腹腔镜胆囊切除术腹腔引流75例临床体会
作者：赵冬 李洪生
单位：广东省第二中医院(510095)
关键词：
实用医学杂志991121 腹腔镜胆囊切除术(LC)如同开腹胆囊切除术(OC)一样，放置引流不仅可观察局部且可起到治疗作用。笔者自1994年2月～1997年10月共行腹腔镜胆囊切除术283例，其中手术中行腹腔引流75例，分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组75例，男33例，女42例，年龄28～78岁。术前诊断胆囊息肉样变11例，急性胆囊炎8例，慢性结石性胆囊炎56例(其中萎缩性胆囊炎7例)。放置腹腔引流原因：术中分离致胆囊穿孔42例，Calot三角出血或胆囊床渗血较多18例，Calot三角区解剖关系不清12例，胆囊床残留部分胆囊粘膜3例。
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1.2 方法 使用外径7 mm乳胶管31例，外径5 mm硅胶管44例，粗细接近腹腔镜细套管(直径5 mm)，这样正好便于从腹壁D孔(腋前线与右肋缘下切口)引出。手术结束前于剑突下戳孔(B孔)取出胆囊后，于粗管套管(直径10 mm)内送入引流管的出端，于D孔拉出，此时可将D孔细套管一并取出，使引流管的另一端(剪有侧孔)置于肝下间隙。此法引流无需另戳孔，正好利用D孔，放置极为方便，引流管接负压球或引流袋。
2 结果
本组75例，术后引流时间最短24小时，最长12天，平均2天。4例术后引流液为胆汁样液，其中1例引流量>200ml/d，于术后第2天剖腹探查，证实为胆囊残端关闭不全而致胆瘘；1例引流量50～150ml/d，经引流12天，胆汁渐少，拔管后痊愈；2例引流量<20ml/d，较清，考虑为胆汁溢漏后未吸尽，继续引流3～6天拔管。5例引流为鲜血，其中1例引流量>50 ml/h，即剖腹探查证实为腹壁创口的活动性出血，另4例继续引流2～4天拔管。66例引流液为淡红色水样物，引流量为20～100ml/d天，1～3天拔管。全部病例均无出现并发症，治愈出院。
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3 讨论
3.1 合理恰当地应用腹腔引流技术是确保LC成功的关键 在实际临床应用中应注意如下几个问题：(1)引流物的类型及管腔的大小必须恰当，要选择对机体刺激小的材料，如乳胶、硅胶管，引流管的管腔宜大一些，以防管腔阻塞；(2)引流管必须保持通畅，可不时松动引流管或轻轻冲洗引流管，以改善引流状态；(3)拔除引流管的时间，引流管一般须放置2～3天，但应注意引流物的质和量，若有血液、渗液或引流量>50～100 ml/d，应适当推迟拔管时间。
3.2 腹腔镜胆囊切除术引流的目的 (1)通过引流液性质和量以诊断腹腔内胆瘘和出血；(2)排除脓性积液、坏死组织、异物等以减低压力，消除对机体的炎性刺激；(3)及时减少消化道漏出的消化液集积以便及时治疗感染；(4)消除机体的炎性反应介质改变感染部位的生物环境，减轻机体的炎性反应，抑制细菌的局部繁殖[1]。
3.3 腹腔镜胆囊切除术引流的指征 (1)开展腹腔镜外科技术的初期阶段应常规行腹腔引流。因腹腔镜手术区别于开放手术是在缺乏手指灵敏的触觉下进行间接操作的手术，对内脏的质度和脏器实质内的包块，粘连瘢痕性质的判断明显不如手指，且腹腔镜术是二维平面下操作，对初学者来说深浅的判断较为困难[2]。笔者曾见1例胆总管损伤病例，由于术者刚开展腹腔镜手术，经验不足，胆总管受损后术中未发现，亦未放置引流，直至术后7天确诊，因此在开展腹腔镜技术初期，还未熟练掌握手术时，应常规放置腹腔引流。(2)对急性胆囊炎、胆积脓、萎缩性胆囊炎或术中胆囊穿孔的病例应尽量放置引流[3]。此类病例由于胆囊充血水肿或与周围器官粘连，手术中常致胆囊穿孔，胆囊床部分粘膜及脓液残留或出血、渗血较多，腹腔引流可以有效地引流出积液、渗血，加速病体康复。(3)对手术中出血或胆囊床渗血较多，或怀疑有内脏受损伤的病例，应放置引流。手术中胆囊床创面渗血不止是LC手术常遇到的问题，尤其是有肝脏疾病凝血功能差的病人，笔者的经验是用电凝钩对胆囊床依次电凝，并放置明胶海绵压迫，再放置引流以利观察、治疗。(4)对Calot三角区粘连、解剖不清的病例应积极地行腹腔引流。此类病例术中在分离组织中较为粗糙，盲目钳夹的机率大，且会过多使用电凝电切而致胆管受热力损伤，粘连紧密时在松解过程中亦会无意中导致过度牵拉胆囊和胆管而受损。笔者认为，Calot三角区粘连严重，胆囊管残端处理不完善，且不排除胆管损伤的病例，应积极行腹腔引流。
4 参考文献
1 王 坚，施维锦. 胆道疾病的引流问题. 中国实用外科杂志，1998，18(4)202.
2 陈训如，Peter M，主编. 腹腔镜外科理论与实践. 昆明：云南科技出版社，1995. 230.
