急性创伤性颅内血肿并天幕裂孔疝的治疗及预后
作者：施益民 茅振华 刘信基 杨依林 龚德生
单位：苏州医学院附属第三医院神经外科
关键词：颅内血肿 颅脑损伤 脑疝
江苏医药991114 摘要 目的：总结创伤性颅内血肿并天幕裂孔疝的治疗及预后。方法：回顾性分析490例急性创伤性颅内血肿并天幕裂孔疝的临床特点、CT表现、手术、监护及治疗结果。结果：恢复良好118例，中残79例，重残63例，植物生存71例，死亡159例。结论：急性创伤性颅内血肿并天幕裂孔疝的早期诊断、及早手术及神经外科重症监护是提高疗效的关键。加强临床和CT动态观察，力求在天幕裂孔疝前进行手术。临床特点结合CT扫描颅内血肿的类型及基底池的状态为非常有价值的预后预测因素。
急性创伤性颅内血肿并天幕裂孔疝是神经外科常见急症，致残率和病死率很高。我院自1990年～1997年共手术治疗急性创伤性颅内血肿3216例，其中并天幕裂孔疝490例(15.2%)，现报告如下。
, 百拇医药
临床资料
490例中男385例，女105例，年龄出生后43天～76岁，平均39.5岁。术前GCS3～5分184例，GCS6～8分306例。一侧瞳孔散大467例，双侧瞳孔散大23例。169例合并原发性脑干损伤，49例有其它主要脏器损伤。所有患者均行CT扫描，共发现790个颅内血肿。硬膜外血肿89例，硬膜下血肿115例，脑内血肿50例，多发性血肿236例。基底池部分消失410例，完全消失80例。
结 果
本组病例均行开颅血肿清除术，内减压术399例，去骨瓣外减压术446例，气管切开术393例。术中发生急性脑膨出43例，术后发生缺血性脑干损害467例，其中19例并大脑后动脉梗死。颅内化脓性感染15例，脑积水76例，癫痫31例，肺部感染331例，血糖及水电解质紊乱140例，上消化道出血17例，多器官功能障碍83例。术后半年依GOS预后评定：恢复良好118例，中残79例，重残63例，植物生存71例，死亡159例。
, 百拇医药
讨 论
急性创伤性颅内血肿并天幕裂孔疝是神经外科常见急症，需紧急处理，在保证呼吸道通畅、纠正低血压的基础上，快速静脉注射甘露醇降低颅内压，即刻行开颅血肿清除术。对硬膜外血肿及硬膜下血肿，可先钻一孔部分清除血肿，迅速有效地降低颅内压，再行环钻开颅术。本组硬膜外血肿切开硬膜探查93.1%合并脑挫裂伤，对术前双侧瞳孔散大，脑疝时间较长且合并脑干损伤等，可将硬膜敞开并去骨瓣外减压，以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。对硬膜下血肿及脑内血肿切口设计应足够大，充分暴露额颞底部病灶以利操作，彻底清除血肿及挫裂伤脑组织以内减压并去骨瓣外减压术。本组施小脑幕裂孔缘切开术8例，有助脑疝组织复位，效果良好。对术中发生急性脑膨出者，首先应根据受伤机制进行探查或CT复查，清除术中并发血肿，解除脑膨出，避免过分强调CT检查，而延误时间，造成广泛严重的继发性脑损伤[1]。本组43例经探查或CT检查再次行血肿清除术34例，占79.1%。常规硬膜下负压引流血性脑脊液，可防治脑血管痉挛，促进脑水肿消退。对重度脑受压及脑挫裂伤者，可行颞肌-脑贴覆术，防治继发性广泛脑水肿、缺氧导致的缺血性脑损害[2]。天幕裂孔疝后中脑平面脑干网状结构受压损伤，直接产生意识障碍[3，4]，短期内难以恢复，早期气管切开术，有利于保持呼吸道通畅或呼吸功能支持。
, 百拇医药
急性创伤性颅内血肿并天幕裂孔疝的预后与原发性脑损伤的轻重，血肿的部位、大小及出血速度，机体的状况，单侧瞳孔散大还是双侧瞳孔散大，瞳孔散大的时间，手术的时机，并发症及护理等密切相关，本组病死率32.5%。资料显示病死率随年龄增加而增高。硬膜外血肿多合并脑挫裂伤，但损伤较轻，预后较好，病死率仅0.5%，与脑内血肿相似，病死率随血肿量大、出血速度快而增加，脑内血肿组病死率为36%。硬膜下血肿或多发性血肿，由于伴有严重的脑损伤，有较高的病死率为56.8%，与文献报道的50%～90%相近[5]，血肿量与病死率无显著性差异。在硬膜外血肿并脑内血肿组，病死率62.5%，多为受力点或对侧迟发性血肿，在脑损伤的基础上继发严重脑干伤所致。在有其它主要脏器损伤组病死率高达53.1%，与无多发伤组病死率30.2%相比有显著性差异。
