，男380例，女188例，死亡72例(12.5%)。生存至出院者中，Killip分级心功能Ⅱ-Ⅲ级者153例，心源性休克30例(分别占总住院病人26.9%，5.3%)。
2.2 单因素分析：39个入院时参数经单因素分析16项参数在两组间存在显著性差异(P<0.05)。与对照组比较高危组具有以下特点：(1)年龄大(2)冠心病病程长(3)入院时心率较快，舒张压偏低(4)心电图V1导联多有较明显负向P波，心律失常多见，尤其束支和房室阻滞、室上性快速心律失常(5)多在入院时肺部既出现罗音，尤以湿性罗音为多(6)颈静脉充盈多见(7)前壁合并下壁心梗较多，而单纯下壁梗塞明显少于对照组。发病至就诊时间、入院月份、高血压病及脑卒中病史、吸烟及饮酒总量两组间未见显著差异(P>0.05)。
, 百拇医药
2.3 多因素逐步判别分析：上述16项存在组间差异的变量，只被选取7个参数(选入和剔除的显著水平均为0.05)，选入顺序及判别系数详见表2。
表1 急性心肌梗塞入院指标单因素分析 编号
项 目
0组
1组
P值
例数
参数值
例数
参数值
X1
, 百拇医药
年龄(岁)
80
61.08±8.7
216
65.35±10.85
0.001
X2
冠心病病程(月)
80
22.87±40.8
216
50.63±77.70
, 百拇医药 0.037
X3
胸痛
80
55例
216
161例
0.056
X4
脉搏
80
76.50±15.10
216
, 百拇医药
84.30±20.10
0.004
X5
舒张压(kPa)
80
12.80±11.20
216
10.70±2.40
0.050
X6
ptfv1(mm.s)
80
, 百拇医药
0.036±0.015
216
0.045±0.020
0.01
X7
室上性快速心律失常
80
14例
216
63例
0.04
X8
室性快速心律失常
, 百拇医药
80
23例
216
85例
0.070
X9
房室阻滞
80
4例
216
30例
0.03
X10
, 百拇医药
右束支阻滞
80
1例
216
17例
0.03
X11
肺部湿罗音
80
23例
216
150例
0.0001
, http://www.100md.com
X12
肺部哮鸣音
80
4例
216
40例
0.004
X13
颈静脉充盈
80
0
216
49例
, 百拇医药
0.0001
X14
下壁+前壁心梗
80
4例
216
35例
0.01
X15
下壁心梗
80
50例
216
, http://www.100md.com
96例
0.006
X16
血钠浓度(mmol/L)
80
137.70±4.51
216
135.97±6.32
0.04
表2 急性心肌梗塞逐步判别分析和逐步回归分析系数表 编号
临床指标
逐步判别函数
, 百拇医药
逐步回归分析
0组
1组
标化系数
P值
常数
-2.39007
-2.40349
0.39
X11
肺底湿罗音
1.1003
2.76596
, 百拇医药
0.39693
0.000
X13
颈静脉充盈
-0.45092
0.74190
0.30926
0.000
X2
冠心病病程
0.00234
0.00884
, http://www.100md.com 0.37867
0.000
X12
肺部哮鸣音
0.71204
1.45352
0.32475
0.000
X7
室上性快速心律失常
0.91904
1.48271
0.25089
, 百拇医药
0.002
X10
房室传导阻滞
1.14322
1.64468
-0.23611
0.006
X15
下壁心梗
0.63320
0.42641
-0.17886
, http://www.100md.com 0.015
两组判别函数式为：(1)对照组：Y0=-2.39007+1.10003X11-0.45092X12+0.00234X2+0.71204X12+0.91904X7+1.14322X10+0.63320X15(2)高危组：Y1=-2.40349+2.76596X11+0.74190X16+0.00884X2+1.45352X12+1.48271X7+1.64468X10+0.42641X15。
