十二指肠残端瘘11例临床分析
作者：陈君填 李威 王懿儒 孙淑明 曾永明 郭毓文
单位：汕头大学医学院第一附属医院普外科(515041)
关键词：肠瘘；十二指肠疾病；胃切除术
实用医学杂志991118 摘 要 目的：探讨十二指肠残端瘘易患因素及治疗方法。方法：对11例十二指肠残端瘘进行回顾性分析。结果：有合并病8例，对十二指肠残端瘘的成因有一定的影响。手术引流2例，其余均采取非手术疗法。结论：合并糖尿病、心血管疾病等是十二指肠残端瘘形成的易患因素，保持引流通畅的非手术综合疗法是十二指肠残端瘘的较好疗法，有效地治疗合并病对十二指肠残端瘘的愈合有重要作用。
十二指肠残端瘘是胃大部分切除术后最严重的并发症之一，治疗颇为棘手。我院于1994年1月～1998年7月收治十二指肠残端瘘11例，现报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组11例，男10例，女1例，年龄30～65岁，治疗时间22～48天，平均32天。胃癌根治术2例，胃大部分切除术(Billroth Ⅱ式)中十二指肠溃疡并穿孔7例，十二指肠溃疡并出血2例。11例中7例为外院转入。死亡3例。
1.2 十二指肠残端瘘成因及合并症 胃癌根治术2例均为癌症晚期，呈消耗状态，体质差，其余9例均为急诊手术。十二指肠残端瘘发生于术后3～9日。7例外院转入病人中，4例合并糖尿病，1例有10余年哮喘病史，3例有心血管疾病，术后并发肺炎2例，胸腔积液4例。
1.3 临床表现 腹腔引流管或管周均有十二指肠液流出，液量每天10～700ml，有腹痛、腹胀及体温增高，瘘口周围皮肤有不同程度潮红、糜烂，发生瘘管出血3例，有2例转来本院时有谵妄，对答不切题，表现为严重的中毒症状和休克状态。白细胞及尿素氮均不同程度增高，肝功能轻至中度异常。
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1.4 治疗结果 除2例引流不通畅行再次手术切开引流外，其余病例均采用保守治疗，瘘从形成至愈合10～32天，3例死亡患者中，十二指肠溃疡穿孔合并糖尿病，胃癌合并胸腔积液，上消化道出血合并肺炎各1例。
2 讨论
2.1 十二指肠残端瘘易患因素
2.1.1 十二指肠残端处理不当 本组外院转来病人中，有4例在当地行十二指肠残端肠腔内置放导尿管引流，这在一些基层医院中甚至作为十二指肠溃疡穿孔行毕Ⅱ式胃大部分切除术时的常规处理方法。残端置放引流管，如果缝合不紧时消化液可从管周向外渗漏，特别是胰液的外漏刺激腐蚀，更易使引流管周围本已瘢痕化或缺血的组织坏死，如果缝合过紧，引流管压迫可致周围组织更加缺血。因该处残端无法进行包埋，如再有局部感染则更易出现十二指肠残端瘘。笔者认为，十二指肠残端肠腔内放置引流管不可作为胃手术时十二指肠残端难包埋情况下的处理方法。正确的处理方法应是尽可能封闭残端，将胃管置入输入袢中作减压用，并于残端周围放置腹腔引流管，防止周围积液感染形成瘘。
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2.1.2 十二指肠残端瘘易患因素 十二指肠残端保留太短或由于水肿瘢痕较大未能完全切除，残端包埋不满意或未能完全包埋，或包埋后张力较大，或缝合技术粗糙，割裂残端或因血运较差，均易致十二指肠残端瘘。因此，术中应仔细操作，注意血运情况，能将溃疡瘢痕切除固然为佳，但不能切除强行切除致残端太短而不能包埋，甚至无法缝闭，则更不可取，宁可行溃疡旷置术。本组1例瘢痕较大强行切除致残端包埋不满意而形成瘘，应引以为教训。
2.1.3 其他原因 合并其他疾病及术后并发症也是瘘形成的重要因素。本组有4例合并糖尿病，2例合并肺炎及1例合并哮喘，这些疾病均在十二指肠残端瘘的形成中起了相当大的作用。由于糖尿病、心血管疾病、肺部疾病有其特殊的病理基础，病人免疫状态不佳；在手术及应激情况下，疾病加重，影响术后恢复，特别是糖尿病病人，因糖尿病血管病变，微循环障碍，组织缺氧以及机体抵抗力下降，免疫功能障碍，易造成创口感染，残端封闭愈合不良。这些要求我们在手术时对这些合并疾病应引起足够的重视，并积极防治可能出现之并发症。
