小儿先天性胆道闭锁行Kasai术的麻醉处理探讨
作者：窦云凌 李喜荣 黄文起
单位：中山医科大学附属第一医院麻醉科(510080)
关键词：
实用医学杂志991130 先天性胆道闭锁(CBA)系指先天发育异常或胆道炎性病变所致的胆道系统完全性、机械性梗阻。病因不太明确。Kasai[1]开创的肝门部肝肠吻合术(Kasai术)治疗本病已40余年，但对本术式仍有争议，欧美等认为CBA为一进行性不可逆性疾病，肝肠吻合难以治愈。我院强调早期手术治疗，否则病情发展至淤胆性肝硬化只能行肝移植术。由于在上腹部进行手术操作及手术时间较长，患儿月龄短，有不同程度的肝损害，各脏器功能及代偿功能不足，所以麻醉管理要求较高。本研究旨在评价68例先天性胆道闭锁患儿在不同麻醉方法下围术期的安全性与并发症发生率。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 收集我院1994年1月～1998年6月施行Kasai手术病例68例，男38例，女30例，年龄36～108天，体重3.5～6.0 kg。手术时间120～230 min。麻醉前用药为苯巴比妥钠3 mg/kg，阿托品0.02 mg/kg，均肌注。患儿入手术室前予Ketemine 5 mg/kg肌注，待入睡后入手术室迅速开放静脉通路，并面罩吸氧。
1.2 分组 按麻醉方法不同随机分为两组，硬膜外组(E组)和气管插管静吸复合全麻组(G组)。两组年龄、体重、性别比例无明显差异。E组30例，硬膜外穿刺间隙选择腰1～2，局麻药选用0.8%利多卡因溶液，诱导首量为6 mg/kg，硬膜外分2次注入，术中适时静注咪唑安定、氯胺酮辅助麻醉，并定时于硬膜外追加麻药。使用Bain同轴环路面罩吸氧，氧气流量1～3 L/min。G组38例，气管插管诱导用药为：咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼3μg/kg，卡肌宁0.5mg/kg。麻醉维持以0.2%～1%异氟醚复合<70%的笑气吸入，术中适时静注卡肌宁维持肌松。术毕符合拔管指征后拔除气管导管，拔管后按E组方法吸氧。两组术毕均待患儿四肢活动良好，不吸氧5 min脉搏血氧饱和度(SpO2)可在94%以上时送回病房。两组术中均注意保温，术中输液均为5%葡萄糖液加入乳酸林格氏液内的混合液，输液速度为4～6 ml.kg-1.h-1，输入葡萄糖量为4 mg.kg-1.min-1，出血量大于50 ml时输入等量全血。
, 百拇医药
1.3 两组术中均使用HPM 3046A监测仪全程监测血压、心电图、SpO2。G组尚监测呼气末CO2分压(PETCO2)，维持PETCO2在35～45 mmHg之间。心率<100次/分钟记为心动过缓，静注阿托品0.01 mg/kg；SpO2<90%记为低氧血症，予加大吸氧浓度及正压辅助通气处理。
2 结果
E组心动过缓发生25例次，发生率83.3%，全部发生于手术过程中。G组心动过缓发生12例次，发生率31.6%，其中手术中发生10例次(25.1%)，拔管后发生2例次(5.1%)。两组心动过缓发生率比较，χ2＝18.1，P<0.005，有显著性差异，说明E组心动过缓发生率高于G组。两组术中心动过缓发生率比较，χ2＝21.8，P<0.005，说明E组术中心动过缓发生率高于G组。两组术毕心动过缓发生率比较，χ2＝0.16，P>0.5，说明两组术毕心动过缓发生率无明显差别。
, 百拇医药
E组低氧血症发生16例次，发生率为53.3%，全部发生于手术过程中。G组低氧血症发生10例次，发生率为25.1%，全部发生于拔管后。两组低氧血症总发生率比较，χ2＝5.18，P<0.025，有显著性差异，说明E组低氧血症发生率高于G组。术中与术毕分别对比也均有显著性差异，说明E组术中低氧血症发生率高于G组，而G组术毕低氧血症发生率高于E组。
3 讨论
本文观察结果表明，CBA患儿行Kasai手术时无论使用硬膜外麻醉或静吸复合麻醉均会并发心动过缓与低氧血症，硬膜外麻醉组的总发生率更高。两组的心动过缓或低氧血症均为一过性，对处理反应良好。两种麻醉方法均可满足手术基本要求。Kasai术后最难处理的并发症是胆管炎[2]，与麻醉方法的选择无明显相关性。