2.4 效用分析法 将原临床资料回代入上述函数式，结果见表3。表3 急性心肌梗塞实际分析与回代判别分类 实际分类
, 百拇医药
判别分类
合 计
0组
1组
对 照 组
44
36
80
高 危 组
32
184
216
合 计
, 百拇医药
76
220
296
本判别函数式效用指标如下：敏感度85.2%；阳性预测值83.6%；阴性预测值57.9%；判别符合率77.0%。
2.5 多因素逐步回归分析：选取和剔除变量的标准F值为4.0，选入的变量与逐步判别分析相同(见表2)从各种变量标准化偏回归系数的大小可见，肺部湿性罗音对高危判别贡献最大，其后以次为冠心病病程、肺部哮鸣音、颈静脉充盈和室上性快速心律失常，而合并右束支阻滞和下壁心肌梗塞者少见出现严重并发症，尤以前者明显。
3 讨论
人体的生理病理变化是诸多因素综合作用的结果，多因素分析法不仅考虑多个单一因素在其中的作用，还同时分析各个因素之间的交互作用，从而克服了以往单因素分析的局限性，客观而全面的进行临床病因分析、转归预测等，近年已应用于急性心肌梗塞预后研究[2，4]，但多局限于患者的死亡率或单一并发症的发生率的统计分析，把AMI急性期并发心力衰竭、心源性休克和猝死的患者做为高危整体予以预测性研究笔者尚未见报道。
, 百拇医药
研究多认为，急性期生存率主要决定于心功能[1，5]，本研究中肺部干湿性罗音和颈静脉充盈等，间接反映心功能的体征和与心功能衰竭密切相关的室上性快速心律失常被选入函数式，且判别贡献较大，再次证明心功能状态对预后具有直接决定作用。AMI患者出现房室阻滞，多见于下壁心梗，梗塞范围较小，由于房室结区缺血水肿所致，经综合治疗数天多消失，预后良好。本研究中，下壁梗塞和房室阻滞的负性标准化偏回归系数从量化角度支持这一观点。有报道较长的梗塞前心绞痛时限可对梗塞后左室功能有保护作用，本研究结论相反，不否认长期心肌缺血可能促进侧枝循环建立，缩小梗塞范围，而长期缺血促使心肌超微结构退行性变，减少心肌储备功能的作用[6]，可能具有更重要意义，不除外较长的病程或有规律的心绞痛发作，降低患者就医服药的依从性等因素参与。据报道高龄的AMI患者预后较差，研究单因素分析支持这一观点，但年龄因素未能被选入判别和回归分析，提示可能并非高龄本身，而是高龄因素通过对冠心病病程等因素的交互作用而间接影响预后。高危组快速的脉搏可能仅是室上性快速心律失常等参数的表现形式，而未能进入函数式。AMI急性期死亡70%发生于入院后3天内，为尽早识别高危患者，本临床资料均取于AMI第一天，这可能是CK值无显著意义的原因。发病后及时就诊和治疗，有助于限制梗塞范围，但本资料中发病至就诊时间长短对急性期预后未见影响，可能与本组患者多为市区居民，就诊均比较及时有关，有无其他因素参与还有待进一步研究证实。
, http://www.100md.com
回归和效用分析显示，本函数式判别敏感性较高，符合临床筛选的原则，以尽早对可疑高危患者加强监护，尽可能早期足量应用溶栓药物和以血管紧张素转换酶抑制剂为代表的扩血管药物，以至外科疗法，促进冠脉再灌注，缩小梗塞面积和减少心室重构现象，可望进一步改善预后。本研究中高危组患者血浆钠离子浓度及舒张压较低，笔者未见类似报道。上述因素在AMI发生发展中的意义及血浆钠离子水平与细胞内电解质和心钠素等水盐代谢激素之间的关系，有待进行更多的探讨。
本研究拟评为山东省科委科技进步二等奖
参考文献
[1]北京地区冠心病协作组.北京地区1977～1986年急性心肌梗塞住院病死率的变化.中华心血管病杂志，1990，18：215-216.
[2]吴宁，朱文玲，孙家瑶，等.急性心肌梗塞恢复期的预后及预测因素.中华内科杂志，1992，31：213-216.
, 百拇医药
[3]Maynard C，Weaver Wo，Litwin PE,et al.Hospital mortality in acute myocardial infarction in the era of reperfusion therary. Am J Cardiol,1993,72:877-882.