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2.2 十二指肠残端瘘的治疗
2.2.1 治疗的策略与选择 早期手术治疗与否已成了定论。由于瘘周围的感染，水肿与炎症，早期再次手术封闭瘘口往往失败，因此早期手术已不是首选的方法。一旦瘘形成，应保持引流通畅，及时排出漏出的肠液，减轻肠液对组织的腐蚀及防止流入腹腔其他部位，减少毒素吸收，控制感染，有效地补充水电解质，纠正内环境失衡，给予足够的能量和营养以维持机体器官、细胞的功能与代谢。其中保持引流通畅甚为重要，如果引流通畅，则不必急于行手术治疗，引流不畅，则需行手术引流，但不宜强求修补瘘口[1]。
2.2.2 积极治疗合并疾病及防治并发症 瘘形成后，病情恶化或死亡往往因合并病或并发症引起，因此，瘘引流通畅之后便应维持在发病至愈合的这段时间内尽可能不出现并发症，同时治疗合并疾病。本组病例中较难处理而且愈合最慢的便是合并有糖尿病的患者。死亡3例中并发糖尿病、哮喘及肺炎各1例。由于糖尿病病人糖和脂肪的代谢明显缺陷，应激情况下周围组织对葡萄糖的利用率减少，儿茶酚胺的释放又抑制了胰岛素的释放，在手术及术后出现肠瘘的情况下，血糖更难控制，甚至有时也可能出现胰岛素抵抗现象，因而糖尿病病人应严密定时监测血糖，及时调整控制血糖在6～10 mmol/L。另外，糖尿病病人常伴有动脉硬化，累及心肾功能，免疫能力又低，术后易并发呼吸道、泌尿道和切口感染，因而糖尿病病人应注意心肾功能，特别是出现瘘后，更应注意合并多器官功能衰竭，抗生素的应用也应予以重视。2例合并谵妄、嗜睡及对答不切题患者，转来前均未测血糖且仍输注高糖溶液，收治后急查血糖>30 mmol/L。经治疗后1例好转，而另1例则于转入后第3天即瘘形成后第6天因中毒性休克无法控制而死亡。故及时治疗糖尿病尤为重要，同样有哮喘病史尤用皮质激素者手术时也应予以重视。如果长期服用糖皮质激素治疗，使肾上腺萎缩，失去正常分泌功能。人体受到创伤应激状态时会发生糖皮质激素分泌增高，在术后2～3小时这种分泌达到最高水平，肾上腺皮质功能不全的病人对创伤的应激能力下降，术后可能出现血压下降、休克及昏迷，哮喘也往往复发。本组1例合并哮喘的死亡患者由于近10年来反复应用糖皮质激素，术后第2天哮喘发作并逐渐加重，经用非糖皮质激素类平喘药无效后，应用糖皮质激素才控制，但术后第6天出现肠瘘，并出现上消化道出血，合并有高热等感染症状，于瘘出现后第4天死亡。因此，对过去服用糖皮质激素的病人应酌情补充糖皮质激素，并且选用半衰期较短的皮质类固醇激素，可减少吻合口的破裂发生率[2]，对于合并心血管疾病及肺炎等的病人也应予积极治疗。
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2.2.3 营养 由于十二指肠瘘的病程较长，消耗明显，如不及时补充营养，可造成恶性循环，瘘更难愈合，因而有条件行深静脉营养的单位可行深静脉营养治疗，可使肠瘘的治愈率得以提高，死亡率下降[3]。由于十二指肠残端瘘患者的上消化道已改道，食物及胃分泌物不从十二指肠通过，因此，一旦胃肠功能恢复，应尽早鼓励进食，这样能摄入较多营养，达到加快瘘管愈合的目的。
2.2.4 十二指肠残端瘘的局部处理 瘘形成后应有效地保持引流通畅，清除瘘口周围皮肤溢液，减少消化液对皮肤的刺激，笔者采用氧化锌软膏及凡士林局部涂抹处理后均达到较好效果。
3 参考文献
1 黎介寿，主编. 肠外瘘. 北京：人民军医出版社，1995. 66～160.
2 Eubanks TR,Greenberg JJ,Dobrin PB,et al,The effects of different corticosteroids on the healing colon anastomsis and cecum in a rat model. Am Surg,1997,63(3):266～269.