一侧瞳孔散大病死率30.6%，与刘敬业等报道一侧瞳孔散大病死率25%～63%相比较[6，7]，取得了较好的结果。双侧孔散大病死率69.6%，与报道的64.3%～78%相近[6，8]。GCS 3～5分病死率69%，GCS 6～8分病死率10.5%，两组有显著性差异，表明出现脑干功能障碍预后较差，确诊天幕裂孔疝的地点在手术室及神经外科重症监护病房(NICU)的病死率19.4%，与急诊科的病死率41.3%相比，两组有显著性差异，提示病死率随手术前时间的延长而增加，超过3小时的病死率一侧瞳孔散大为60%，双侧瞳孔散大为100%。
, http://www.100md.com
基底池的状态与瞳孔大小、瞳孔对光反射密切相关，是一个非常有价值的预后预测因素[7]。本组病死率在基底池部分消失为22.2%，完全消失为85%。一侧瞳孔散大病死率在基底池部分消失为22.1%，完全消失为83%。双侧瞳孔散大病死率基底池部分消失为25%，完全消失为93.3%，相比有显著性差异。
对创伤性颅内血肿并天幕裂孔疝的早期诊断，及时手术是提高疗效的关键，由于脑疝早期一般并不表现脑疝症状，因此对观察中患者应加强临床监护和动态CT扫描，在发生脑疝前及早手术，以免延误治疗，对手术后患者通过NICU的积极处理，防治并发症，可降低病死率，改善预后。
参考文献
[1] 施益民，等.南京医科大学学报 1995；16：893.
[2] 刘承基.脑血管病的外科治疗.南京：江苏科学出版社，1987；234.
, 百拇医药
[3] Schonmayr R.Acta Neurochir 1987；40(Suppl)：1.
[4] 蒋文华.中枢神经解剖学.上海：上海医科大学出版社，1992；135～148.
[5] Domenicucci M，et al.Neurosurgery 1998；42：51.
[6] 刘敬业，等.中华神经外科杂志 1998；14：2.
[7] Dongen KJV，et al.J Neurosurg 1983；59：951.
[8] Gelpke GJ，et al.J Neurosurg 1983；59：745.
(1999年2月27日收稿 同年5月31日修回), 百拇医药
单位：苏州医学院附属第三医院神经外科
关键词：颅内血肿 颅脑损伤 脑疝
江苏医药991114 摘要 目的：总结创伤性颅内血肿并天幕裂孔疝的治疗及预后。方法：回顾性分析490例急性创伤性颅内血肿并天幕裂孔疝的临床特点、CT表现、手术、监护及治疗结果。结果：恢复良好118例，中残79例，重残63例，植物生存71例，死亡159例。结论：急性创伤性颅内血肿并天幕裂孔疝的早期诊断、及早手术及神经外科重症监护是提高疗效的关键。加强临床和CT动态观察，力求在天幕裂孔疝前进行手术。临床特点结合CT扫描颅内血肿的类型及基底池的状态为非常有价值的预后预测因素。
急性创伤性颅内血肿并天幕裂孔疝是神经外科常见急症，致残率和病死率很高。我院自1990年～1997年共手术治疗急性创伤性颅内血肿3216例，其中并天幕裂孔疝490例(15.2%)，现报告如下。
, 百拇医药
临床资料
490例中男385例，女105例，年龄出生后43天～76岁，平均39.5岁。术前GCS3～5分184例，GCS6～8分306例。一侧瞳孔散大467例，双侧瞳孔散大23例。169例合并原发性脑干损伤，49例有其它主要脏器损伤。所有患者均行CT扫描，共发现790个颅内血肿。硬膜外血肿89例，硬膜下血肿115例，脑内血肿50例，多发性血肿236例。基底池部分消失410例，完全消失80例。
结 果
本组病例均行开颅血肿清除术，内减压术399例，去骨瓣外减压术446例，气管切开术393例。术中发生急性脑膨出43例，术后发生缺血性脑干损害467例，其中19例并大脑后动脉梗死。颅内化脓性感染15例，脑积水76例，癫痫31例，肺部感染331例，血糖及水电解质紊乱140例，上消化道出血17例，多器官功能障碍83例。术后半年依GOS预后评定：恢复良好118例，中残79例，重残63例，植物生存71例，死亡159例。
, 百拇医药
讨 论