[4]Moss AJ,Gilpin EA，Covelt JW,et al.Prognosis after acute myocardial infarction:a multivariate analysis of mortality and survival. Circulation,1979,59:1124-1134.
[5]Moss AJ,Benhorin J.Prognosis and management after a first myocardial infarction. N Engl J Med,1990,322:743-753.
[6]Hirai T,Fujita M，Yamanishi K,et al.Significance of preinfarction angina for preservation of legt ventricular function in acute myocardial infartion.Am Heart J,1992,124:19-24.
收稿：1998-09-20
修回：1999-01-15, http://www.100md.com
单位：朱立昌 魏长良 韩卫 张树芬 吴梅 山东省立医院急诊科，山东 济南 250021
关键词：
中国急救医学991011 急性心肌梗塞(acute myocardial infarction,AMI)的近期预后(住院期间)及其影响因素，国内外研究较多，认为心力衰竭、猝死和心源性休克为近期死亡的主要原因(占构成比的90%)；患者住院期间心功能状态又是影响其远期预后的决定因素之一[1～3]。本文首次将AMI患者住院期间发生心力衰竭、猝死和心源性休克者做为高危人群，利用计算机进行入院指标多因素逐步判别分析和逐步回归分析，以期发现高危AMI患者预测因素，且能定量的表达预后状态，便于临床早期识别高危患者，及时对其加强监护和治疗，进一步改善患者预后。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 对象 568例患者系1988年1月～1993年11月住院确诊AMI，诊断按WHO标准。并发心力衰竭(Killip分级Ⅱ级以上)、猝死、心源性休克者255例，从中选取临床资料完善者216例为高危组(1组)，随机选取80例同期住院无上述并发症AMI患者为对照组(0组)。
1.2 研究项目 选取39项入院指标：(1)年龄(2)性别(3)职业(4)入院月份(5)冠心病病程(隐性冠心病和心绞痛)(6)发作至就诊间期(7)症状：0=无痛 1=胸痛 2=腹痛(8)消化道症状：1=恶心 2=呕吐 3=均有(9)高血压病病程(10)糖尿病病程(11)饮酒时间(12)吸烟时间(13)家族史：1=高血压病 2=脑血管病 3=均有(14)脉搏(15)收缩压(16)舒张压(17)奔马律(18)ptf V1、(19)室上性快速心律失常(20)室性快速心律失常(21)束支传导阻滞：1=右束支阻滞 2=左束支阻滞(22)肺部体征：1=哮鸣音 2=肺部湿性罗音 3=均有(23)心梗部位：1=下壁+前壁 2=下壁+后壁 3=下壁+后壁+右室 4=前壁(或+侧壁) 5=下壁 6=前间壁 7=无Q波(24)磷酸肌酸激酶(ck)(25)ck同功酶(26)谷草转氨酶(27)乳酸脱氢酶(28)血浆甘油三酯(29)血浆胆固醇(30)血浆钾离子含量(31)血浆钠浓度(32)血浆氯离子浓度(33)血白细胞计数(34)血红蛋白含量(35)血糖(36)二氧化碳结合力(37)梗塞后心绞痛：0=无 1=有(38)血尿素氮含量(39)血肌酐含量。以上项目均为入院后首次检查获取的临床资料。
, 百拇医药
1.3 统计方法 上述所有资料均输入计算机，使用美国Epi Info软件对上述参数进行单因素分析(方差分析或χ2检验)，筛选出有意义参数，使用美国SAS软件进行多因素逐步判别分析和逐步回归分析。
2 结果
2.1 568例AMI患者中平均年龄64.2±10.5岁，男380例，女188例，死亡72例(12.5%)。生存至出院者中，Killip分级心功能Ⅱ-Ⅲ级者153例，心源性休克30例(分别占总住院病人26.9%，5.3%)。
2.2 单因素分析：39个入院时参数经单因素分析16项参数在两组间存在显著性差异(P<0.05)。与对照组比较高危组具有以下特点：(1)年龄大(2)冠心病病程长(3)入院时心率较快，舒张压偏低(4)心电图V1导联多有较明显负向P波，心律失常多见，尤其束支和房室阻滞、室上性快速心律失常(5)多在入院时肺部既出现罗音，尤以湿性罗音为多(6)颈静脉充盈多见(7)前壁合并下壁心梗较多，而单纯下壁梗塞明显少于对照组。发病至就诊时间、入院月份、高血压病及脑卒中病史、吸烟及饮酒总量两组间未见显著差异(P>0.05)。
