胸部创伤并发成人呼吸窘迫综合征38例
作者：伍硕允 叶敏
单位：广东省江门市中心医院心胸外科(529070)
关键词：呼吸窘迫综合征，成人型；胸部损伤；并发症；呼吸，人工
实用医学杂志991119 摘 要 目的：探讨胸部创伤并发成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的相关因素、临床监测内容及治疗。方法：对10年来收治的38例胸部创伤及多发伤与ARDS发生指数进行回顾性分析，了解机械通气在ARDS中的应用价值。结果：本组病例动脉氧分压(PaO2)在6.2～7.53 kPa，动脉二氧化碳分压(PaCO2)在4.67～6.0 kPa，创伤性ARDS发生指数为-32.35±11.30，机械通气时间为3～11天。全组病死率21.1%。结论：胸部创伤与ARDS有明显相关性，必须在ICU严密监测下，应用创伤性ARDS发生指数公式来分析，对提示早期诊断和疾病发展与治疗转归有很大帮助。同时需正确处理好多发伤和ARDS的关系。机械通气是治疗ARDS的有效措施，尽量缩短机械通气时间，合理应用抗生素，有利于降低肺部感染发生率。
, 百拇医药
我院1988年2月～1998年12月收治胸部创伤并成人呼吸窘迫综合征(ARDS)38例，均在外科ICU监测治疗，符合ARDS诊断标准[1]，分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组38例，男32例，女6例，年龄31～72岁，平均年龄43岁。伤因：交通事故伤21例，坠伤6例，压伤11例。创伤种类：全组病例均有肋骨骨折，其中多发性肋骨骨折32例，胸骨骨折5例，连枷胸27例，血气胸35例，肺挫伤33例。合并症：中、重型颅脑外伤7例，脊柱压缩性骨折5例，截瘫3例，四肢骨和骨盆骨折16例，腹腔内脏器伤9例，休克26例。发生ARDS的时间：创伤后24小时内发生ARDS者27例，24～72小时内发生者11例，72小时以后无ARDS发生。临床表现：全组病例均出现严重呼吸困难，呼吸频率35次/分以上，在行普通吸氧情况下，血气分析证实，出现严重低氧血症，PaO2 6.2～7.53 kPa，PaCO2 4.67～6. kPa。
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1.2 ARDS发生指数评定[2] 全组创伤性ARDS发生指数Ⅰ值均为-32.35±11.30。
1.3 治疗方法 全部经行气管插管或气管切开机械通气治疗，建立有效的呼吸，呼吸机使用模式为同步间歇强制通气+呼气终末正压呼吸(SIMV+PEEP)，使用呼吸机时间为3～11天，在保证呼吸的前提下积极进行抗休克处理，在抗休克治疗的基础上进行胸腔闭式引流27例，剖胸止血及肺裂伤修补8例，气管切开12例。加强对其他合并伤的处理。
2 结果
全组治愈30例(78.9%)，死亡8例(21.1%)，死亡原因为脑疝和多器官功能衰竭。
3 讨论
3.1 严密监测、早期诊断 创伤后ARDS的病死率为50%～90%[3]。创伤性ARDS多发生在24小时内，因此，对胸部创伤，尤其合并多发性创伤的病人，必须高度警惕，严密监测，及早诊断。我们采用创伤性ARDS发生指数公式：Ⅰ＝PF-(N+T+F+M+X)[2]。公式中：Ⅰ：发生指数；PF：呼吸指数PaO2/FiO2之值；N：中枢神经系统损伤；T：胸外伤，一侧肺挫伤计10分，双侧则加倍；F：骨折；M：输液和输血量；X：X线胸部平片。按伤情把发生指数中的有关因子用数值表示，再计算Ⅰ值，有助于及时提示ARDS发生的概率和掌握病情发展的趋势，Ⅰ值可动态观察比较。吴义恒等研究指出，Ⅰ值<-2的病例中约有90%发生ARDS。本组平均Ⅰ值为-32.35±11.30，与前述结果基本相符。说明Ⅰ值有明显倾向性，此公式准确性高，对早期监测诊断和处理有意义，所以凡严重胸部创伤合并多发伤、连枷胸、休克者应送ICU监测，做到早发现及时处理。