3 Siteges SA,Jaurrietta E,Siteges CA. Management of postoperative intestinocutaneous fistula:the roles of parenteral nutrition and surgery. Br J Surg,1982,69:47., 百拇医药
单位：汕头大学医学院第一附属医院普外科(515041)
关键词：肠瘘；十二指肠疾病；胃切除术
实用医学杂志991118 摘 要 目的：探讨十二指肠残端瘘易患因素及治疗方法。方法：对11例十二指肠残端瘘进行回顾性分析。结果：有合并病8例，对十二指肠残端瘘的成因有一定的影响。手术引流2例，其余均采取非手术疗法。结论：合并糖尿病、心血管疾病等是十二指肠残端瘘形成的易患因素，保持引流通畅的非手术综合疗法是十二指肠残端瘘的较好疗法，有效地治疗合并病对十二指肠残端瘘的愈合有重要作用。
十二指肠残端瘘是胃大部分切除术后最严重的并发症之一，治疗颇为棘手。我院于1994年1月～1998年7月收治十二指肠残端瘘11例，现报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组11例，男10例，女1例，年龄30～65岁，治疗时间22～48天，平均32天。胃癌根治术2例，胃大部分切除术(Billroth Ⅱ式)中十二指肠溃疡并穿孔7例，十二指肠溃疡并出血2例。11例中7例为外院转入。死亡3例。
1.2 十二指肠残端瘘成因及合并症 胃癌根治术2例均为癌症晚期，呈消耗状态，体质差，其余9例均为急诊手术。十二指肠残端瘘发生于术后3～9日。7例外院转入病人中，4例合并糖尿病，1例有10余年哮喘病史，3例有心血管疾病，术后并发肺炎2例，胸腔积液4例。
1.3 临床表现 腹腔引流管或管周均有十二指肠液流出，液量每天10～700ml，有腹痛、腹胀及体温增高，瘘口周围皮肤有不同程度潮红、糜烂，发生瘘管出血3例，有2例转来本院时有谵妄，对答不切题，表现为严重的中毒症状和休克状态。白细胞及尿素氮均不同程度增高，肝功能轻至中度异常。
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1.4 治疗结果 除2例引流不通畅行再次手术切开引流外，其余病例均采用保守治疗，瘘从形成至愈合10～32天，3例死亡患者中，十二指肠溃疡穿孔合并糖尿病，胃癌合并胸腔积液，上消化道出血合并肺炎各1例。
2 讨论
2.1 十二指肠残端瘘易患因素
2.1.1 十二指肠残端处理不当 本组外院转来病人中，有4例在当地行十二指肠残端肠腔内置放导尿管引流，这在一些基层医院中甚至作为十二指肠溃疡穿孔行毕Ⅱ式胃大部分切除术时的常规处理方法。残端置放引流管，如果缝合不紧时消化液可从管周向外渗漏，特别是胰液的外漏刺激腐蚀，更易使引流管周围本已瘢痕化或缺血的组织坏死，如果缝合过紧，引流管压迫可致周围组织更加缺血。因该处残端无法进行包埋，如再有局部感染则更易出现十二指肠残端瘘。笔者认为，十二指肠残端肠腔内放置引流管不可作为胃手术时十二指肠残端难包埋情况下的处理方法。正确的处理方法应是尽可能封闭残端，将胃管置入输入袢中作减压用，并于残端周围放置腹腔引流管，防止周围积液感染形成瘘。
, 百拇医药
2.1.2 十二指肠残端瘘易患因素 十二指肠残端保留太短或由于水肿瘢痕较大未能完全切除，残端包埋不满意或未能完全包埋，或包埋后张力较大，或缝合技术粗糙，割裂残端或因血运较差，均易致十二指肠残端瘘。因此，术中应仔细操作，注意血运情况，能将溃疡瘢痕切除固然为佳，但不能切除强行切除致残端太短而不能包埋，甚至无法缝闭，则更不可取，宁可行溃疡旷置术。本组1例瘢痕较大强行切除致残端包埋不满意而形成瘘，应引以为教训。
2.1.3 其他原因 合并其他疾病及术后并发症也是瘘形成的重要因素。本组有4例合并糖尿病，2例合并肺炎及1例合并哮喘，这些疾病均在十二指肠残端瘘的形成中起了相当大的作用。由于糖尿病、心血管疾病、肺部疾病有其特殊的病理基础，病人免疫状态不佳；在手术及应激情况下，疾病加重，影响术后恢复，特别是糖尿病病人，因糖尿病血管病变，微循环障碍，组织缺氧以及机体抵抗力下降，免疫功能障碍，易造成创口感染，残端封闭愈合不良。这些要求我们在手术时对这些合并疾病应引起足够的重视，并积极防治可能出现之并发症。