, 百拇医药
2.3 多因素逐步判别分析：上述16项存在组间差异的变量，只被选取7个参数(选入和剔除的显著水平均为0.05)，选入顺序及判别系数详见表2。
表1 急性心肌梗塞入院指标单因素分析 编号
项 目
0组
1组
P值
例数
参数值
例数
参数值
X1
, 百拇医药
年龄(岁)
80
61.08±8.7
216
65.35±10.85
0.001
X2
冠心病病程(月)
80
22.87±40.8
216
50.63±77.70
, 百拇医药 0.037
X3
胸痛
80
55例
216
161例
0.056
X4
脉搏
80
76.50±15.10
216
, 百拇医药
84.30±20.10
0.004
X5
舒张压(kPa)
80
12.80±11.20
216
10.70±2.40
0.050
X6
ptfv1(mm.s)
80
, 百拇医药
0.036±0.015
216
0.045±0.020
0.01
X7
室上性快速心律失常
80
14例
216
63例
0.04
X8
室性快速心律失常
, 百拇医药
80
23例
216
85例
0.070
X9
房室阻滞
80
4例
216
30例
0.03
X10
, 百拇医药
右束支阻滞
80
1例
216
17例
0.03
X11
肺部湿罗音
80
23例
216
150例
0.0001
, http://www.100md.com
X12
肺部哮鸣音
80
4例
216
40例
0.004
X13
颈静脉充盈
80
0
216
49例
, 百拇医药
0.0001
X14
下壁+前壁心梗
80
4例
216
35例
0.01
X15
下壁心梗
80
50例
216
, http://www.100md.com
96例
0.006
X16
血钠浓度(mmol/L)
80
137.70±4.51
216
135.97±6.32
0.04
表2 急性心肌梗塞逐步判别分析和逐步回归分析系数表 编号
临床指标
逐步判别函数
, 百拇医药
逐步回归分析
0组
1组
标化系数
P值
常数
-2.39007
-2.40349
0.39
X11
肺底湿罗音
1.1003
2.76596
, 百拇医药
0.39693
0.000
X13
颈静脉充盈
-0.45092
0.74190
0.30926
0.000
X2
冠心病病程
0.00234
0.00884
, http://www.100md.com 0.37867
0.000
X12
肺部哮鸣音
0.71204
1.45352
0.32475
0.000
X7
室上性快速心律失常
0.91904
1.48271
0.25089
, 百拇医药
0.002
X10
房室传导阻滞
1.14322
1.64468
-0.23611
0.006
X15
下壁心梗
0.63320
0.42641
-0.17886
, http://www.100md.com 0.015
两组判别函数式为：(1)对照组：Y0=-2.39007+1.10003X11-0.45092X12+0.00234X2+0.71204X12+0.91904X7+1.14322X10+0.63320X15(2)高危组：Y1=-2.40349+2.76596X11+0.74190X16+0.00884X2+1.45352X12+1.48271X7+1.64468X10+0.42641X15。
2.4 效用分析法 将原临床资料回代入上述函数式，结果见表3。表3 急性心肌梗塞实际分析与回代判别分类 实际分类
, 百拇医药
判别分类
合 计
0组
1组
对 照 组
44
36
80
高 危 组
32
184
216
合 计
, 百拇医药
76
220
296
本判别函数式效用指标如下：敏感度85.2%；阳性预测值83.6%；阴性预测值57.9%；判别符合率77.0%。
2.5 多因素逐步回归分析：选取和剔除变量的标准F值为4.0，选入的变量与逐步判别分析相同(见表2)从各种变量标准化偏回归系数的大小可见，肺部湿性罗音对高危判别贡献最大，其后以次为冠心病病程、肺部哮鸣音、颈静脉充盈和室上性快速心律失常，而合并右束支阻滞和下壁心肌梗塞者少见出现严重并发症，尤以前者明显。
3 讨论