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3.2 及时处理多发伤与ARDS的关系 严重胸部创伤常合并多发伤。有学者认为，创伤性连枷胸又常合并肺挫伤，其发生率为46%～82%[3]，由于反常呼吸运动，使呼吸受限，肺气体交换障碍加重，肺血管阻力增高和肺顺应性降低。其他部位的创伤如重型颅脑损伤、骨折等常多合并出血性休克。若ARDS症状明显，原发伤暂不构成威胁，则应重点处理ARDS，原发伤待后才处理，若两者并存，且症状重，则应立即气管插管，机械通气改善低氧血症后再处理原发伤，以减少诱发ARDS的危险因素。我们对血气胸、连枷胸、骨折等均作了及时处理，腹腔脏器损伤、颅内血肿均在抗休克的基础上进行了开腹和开颅手术治疗。
3.3 强调早期处理好休克与ARDS的关系 多发性创伤由于创伤严重，失血性休克发生率高，因此尽快纠正休克是首要措施。长时间的休克、缺氧会造成细胞变性坏死，粒细胞等释放氧自由基、白细胞介素-2、肿瘤坏死因子等有害介质，直接损伤包括肺脏在内的各重要脏器，更易促进ARDS的形成。同时，抗休克时大量输液输血，尤其是库存血破碎成分沉积在肺毛细血管引起微血栓形成，使肺顺应性下降，是产生ARDS的基础。本组有2例休克病人，在没有中心静脉压(CPV)严密监测下，大量输液和输血，虽然休克得到纠正，但血氧仍持续不升，而死于低氧血症、多器官功能衰竭，应吸取教训。我们认为CVP监测，严格控制输液和输血是降低心脏前后负荷，减少肺水肿的重要保证。
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3.4 机械通气在ARDS中的应用 胸部创伤并发ARDS，其病理生理改变为弥漫性肺损伤，导致肺内流增加和通气与血流比例失衡，临床表现为严重的低氧血症和呼吸窘迫。本组38例先采用气管插管接呼吸机，建立有效的呼吸，用SIMV+PEEP的通气模式进行，目的是改善肺泡间质水肿，提高肺顺应性，并使功能残气量增加，肺内分流减少，从而提高PaO2。本组采用潮气量10～15 ml/kg，吸入氧气部分(FiO2)0.4～0.6，若提高FiO2仍不能纠正低氧血症，则加用PEEP，使用0.49～0.98 kPa比较安全，对心肺循环干扰少。在治疗过程中，由于部分患者精神紧张和疼痛，自主呼吸同呼吸机对抗，可造成机械通气效率下降，甚至加重缺氧，必须加以重视并及早处理。对于烦躁不安，不能配合者给予肌松剂打断呼吸，防止过度通气，待病情稳定，停用肌松剂。在治疗中，除给予机械通气外，还应强调短期内大量应用激素和氨茶碱，对心肺负荷过重者应行强心利尿治疗，对合并颅脑损伤者，我们应用甘露醇，既减轻肺水肿又有清除氧自由基的作用。在使用机械通气过程 ，一旦ARDS稳定，应减少SIMV次数，并降低氧浓度或者停用PEEP，应尽早训练脱离呼吸机。本组使用呼吸机辅助呼吸时间3～11天。
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3.5 重视预防呼吸道感染 由于胸部创伤，多发性肋骨骨折，肺挫伤，合并颅脑损伤昏迷及胸腹手术后患者，呼吸道分泌物较多，排痰无力，加上应用呼吸机治疗，需气管插管或气管切开，本组行气管切开12例。我们认为对于气管插管超过48小时，症状无明显改善，主张及时气管切开，减少肺部感染的发生机会。Torres等[4]报道，正确使用抗生素的呼吸机相关肺炎病人病死率为28%，否则可高达64%。因此，我们早期采用预防性广谱抗生素，以后根据痰培养细菌针对性应用敏感抗生素，并且进行呼吸道雾化，解痉等，以防结痂，加强吸痰。本组无肺部感染死亡病例。
4 参考文献
1 成人呼吸窘迫综合征专题讨论会. 成人呼吸窘迫综合症诊断标准. 中华结核和呼吸杂志，1989，12：368.
2 吴恒义，宋新明，白 涛，等. 创伤性ARDS发生指数的探讨和临床意义. 中国急救医学，1993，(4)：3.