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2.2 十二指肠残端瘘的治疗
2.2.1 治疗的策略与选择 早期手术治疗与否已成了定论。由于瘘周围的感染，水肿与炎症，早期再次手术封闭瘘口往往失败，因此早期手术已不是首选的方法。一旦瘘形成，应保持引流通畅，及时排出漏出的肠液，减轻肠液对组织的腐蚀及防止流入腹腔其他部位，减少毒素吸收，控制感染，有效地补充水电解质，纠正内环境失衡，给予足够的能量和营养以维持机体器官、细胞的功能与代谢。其中保持引流通畅甚为重要，如果引流通畅，则不必急于行手术治疗，引流不畅，则需行手术引流，但不宜强求修补瘘口[1]。
2.2.2 积极治疗合并疾病及防治并发症 瘘形成后，病情恶化或死亡往往因合并病或并发症引起，因此，瘘引流通畅之后便应维持在发病至愈合的这段时间内尽可能不出现并发症，同时治疗合并疾病。本组病例中较难处理而且愈合最慢的便是合并有糖尿病的患者。死亡3例中并发糖尿病、哮喘及肺炎各1例。由于糖尿病病人糖和脂肪的代谢明显缺陷，应激情况下周围组织对葡萄糖的利用率减少，儿茶酚胺的释放又抑制了胰岛素的释放，在手术及术后出现肠瘘的情况下，血糖更难控制，甚至有时也可能出现胰岛素抵抗现象，因而糖尿病病人应严密定时监测血糖，及时调整控制血糖在6～10 mmol/L。另外，糖尿病病人常伴有动脉硬化，累及心肾功能，免疫能力又低，术后易并发呼吸道、泌尿道和切口感染，因而糖尿病病人应注意心肾功能，特别是出现瘘后，更应注意合并多器官功能衰竭，抗生素的应用也应予以重视。2例合并谵妄、嗜睡及对答不切题患者，转来前均未测血糖且仍输注高糖溶液，收治后急查血糖>30 mmol/L。经治疗后1例好转，而另1例则于转入后第3天即瘘形成后第6天因中毒性休克无法控制而死亡。故及时治疗糖尿病尤为重要，同样有哮喘病史尤用皮质激素者手术时也应予以重视。如果长期服用糖皮质激素治疗，使肾上腺萎缩，失去正常分泌功能。人体受到创伤应激状态时会发生糖皮质激素分泌增高，在术后2～3小时这种分泌达到最高水平，肾上腺皮质功能不全的病人对创伤的应激能力下降，术后可能出现血压下降、休克及昏迷，哮喘也往往复发。本组1例合并哮喘的死亡患者由于近10年来反复应用糖皮质激素，术后第2天哮喘发作并逐渐加重，经用非糖皮质激素类平喘药无效后，应用糖皮质激素才控制，但术后第6天出现肠瘘，并出现上消化道出血，合并有高热等感染症状，于瘘出现后第4天死亡。因此，对过去服用糖皮质激素的病人应酌情补充糖皮质激素，并且选用半衰期较短的皮质类固醇激素，可减少吻合口的破裂发生率[2]，对于合并心血管疾病及肺炎等的病人也应予积极治疗。
, 百拇医药
2.2.3 营养 由于十二指肠瘘的病程较长，消耗明显，如不及时补充营养，可造成恶性循环，瘘更难愈合，因而有条件行深静脉营养的单位可行深静脉营养治疗，可使肠瘘的治愈率得以提高，死亡率下降[3]。由于十二指肠残端瘘患者的上消化道已改道，食物及胃分泌物不从十二指肠通过，因此，一旦胃肠功能恢复，应尽早鼓励进食，这样能摄入较多营养，达到加快瘘管愈合的目的。
2.2.4 十二指肠残端瘘的局部处理 瘘形成后应有效地保持引流通畅，清除瘘口周围皮肤溢液，减少消化液对皮肤的刺激，笔者采用氧化锌软膏及凡士林局部涂抹处理后均达到较好效果。
3 参考文献
1 黎介寿，主编. 肠外瘘. 北京：人民军医出版社，1995. 66～160.
2 Eubanks TR,Greenberg JJ,Dobrin PB,et al,The effects of different corticosteroids on the healing colon anastomsis and cecum in a rat model. Am Surg,1997,63(3):266～269.
3 Siteges SA,Jaurrietta E,Siteges CA. Management of postoperative intestinocutaneous fistula:the roles of parenteral nutrition and surgery. Br J Surg,1982,69:47., 百拇医药