人体的生理病理变化是诸多因素综合作用的结果，多因素分析法不仅考虑多个单一因素在其中的作用，还同时分析各个因素之间的交互作用，从而克服了以往单因素分析的局限性，客观而全面的进行临床病因分析、转归预测等，近年已应用于急性心肌梗塞预后研究[2，4]，但多局限于患者的死亡率或单一并发症的发生率的统计分析，把AMI急性期并发心力衰竭、心源性休克和猝死的患者做为高危整体予以预测性研究笔者尚未见报道。
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研究多认为，急性期生存率主要决定于心功能[1，5]，本研究中肺部干湿性罗音和颈静脉充盈等，间接反映心功能的体征和与心功能衰竭密切相关的室上性快速心律失常被选入函数式，且判别贡献较大，再次证明心功能状态对预后具有直接决定作用。AMI患者出现房室阻滞，多见于下壁心梗，梗塞范围较小，由于房室结区缺血水肿所致，经综合治疗数天多消失，预后良好。本研究中，下壁梗塞和房室阻滞的负性标准化偏回归系数从量化角度支持这一观点。有报道较长的梗塞前心绞痛时限可对梗塞后左室功能有保护作用，本研究结论相反，不否认长期心肌缺血可能促进侧枝循环建立，缩小梗塞范围，而长期缺血促使心肌超微结构退行性变，减少心肌储备功能的作用[6]，可能具有更重要意义，不除外较长的病程或有规律的心绞痛发作，降低患者就医服药的依从性等因素参与。据报道高龄的AMI患者预后较差，研究单因素分析支持这一观点，但年龄因素未能被选入判别和回归分析，提示可能并非高龄本身，而是高龄因素通过对冠心病病程等因素的交互作用而间接影响预后。高危组快速的脉搏可能仅是室上性快速心律失常等参数的表现形式，而未能进入函数式。AMI急性期死亡70%发生于入院后3天内，为尽早识别高危患者，本临床资料均取于AMI第一天，这可能是CK值无显著意义的原因。发病后及时就诊和治疗，有助于限制梗塞范围，但本资料中发病至就诊时间长短对急性期预后未见影响，可能与本组患者多为市区居民，就诊均比较及时有关，有无其他因素参与还有待进一步研究证实。
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回归和效用分析显示，本函数式判别敏感性较高，符合临床筛选的原则，以尽早对可疑高危患者加强监护，尽可能早期足量应用溶栓药物和以血管紧张素转换酶抑制剂为代表的扩血管药物，以至外科疗法，促进冠脉再灌注，缩小梗塞面积和减少心室重构现象，可望进一步改善预后。本研究中高危组患者血浆钠离子浓度及舒张压较低，笔者未见类似报道。上述因素在AMI发生发展中的意义及血浆钠离子水平与细胞内电解质和心钠素等水盐代谢激素之间的关系，有待进行更多的探讨。
本研究拟评为山东省科委科技进步二等奖
参考文献
[1]北京地区冠心病协作组.北京地区1977～1986年急性心肌梗塞住院病死率的变化.中华心血管病杂志，1990，18：215-216.
[2]吴宁，朱文玲，孙家瑶，等.急性心肌梗塞恢复期的预后及预测因素.中华内科杂志，1992，31：213-216.
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[3]Maynard C，Weaver Wo，Litwin PE,et al.Hospital mortality in acute myocardial infarction in the era of reperfusion therary. Am J Cardiol,1993,72:877-882.
[4]Moss AJ,Gilpin EA，Covelt JW,et al.Prognosis after acute myocardial infarction:a multivariate analysis of mortality and survival. Circulation,1979,59:1124-1134.
[5]Moss AJ,Benhorin J.Prognosis and management after a first myocardial infarction. N Engl J Med,1990,322:743-753.
[6]Hirai T,Fujita M，Yamanishi K,et al.Significance of preinfarction angina for preservation of legt ventricular function in acute myocardial infartion.Am Heart J,1992,124:19-24.
收稿：1998-09-20
修回：1999-01-15, http://www.100md.com