急性创伤性颅内血肿并天幕裂孔疝是神经外科常见急症，需紧急处理，在保证呼吸道通畅、纠正低血压的基础上，快速静脉注射甘露醇降低颅内压，即刻行开颅血肿清除术。对硬膜外血肿及硬膜下血肿，可先钻一孔部分清除血肿，迅速有效地降低颅内压，再行环钻开颅术。本组硬膜外血肿切开硬膜探查93.1%合并脑挫裂伤，对术前双侧瞳孔散大，脑疝时间较长且合并脑干损伤等，可将硬膜敞开并去骨瓣外减压，以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。对硬膜下血肿及脑内血肿切口设计应足够大，充分暴露额颞底部病灶以利操作，彻底清除血肿及挫裂伤脑组织以内减压并去骨瓣外减压术。本组施小脑幕裂孔缘切开术8例，有助脑疝组织复位，效果良好。对术中发生急性脑膨出者，首先应根据受伤机制进行探查或CT复查，清除术中并发血肿，解除脑膨出，避免过分强调CT检查，而延误时间，造成广泛严重的继发性脑损伤[1]。本组43例经探查或CT检查再次行血肿清除术34例，占79.1%。常规硬膜下负压引流血性脑脊液，可防治脑血管痉挛，促进脑水肿消退。对重度脑受压及脑挫裂伤者，可行颞肌-脑贴覆术，防治继发性广泛脑水肿、缺氧导致的缺血性脑损害[2]。天幕裂孔疝后中脑平面脑干网状结构受压损伤，直接产生意识障碍[3，4]，短期内难以恢复，早期气管切开术，有利于保持呼吸道通畅或呼吸功能支持。
, 百拇医药
急性创伤性颅内血肿并天幕裂孔疝的预后与原发性脑损伤的轻重，血肿的部位、大小及出血速度，机体的状况，单侧瞳孔散大还是双侧瞳孔散大，瞳孔散大的时间，手术的时机，并发症及护理等密切相关，本组病死率32.5%。资料显示病死率随年龄增加而增高。硬膜外血肿多合并脑挫裂伤，但损伤较轻，预后较好，病死率仅0.5%，与脑内血肿相似，病死率随血肿量大、出血速度快而增加，脑内血肿组病死率为36%。硬膜下血肿或多发性血肿，由于伴有严重的脑损伤，有较高的病死率为56.8%，与文献报道的50%～90%相近[5]，血肿量与病死率无显著性差异。在硬膜外血肿并脑内血肿组，病死率62.5%，多为受力点或对侧迟发性血肿，在脑损伤的基础上继发严重脑干伤所致。在有其它主要脏器损伤组病死率高达53.1%，与无多发伤组病死率30.2%相比有显著性差异。
一侧瞳孔散大病死率30.6%，与刘敬业等报道一侧瞳孔散大病死率25%～63%相比较[6，7]，取得了较好的结果。双侧孔散大病死率69.6%，与报道的64.3%～78%相近[6，8]。GCS 3～5分病死率69%，GCS 6～8分病死率10.5%，两组有显著性差异，表明出现脑干功能障碍预后较差，确诊天幕裂孔疝的地点在手术室及神经外科重症监护病房(NICU)的病死率19.4%，与急诊科的病死率41.3%相比，两组有显著性差异，提示病死率随手术前时间的延长而增加，超过3小时的病死率一侧瞳孔散大为60%，双侧瞳孔散大为100%。
, http://www.100md.com
基底池的状态与瞳孔大小、瞳孔对光反射密切相关，是一个非常有价值的预后预测因素[7]。本组病死率在基底池部分消失为22.2%，完全消失为85%。一侧瞳孔散大病死率在基底池部分消失为22.1%，完全消失为83%。双侧瞳孔散大病死率基底池部分消失为25%，完全消失为93.3%，相比有显著性差异。
对创伤性颅内血肿并天幕裂孔疝的早期诊断，及时手术是提高疗效的关键，由于脑疝早期一般并不表现脑疝症状，因此对观察中患者应加强临床监护和动态CT扫描，在发生脑疝前及早手术，以免延误治疗，对手术后患者通过NICU的积极处理，防治并发症，可降低病死率，改善预后。
参考文献
[1] 施益民，等.南京医科大学学报 1995；16：893.
[2] 刘承基.脑血管病的外科治疗.南京：江苏科学出版社，1987；234.
, 百拇医药
[3] Schonmayr R.Acta Neurochir 1987；40(Suppl)：1.
[4] 蒋文华.中枢神经解剖学.上海：上海医科大学出版社，1992；135～148.
[5] Domenicucci M，et al.Neurosurgery 1998；42：51.
[6] 刘敬业，等.中华神经外科杂志 1998；14：2.
[7] Dongen KJV，et al.J Neurosurg 1983；59：951.
[8] Gelpke GJ，et al.J Neurosurg 1983；59：745.
(1999年2月27日收稿 同年5月31日修回), 百拇医药