由于CBA患儿均有肝损害，所以麻醉及麻醉方法的选择应以不加重肝脏负担及原有黄疸为原则[3]。目前常用的吸入麻醉药和卡肌宁在肝内代谢极少，对肝脏无损害[4]，且小儿对吸入麻醉药的摄取和排出均快于成年人，气管插管有利于保持气道通畅，便于呼吸管理。单就硬膜外阻滞而言，其比鸦片类药能更有效地阻断有害刺激的传入，复合使用镇静剂为一适合国情的麻醉方法，可减少气管插管可能造成的气道损伤，减少术毕恢复时间，但由于静脉辅助药咪唑安定、氯胺酮及局麻药利多卡因均在肝内代谢，所以硬膜外麻用于CBA患儿欠合理，结合其较高的术中并发症，建议CBA患儿行Kasai手术时采用气管插管静吸复合全麻。
, 百拇医药
阻塞性黄疸对心血管系统的影响早以引起人们的重视，Green等[5]在阻塞性黄疸犬的左心功能观察发现，左心射血前期延长，左心射血期缩短，对内、外源性血管活性物质反应性降低，组织学上有心肌纤维坏死、钙化改变。本研究中无论哪一种麻醉方法下均有较高的心动过缓发生率，可能与缺氧反射和胆心反射有关，但对处理反应良好，可能与持续吸氧和减轻手术操作有关。
通过68例CBA患儿两种麻醉方法的比较与分析，我们建议行Kasai手术时采用气管插管静吸复合全麻。
4 参考文献
1 仁尾正记，他. 胆道闭锁的治疗方法——肝移植. 日本外科学杂志，1996，97(8)：657.
2 刘钧澄. 胆道闭锁肝门空肠吻合术后胆管炎. 中华小儿外科杂志，1997，18：136～138.
3 孟庆云，柳顺锁，主编. 小儿麻醉学. 北京：人民卫生出版社，1997. 158.
4 刘俊杰，赵 俊，主编. 现代麻醉学. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1997. 270.
5 Green J,Beyer R, Sideman S,et al. “Jaundiced heart”a possible explanation for postoperative shock in obstructive jaundice. Surgery,1986,100:14., http://www.100md.com
单位：中山医科大学附属第一医院麻醉科(510080)
关键词：
实用医学杂志991130 先天性胆道闭锁(CBA)系指先天发育异常或胆道炎性病变所致的胆道系统完全性、机械性梗阻。病因不太明确。Kasai[1]开创的肝门部肝肠吻合术(Kasai术)治疗本病已40余年，但对本术式仍有争议，欧美等认为CBA为一进行性不可逆性疾病，肝肠吻合难以治愈。我院强调早期手术治疗，否则病情发展至淤胆性肝硬化只能行肝移植术。由于在上腹部进行手术操作及手术时间较长，患儿月龄短，有不同程度的肝损害，各脏器功能及代偿功能不足，所以麻醉管理要求较高。本研究旨在评价68例先天性胆道闭锁患儿在不同麻醉方法下围术期的安全性与并发症发生率。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 收集我院1994年1月～1998年6月施行Kasai手术病例68例，男38例，女30例，年龄36～108天，体重3.5～6.0 kg。手术时间120～230 min。麻醉前用药为苯巴比妥钠3 mg/kg，阿托品0.02 mg/kg，均肌注。患儿入手术室前予Ketemine 5 mg/kg肌注，待入睡后入手术室迅速开放静脉通路，并面罩吸氧。
1.2 分组 按麻醉方法不同随机分为两组，硬膜外组(E组)和气管插管静吸复合全麻组(G组)。两组年龄、体重、性别比例无明显差异。E组30例，硬膜外穿刺间隙选择腰1～2，局麻药选用0.8%利多卡因溶液，诱导首量为6 mg/kg，硬膜外分2次注入，术中适时静注咪唑安定、氯胺酮辅助麻醉，并定时于硬膜外追加麻药。使用Bain同轴环路面罩吸氧，氧气流量1～3 L/min。G组38例，气管插管诱导用药为：咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼3μg/kg，卡肌宁0.5mg/kg。麻醉维持以0.2%～1%异氟醚复合<70%的笑气吸入，术中适时静注卡肌宁维持肌松。术毕符合拔管指征后拔除气管导管，拔管后按E组方法吸氧。两组术毕均待患儿四肢活动良好，不吸氧5 min脉搏血氧饱和度(SpO2)可在94%以上时送回病房。两组术中均注意保温，术中输液均为5%葡萄糖液加入乳酸林格氏液内的混合液，输液速度为4～6 ml.kg-1.h-1，输入葡萄糖量为4 mg.kg-1.min-1，出血量大于50 ml时输入等量全血。