3 McNaughton PD,Evans TW. Management of adult respiratory distress syndrome. Lancet,1992,339:469.
4 Torres A,Ainar R,Gatell JM,et al. Incidence,risk,and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Revi Respir Dis,1990,142:523～528., http://www.100md.com
单位：广东省江门市中心医院心胸外科(529070)
关键词：呼吸窘迫综合征，成人型；胸部损伤；并发症；呼吸，人工
实用医学杂志991119 摘 要 目的：探讨胸部创伤并发成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的相关因素、临床监测内容及治疗。方法：对10年来收治的38例胸部创伤及多发伤与ARDS发生指数进行回顾性分析，了解机械通气在ARDS中的应用价值。结果：本组病例动脉氧分压(PaO2)在6.2～7.53 kPa，动脉二氧化碳分压(PaCO2)在4.67～6.0 kPa，创伤性ARDS发生指数为-32.35±11.30，机械通气时间为3～11天。全组病死率21.1%。结论：胸部创伤与ARDS有明显相关性，必须在ICU严密监测下，应用创伤性ARDS发生指数公式来分析，对提示早期诊断和疾病发展与治疗转归有很大帮助。同时需正确处理好多发伤和ARDS的关系。机械通气是治疗ARDS的有效措施，尽量缩短机械通气时间，合理应用抗生素，有利于降低肺部感染发生率。
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我院1988年2月～1998年12月收治胸部创伤并成人呼吸窘迫综合征(ARDS)38例，均在外科ICU监测治疗，符合ARDS诊断标准[1]，分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组38例，男32例，女6例，年龄31～72岁，平均年龄43岁。伤因：交通事故伤21例，坠伤6例，压伤11例。创伤种类：全组病例均有肋骨骨折，其中多发性肋骨骨折32例，胸骨骨折5例，连枷胸27例，血气胸35例，肺挫伤33例。合并症：中、重型颅脑外伤7例，脊柱压缩性骨折5例，截瘫3例，四肢骨和骨盆骨折16例，腹腔内脏器伤9例，休克26例。发生ARDS的时间：创伤后24小时内发生ARDS者27例，24～72小时内发生者11例，72小时以后无ARDS发生。临床表现：全组病例均出现严重呼吸困难，呼吸频率35次/分以上，在行普通吸氧情况下，血气分析证实，出现严重低氧血症，PaO2 6.2～7.53 kPa，PaCO2 4.67～6. kPa。
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1.2 ARDS发生指数评定[2] 全组创伤性ARDS发生指数Ⅰ值均为-32.35±11.30。
1.3 治疗方法 全部经行气管插管或气管切开机械通气治疗，建立有效的呼吸，呼吸机使用模式为同步间歇强制通气+呼气终末正压呼吸(SIMV+PEEP)，使用呼吸机时间为3～11天，在保证呼吸的前提下积极进行抗休克处理，在抗休克治疗的基础上进行胸腔闭式引流27例，剖胸止血及肺裂伤修补8例，气管切开12例。加强对其他合并伤的处理。
2 结果
全组治愈30例(78.9%)，死亡8例(21.1%)，死亡原因为脑疝和多器官功能衰竭。
3 讨论
3.1 严密监测、早期诊断 创伤后ARDS的病死率为50%～90%[3]。创伤性ARDS多发生在24小时内，因此，对胸部创伤，尤其合并多发性创伤的病人，必须高度警惕，严密监测，及早诊断。我们采用创伤性ARDS发生指数公式：Ⅰ＝PF-(N+T+F+M+X)[2]。公式中：Ⅰ：发生指数；PF：呼吸指数PaO2/FiO2之值；N：中枢神经系统损伤；T：胸外伤，一侧肺挫伤计10分，双侧则加倍；F：骨折；M：输液和输血量；X：X线胸部平片。按伤情把发生指数中的有关因子用数值表示，再计算Ⅰ值，有助于及时提示ARDS发生的概率和掌握病情发展的趋势，Ⅰ值可动态观察比较。吴义恒等研究指出，Ⅰ值<-2的病例中约有90%发生ARDS。本组平均Ⅰ值为-32.35±11.30，与前述结果基本相符。说明Ⅰ值有明显倾向性，此公式准确性高，对早期监测诊断和处理有意义，所以凡严重胸部创伤合并多发伤、连枷胸、休克者应送ICU监测，做到早发现及时处理。
