28例颈髓髓内肿瘤报告
作者：顾志恺 邓传宗
单位：南通医学院附属医院神经外科(226001)
关键词：
江苏医药991122 颈髓髓内肿瘤尤其是高颈髓髓内肿瘤全切除难度大，且手术有一定危险性。本院1974年6月～1997年7月经手术与病理证实的颈髓髓内肿瘤28例，占同期脊髓髓内肿瘤的43.7%(28/64)，分析讨论如下。
临床资料
一般资料：本组16例，女12例。年龄12～70岁，平均33.5岁。病程最短1个月，最长4年，平均13.5个月。临床表现：本组28例均有不同程度感觉和运动障碍。首发症状疼痛16例，肢体麻木、无力12例。肢体瘫痪包括单瘫2例、偏瘫2例，双下肢瘫4例、三肢瘫5例及四肢瘫15例。肌萎缩17例，括约肌功能障碍16例，强迫头位3例及呼吸困难2例。影像学检查：16例摄颈椎平片，均未见明显异常。椎管造影10例，脊髓CT 5例，脊髓MRI 8例，椎管造影+脊髓CT 3例及脊髓CT+MRI 2例。
肿瘤部位：包括上颈髓16例及下颈髓12例。肿瘤长度2～7个节段。其分布C1～22例，C1～3、C1～7、C2～3、C2～4、C2～5各1例；C3～42例；C3～5、C3～6、C3～7各1例；C4～52例；C4～6、C4-T1各1例；C5～6及C5～7各2例；C5-T11例；C6～72例，C6-T1、C6-T2各1例；C7-T12例及C7-T21例。
肿瘤病理、切除方式、随访与结果见附表。
附表 肿瘤病理、切除方式、随访与结果 病理性质
例数
切除方式
手术
死亡
随访观察
全切
次全
部分
甲
乙
丙
丁
星形细胞瘤
12
2
5
5
0
2
4
2
4
室管膜瘤
9
8
1
0
0
4
3
1
1
血管母细胞瘤
2
2
0
0
0
1
1
0
0
皮样囊肿
2
1
1
0
0
1
1
0
0
神经鞘瘤
3
3
0
0
1
2
0
0
0
合 计
28
16
7
5
1
10
9
3
5
注：甲：恢复工作、劳动或学习；乙：自理生活；丙：尚需他人照料；丁：死亡
星形细胞瘤12例，恢复工作2例，1例C4～5星形胶质瘤恢复工作已11年，另1例恢复工作1年；自理生活4例；尚须他人照料2例；死亡4例分别为术后4年、2年各1例，术后1年2例。室管膜瘤9例，恢复工作和学习4例，其中1例C2～4室管膜瘤术后20年和健康人一样下地劳动，另1例C5～7室管膜瘤12岁时手术，术后继续上学，再工作已10年。自理生活4例，尚需他人照料1例，死亡1例为70岁老年患者，C7-T1室管膜瘤全切除术后恢复正常生活，术后1年死于心脏病发作。
良性肿瘤7例其中血管母细胞瘤，皮样囊肿各2例，神经鞘瘤3例。除C1～3神经鞘瘤术后3周死于肺炎并发症外，余6例出院恢复均满意，其中恢复工作、劳动4例，C3～4皮样囊肿已术后24年仍可下地劳动，C3～5血管母细胞瘤恢复工作9年，C1～7及C6-T1神经鞘瘤分别恢复劳动或工作10年及7年。自理生活2例，C4～5皮样囊肿术后1年及C2～4血管母细胞瘤术后4年。
讨 论
颈髓髓内肿瘤尤其是高颈髓肿瘤，不论其性质如何，手术危险性都很大，除术中可至呼吸停止外，术后还可加重四肢瘫，出现高热或呼吸麻痹。但随着影像学和显微技术的进步使肿瘤定位精确，切除彻底，故一些作者主张积极手术，且有不少成功的报道。
我们在进行颈髓手术时除年老体弱者外，喜欢采用全麻插管坐位手术，颈部前屈以利清楚暴露手术野。根据影像学检查结果确定切口起始段及切口长度，以利暴露肿瘤上下极。一般取颈后正中切口进入颈椎椎管，若系C1～2肿瘤尚需暴露并扩大枕骨大孔，以利清晰显示肿瘤上极。在肿瘤切除过程中，严格沿肿瘤界面分离，保护正常颈髓及其供应血管，避免过度牵拉或误吸颈髓组织，并尽量减轻双极电凝热传导对其损伤。
对境界清楚的肿瘤如血管母细胞瘤，神经鞘瘤，皮样囊肿以及室管膜瘤应作全切除，本组成功切除最长颈髓肿瘤系C1～7髓内神经鞘瘤12cm×1.8cm×1.2cm，手术在显微技术下进行，先显露、分离肿瘤一极，小心提起，边分离边垫入湿棉片，以便保护肿瘤腹侧颈髓组织，分离一端后用细丝线贯穿牵拉肿瘤，以便达到肿瘤全切除。血管母细胞瘤可见到桔黄色或红色肿瘤结节其血供较丰富，故宜先切断脊髓背外侧主要供血动脉，紧贴肿瘤边缘剪开软脊膜，沿肿瘤包膜显微分离并以双极电凝不断电凝肿瘤组织使肿瘤体积缩小，直至整块切除肿瘤，最后离断引流静脉。尽可能避免在阻断供血动脉前阻断引流静脉或急于进入囊内进行肿瘤分块切除，否则将引起难以控制的出血或肿瘤急性膨胀造成不良后果。室管膜瘤有完整包膜较少的血供，肿瘤且常在脊髓背侧，其与周围脊髓常有边界而利于肿瘤分离与切除。在脊髓后正中沿肿瘤全长切开并悬吊软脊膜，牵开脊髓后束，显露肿瘤。若肿瘤大先作囊内分块切除，再分离切除肿瘤周边部分直至全切除。若继发脊髓空洞形成则有利肿瘤切除，宜在瘤体与囊腔交界处分离，游离出肿瘤一极，再自下而上或自上而下分离肿瘤腹侧予以切除，脊髓空洞不予处理。一般在实质性肿瘤切除后会自行消失。此在本组脊髓MRI术后随访检查中亦获得证实。边界不甚清楚的肿瘤以星形细胞瘤为多见。切除应在显微技术下从一端开始，若肿瘤位于高颈段应从肿瘤下极开始，轻柔小心分离，对较大肿瘤，或分离有困难的肿瘤，则在囊内分块切除，最后顺一端小心剥离包膜，切除范围以不损伤正常脊髓为限，尽可能缩小肿瘤体积，以改善神经功能。
髓内肿瘤以胶质瘤为主，本组占75%(21/28)，因肿瘤生长特点，手术切除常受限制而影响疗效。本组21例髓内胶质瘤包括12例星形细胞瘤及9例室管膜瘤，获肿瘤全切除47.6%(10/21)，次全切除6例及部分切除5例。而全切除中主要为室管膜瘤占8例。术后随访髓内星形细胞瘤恢复满意为6例(6/12)，而髓内良性肿瘤全切除为6例(6/7)，且恢复满意。可见无论从肿瘤全切除率或生存质量比较，髓内良性肿瘤疗效明显优于髓内胶质瘤，故髓内胶质瘤主要是星形细胞瘤疗效提高至关重要。
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