, 百拇医药
1.3 两组术中均使用HPM 3046A监测仪全程监测血压、心电图、SpO2。G组尚监测呼气末CO2分压(PETCO2)，维持PETCO2在35～45 mmHg之间。心率<100次/分钟记为心动过缓，静注阿托品0.01 mg/kg；SpO2<90%记为低氧血症，予加大吸氧浓度及正压辅助通气处理。
2 结果
E组心动过缓发生25例次，发生率83.3%，全部发生于手术过程中。G组心动过缓发生12例次，发生率31.6%，其中手术中发生10例次(25.1%)，拔管后发生2例次(5.1%)。两组心动过缓发生率比较，χ2＝18.1，P<0.005，有显著性差异，说明E组心动过缓发生率高于G组。两组术中心动过缓发生率比较，χ2＝21.8，P<0.005，说明E组术中心动过缓发生率高于G组。两组术毕心动过缓发生率比较，χ2＝0.16，P>0.5，说明两组术毕心动过缓发生率无明显差别。
, 百拇医药
E组低氧血症发生16例次，发生率为53.3%，全部发生于手术过程中。G组低氧血症发生10例次，发生率为25.1%，全部发生于拔管后。两组低氧血症总发生率比较，χ2＝5.18，P<0.025，有显著性差异，说明E组低氧血症发生率高于G组。术中与术毕分别对比也均有显著性差异，说明E组术中低氧血症发生率高于G组，而G组术毕低氧血症发生率高于E组。
3 讨论
本文观察结果表明，CBA患儿行Kasai手术时无论使用硬膜外麻醉或静吸复合麻醉均会并发心动过缓与低氧血症，硬膜外麻醉组的总发生率更高。两组的心动过缓或低氧血症均为一过性，对处理反应良好。两种麻醉方法均可满足手术基本要求。Kasai术后最难处理的并发症是胆管炎[2]，与麻醉方法的选择无明显相关性。
由于CBA患儿均有肝损害，所以麻醉及麻醉方法的选择应以不加重肝脏负担及原有黄疸为原则[3]。目前常用的吸入麻醉药和卡肌宁在肝内代谢极少，对肝脏无损害[4]，且小儿对吸入麻醉药的摄取和排出均快于成年人，气管插管有利于保持气道通畅，便于呼吸管理。单就硬膜外阻滞而言，其比鸦片类药能更有效地阻断有害刺激的传入，复合使用镇静剂为一适合国情的麻醉方法，可减少气管插管可能造成的气道损伤，减少术毕恢复时间，但由于静脉辅助药咪唑安定、氯胺酮及局麻药利多卡因均在肝内代谢，所以硬膜外麻用于CBA患儿欠合理，结合其较高的术中并发症，建议CBA患儿行Kasai手术时采用气管插管静吸复合全麻。
, 百拇医药
阻塞性黄疸对心血管系统的影响早以引起人们的重视，Green等[5]在阻塞性黄疸犬的左心功能观察发现，左心射血前期延长，左心射血期缩短，对内、外源性血管活性物质反应性降低，组织学上有心肌纤维坏死、钙化改变。本研究中无论哪一种麻醉方法下均有较高的心动过缓发生率，可能与缺氧反射和胆心反射有关，但对处理反应良好，可能与持续吸氧和减轻手术操作有关。
通过68例CBA患儿两种麻醉方法的比较与分析，我们建议行Kasai手术时采用气管插管静吸复合全麻。
4 参考文献
1 仁尾正记，他. 胆道闭锁的治疗方法——肝移植. 日本外科学杂志，1996，97(8)：657.
2 刘钧澄. 胆道闭锁肝门空肠吻合术后胆管炎. 中华小儿外科杂志，1997，18：136～138.
3 孟庆云，柳顺锁，主编. 小儿麻醉学. 北京：人民卫生出版社，1997. 158.
4 刘俊杰，赵 俊，主编. 现代麻醉学. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1997. 270.
5 Green J,Beyer R, Sideman S,et al. “Jaundiced heart”a possible explanation for postoperative shock in obstructive jaundice. Surgery,1986,100:14., http://www.100md.com