3 邓绍庆. 腹腔镜胆囊切除术的胆囊损伤并发症. 内镜外科杂志，1994，1：25., 百拇医药
单位：广东省第二中医院(510095)
关键词：
实用医学杂志991121 腹腔镜胆囊切除术(LC)如同开腹胆囊切除术(OC)一样，放置引流不仅可观察局部且可起到治疗作用。笔者自1994年2月～1997年10月共行腹腔镜胆囊切除术283例，其中手术中行腹腔引流75例，分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组75例，男33例，女42例，年龄28～78岁。术前诊断胆囊息肉样变11例，急性胆囊炎8例，慢性结石性胆囊炎56例(其中萎缩性胆囊炎7例)。放置腹腔引流原因：术中分离致胆囊穿孔42例，Calot三角出血或胆囊床渗血较多18例，Calot三角区解剖关系不清12例，胆囊床残留部分胆囊粘膜3例。
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1.2 方法 使用外径7 mm乳胶管31例，外径5 mm硅胶管44例，粗细接近腹腔镜细套管(直径5 mm)，这样正好便于从腹壁D孔(腋前线与右肋缘下切口)引出。手术结束前于剑突下戳孔(B孔)取出胆囊后，于粗管套管(直径10 mm)内送入引流管的出端，于D孔拉出，此时可将D孔细套管一并取出，使引流管的另一端(剪有侧孔)置于肝下间隙。此法引流无需另戳孔，正好利用D孔，放置极为方便，引流管接负压球或引流袋。
2 结果
本组75例，术后引流时间最短24小时，最长12天，平均2天。4例术后引流液为胆汁样液，其中1例引流量>200ml/d，于术后第2天剖腹探查，证实为胆囊残端关闭不全而致胆瘘；1例引流量50～150ml/d，经引流12天，胆汁渐少，拔管后痊愈；2例引流量<20ml/d，较清，考虑为胆汁溢漏后未吸尽，继续引流3～6天拔管。5例引流为鲜血，其中1例引流量>50 ml/h，即剖腹探查证实为腹壁创口的活动性出血，另4例继续引流2～4天拔管。66例引流液为淡红色水样物，引流量为20～100ml/d天，1～3天拔管。全部病例均无出现并发症，治愈出院。
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3 讨论
3.1 合理恰当地应用腹腔引流技术是确保LC成功的关键 在实际临床应用中应注意如下几个问题：(1)引流物的类型及管腔的大小必须恰当，要选择对机体刺激小的材料，如乳胶、硅胶管，引流管的管腔宜大一些，以防管腔阻塞；(2)引流管必须保持通畅，可不时松动引流管或轻轻冲洗引流管，以改善引流状态；(3)拔除引流管的时间，引流管一般须放置2～3天，但应注意引流物的质和量，若有血液、渗液或引流量>50～100 ml/d，应适当推迟拔管时间。
3.2 腹腔镜胆囊切除术引流的目的 (1)通过引流液性质和量以诊断腹腔内胆瘘和出血；(2)排除脓性积液、坏死组织、异物等以减低压力，消除对机体的炎性刺激；(3)及时减少消化道漏出的消化液集积以便及时治疗感染；(4)消除机体的炎性反应介质改变感染部位的生物环境，减轻机体的炎性反应，抑制细菌的局部繁殖[1]。
3.3 腹腔镜胆囊切除术引流的指征 (1)开展腹腔镜外科技术的初期阶段应常规行腹腔引流。因腹腔镜手术区别于开放手术是在缺乏手指灵敏的触觉下进行间接操作的手术，对内脏的质度和脏器实质内的包块，粘连瘢痕性质的判断明显不如手指，且腹腔镜术是二维平面下操作，对初学者来说深浅的判断较为困难[2]。笔者曾见1例胆总管损伤病例，由于术者刚开展腹腔镜手术，经验不足，胆总管受损后术中未发现，亦未放置引流，直至术后7天确诊，因此在开展腹腔镜技术初期，还未熟练掌握手术时，应常规放置腹腔引流。(2)对急性胆囊炎、胆积脓、萎缩性胆囊炎或术中胆囊穿孔的病例应尽量放置引流[3]。此类病例由于胆囊充血水肿或与周围器官粘连，手术中常致胆囊穿孔，胆囊床部分粘膜及脓液残留或出血、渗血较多，腹腔引流可以有效地引流出积液、渗血，加速病体康复。(3)对手术中出血或胆囊床渗血较多，或怀疑有内脏受损伤的病例，应放置引流。手术中胆囊床创面渗血不止是LC手术常遇到的问题，尤其是有肝脏疾病凝血功能差的病人，笔者的经验是用电凝钩对胆囊床依次电凝，并放置明胶海绵压迫，再放置引流以利观察、治疗。(4)对Calot三角区粘连、解剖不清的病例应积极地行腹腔引流。此类病例术中在分离组织中较为粗糙，盲目钳夹的机率大，且会过多使用电凝电切而致胆管受热力损伤，粘连紧密时在松解过程中亦会无意中导致过度牵拉胆囊和胆管而受损。笔者认为，Calot三角区粘连严重，胆囊管残端处理不完善，且不排除胆管损伤的病例，应积极行腹腔引流。
4 参考文献
1 王 坚，施维锦. 胆道疾病的引流问题. 中国实用外科杂志，1998，18(4)202.
2 陈训如，Peter M，主编. 腹腔镜外科理论与实践. 昆明：云南科技出版社，1995. 230.
3 邓绍庆. 腹腔镜胆囊切除术的胆囊损伤并发症. 内镜外科杂志，1994，1：25., 百拇医药