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3.2 及时处理多发伤与ARDS的关系 严重胸部创伤常合并多发伤。有学者认为，创伤性连枷胸又常合并肺挫伤，其发生率为46%～82%[3]，由于反常呼吸运动，使呼吸受限，肺气体交换障碍加重，肺血管阻力增高和肺顺应性降低。其他部位的创伤如重型颅脑损伤、骨折等常多合并出血性休克。若ARDS症状明显，原发伤暂不构成威胁，则应重点处理ARDS，原发伤待后才处理，若两者并存，且症状重，则应立即气管插管，机械通气改善低氧血症后再处理原发伤，以减少诱发ARDS的危险因素。我们对血气胸、连枷胸、骨折等均作了及时处理，腹腔脏器损伤、颅内血肿均在抗休克的基础上进行了开腹和开颅手术治疗。
3.3 强调早期处理好休克与ARDS的关系 多发性创伤由于创伤严重，失血性休克发生率高，因此尽快纠正休克是首要措施。长时间的休克、缺氧会造成细胞变性坏死，粒细胞等释放氧自由基、白细胞介素-2、肿瘤坏死因子等有害介质，直接损伤包括肺脏在内的各重要脏器，更易促进ARDS的形成。同时，抗休克时大量输液输血，尤其是库存血破碎成分沉积在肺毛细血管引起微血栓形成，使肺顺应性下降，是产生ARDS的基础。本组有2例休克病人，在没有中心静脉压(CPV)严密监测下，大量输液和输血，虽然休克得到纠正，但血氧仍持续不升，而死于低氧血症、多器官功能衰竭，应吸取教训。我们认为CVP监测，严格控制输液和输血是降低心脏前后负荷，减少肺水肿的重要保证。
, 百拇医药
3.4 机械通气在ARDS中的应用 胸部创伤并发ARDS，其病理生理改变为弥漫性肺损伤，导致肺内流增加和通气与血流比例失衡，临床表现为严重的低氧血症和呼吸窘迫。本组38例先采用气管插管接呼吸机，建立有效的呼吸，用SIMV+PEEP的通气模式进行，目的是改善肺泡间质水肿，提高肺顺应性，并使功能残气量增加，肺内分流减少，从而提高PaO2。本组采用潮气量10～15 ml/kg，吸入氧气部分(FiO2)0.4～0.6，若提高FiO2仍不能纠正低氧血症，则加用PEEP，使用0.49～0.98 kPa比较安全，对心肺循环干扰少。在治疗过程中，由于部分患者精神紧张和疼痛，自主呼吸同呼吸机对抗，可造成机械通气效率下降，甚至加重缺氧，必须加以重视并及早处理。对于烦躁不安，不能配合者给予肌松剂打断呼吸，防止过度通气，待病情稳定，停用肌松剂。在治疗中，除给予机械通气外，还应强调短期内大量应用激素和氨茶碱，对心肺负荷过重者应行强心利尿治疗，对合并颅脑损伤者，我们应用甘露醇，既减轻肺水肿又有清除氧自由基的作用。在使用机械通气过程 ，一旦ARDS稳定，应减少SIMV次数，并降低氧浓度或者停用PEEP，应尽早训练脱离呼吸机。本组使用呼吸机辅助呼吸时间3～11天。
, 百拇医药
3.5 重视预防呼吸道感染 由于胸部创伤，多发性肋骨骨折，肺挫伤，合并颅脑损伤昏迷及胸腹手术后患者，呼吸道分泌物较多，排痰无力，加上应用呼吸机治疗，需气管插管或气管切开，本组行气管切开12例。我们认为对于气管插管超过48小时，症状无明显改善，主张及时气管切开，减少肺部感染的发生机会。Torres等[4]报道，正确使用抗生素的呼吸机相关肺炎病人病死率为28%，否则可高达64%。因此，我们早期采用预防性广谱抗生素，以后根据痰培养细菌针对性应用敏感抗生素，并且进行呼吸道雾化，解痉等，以防结痂，加强吸痰。本组无肺部感染死亡病例。
4 参考文献
1 成人呼吸窘迫综合征专题讨论会. 成人呼吸窘迫综合症诊断标准. 中华结核和呼吸杂志，1989，12：368.
2 吴恒义，宋新明，白 涛，等. 创伤性ARDS发生指数的探讨和临床意义. 中国急救医学，1993，(4)：3.
3 McNaughton PD,Evans TW. Management of adult respiratory distress syndrome. Lancet,1992,339:469.
4 Torres A,Ainar R,Gatell JM,et al. Incidence,risk,and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Revi Respir Dis,1990,142:523～528., http://www.100md.com