心房颤动与窦性心律肺静脉血流的对比研究
作者：郝恩魁 张薇 张运
单位：郝恩魁 山东省青岛市第二人民医院特检科(266032)；张薇 张运 山东医科大学附属医院心内科
关键词：心房颤动；肺静脉；局部血流；超声心动描记术，经食管；心率
实用医学杂志991101 摘 要 目的：观察心房颤动与窦性心律肺静脉血流频谱，以对比评价房颤时的肺静脉血流动力学变化及价值。方法：用经食管超声多普勒技术(TEE)记录并分析74例房颤患者和20例窦律对照的肺静脉血流频谱，并与对比研究。结果：房颤患者肺静脉血流的心房收缩期负向P波、心室收缩早期正向S1波消失，心室收缩早期存在负向血流R波，心室收缩中晚期正向血流S2波、心室舒张期正向血流D波较窦律相应峰值速率平均值降低。S2/D由窦律时的>1降为<1。结论：(1)房颤时肺静脉血流有较好的规律性，能较好地反映左心房及左心室的充盈情况；(2)房颤患者肺静脉血流明显小于窦律患者，使心室充盈及心功能进一步受到影响。
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心房颤动时肺静脉血流对左心房乃至左心室的充盈具有重要意义，以往人们使用经胸超声发现房颤肺静脉血流的心房收缩期血流消失。以后Ren等[1]使用经食管双平面探头探测并描述肺静脉血流的一些特征。但由于房颤时肺静脉血流频谱显得杂乱而难以分析，加之技术上的限制使得该方面的研究并不充分。经食管超声多普勒技术(TEE)对探测肺静脉血流有更优越的技术条件，能容易地获得高质量图像和清晰的肺静脉血流频谱。我们使用这一技术记录分析74例房颤患者的肺静脉血流频谱及其它相应指标，以对比评价房颤时的肺静脉的血流动力学变化及价值。
1 资料与方法
1.1 正常对照组 即A组，共20例，男10例，女10例，经询问病史、体查、心电图、实验室检查及经胸超声心动图(TTE)和TEE检查排除瓣膜病、高血压病、冠心病、心肌疾病和先天性心脏病。
1.2 房颤组 共74例，男35例，女39例，心电图检查证实为房颤，根据病种及二尖瓣狭窄严重程度再分为以下3个亚组。
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1.2.1 B组 非风湿性心脏病患者组，共16例，男12例，女4例，高血压病3例，冠心病9例(经冠脉造影至少1支血管狭窄达75%以上且左室舒张末压高于15 mmHg)，肥厚性梗阻性心肌病2例，缩窄性心包炎1例，纵隔病变1例。
1.2.2 C组 风湿性心脏病轻度二尖瓣狭窄组，共22例，男5例，女17例，TTE和TEE明确诊断，瓣口面积≥1cm×1cm。
1.2.3 D组 风湿性心脏病重度二尖瓣狭窄组，共36例，男18例，女18例，TTE和TEE明确诊断，瓣口面积<1cm×1cm。
1.3 仪器设备 美国惠普公司SONOS-5500型多普勒超声诊断仪，Panasonic-7330型录像机录像带，586型计算机及Excel统计软件。
1.4 研究方法 术前均征得患者同意，检查前常规禁食4小时，以2%的卡因进行喷雾麻醉咽部，检查时嘱患者左侧卧位，连接Ⅱ导联心电图。将超声耦合剂涂于探头及管体前端，将探头通过撑口器送至患者咽部，在患者作吞咽动作时，将探头迅速送入食管，探头置于第2胸椎距门齿约32 cm顺钟向转位，在左心房左外缘处，显示左上肺静脉。在彩色血流显像引导下，将多普勒脉冲取样容积置于左上肺静脉入口内约1 cm处，记录其血流频谱图。
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1.5 资料分析 应用HP-SONOS-5500型彩色多普勒超声心动图仪对录像带进行脱机处理，测量各波的峰值流速。(1)窦律时肺静脉血流频谱包括心房收缩期负向波峰值流速(VP)，收缩中晚期正向波峰值流速(VS2)，舒张期正向波峰值流速(VD)；(2)房颤时肺静脉血流频谱：包括收缩早期(等容收缩期)负向波峰值流速(VR)，收缩中晚期(射血期)正向波峰值流速(VS2)，舒张期正向波峰值流速(VD)。
1.6 统计学方法 586型计算机及Excel统计软件进行统计分析，各项测值用均数±标准差表示，选用t检验，以P值<0.05为差异有显著意义。
2 结果
房颤时的肺静脉血流测值 见表1。
表1 房颤患者肺静脉血流测值(
±s，cm/s) 组别
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n
VR
VS2
VD
A组
20
-
60.89±12.69
51.23±10.10
B组
16
24.71±10.05
36.19±14.90**
, 百拇医药
46.44±17.01
C组
22
23.55±10.84
28.73±20.49**
40.73±15.07*
D组
36
17.64±6.23△▲
23.64±9.62**
28.03±8.92**△△▲▲
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B、C、D组与A组比较 * P<0.05，** P<0.001；C、D组与B组比较
△ P<0.05，△△ P<0.001；C组与D组比较 ▲ P<0.05，▲▲ P<0.01
3 讨论
3.1 正常肺静脉血流包括心房收缩时的一个负向波P波，及心室收缩早期的S1波，收缩晚期S2波及舒张期D波三个正向波，窦律时肺静脉血流频谱的产生机制大致为，心房收缩导致肺静脉血流短暂倒流形成负向P波，心室收缩早期，左心房舒张的同时由于二尖瓣的惯性运动使左房压的下降幅度减小而形成较小的正向波S1波，心室收缩中晚期左心房舒张，二尖瓣环向心室侧运动共同导致左房压的明显降低，产生S2波，在心室舒张早期二尖瓣开放，左房血快速进入左心室，左房压再次下降，形成D波，我们测得的正常值与王家恩等[2]测得值大致相似，这些测值据认为是窦律时估测左房压或左室舒张末压的有价值指标，有助于评估左心房功能和左心室僵硬度[3～5]。
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3.2 房颤是临床最常见的慢性心律失常之一，可使血流动力学状态恶化，影响生活质量和人群生命，随着人们对房颤的基础与临床研究的深入，房颤的血流动力学研究便显得重要。TEE技术探测肺静脉血流为评价房颤患者的左心房血流动力学改变提供了重要方法，临床上有较大的实用价值[7]。房颤时，尽管左心房的主动收缩和舒张消失，但肺静脉血流仍有一定的规律性，这些改变有：心房收缩期负向血流P波、心室收缩早期S1波消失，在心室收缩早期出现负向血流R波，收缩中晚期正向波S2及舒张期正向波D波均降低，且S2/D由窦律时的>1降为<1。
心室收缩早期负向R波的出现主要是由于心房主动活动的丧失，在心室收缩早期，即等容收缩期时，二尖瓣关闭的瞬间二尖瓣连同包含的血液依靠惯性向左心房运动，但由于此时左心房舒张消失而使左心房压力产生短暂升高而形成逆向R波，该波发生的时间、时程、机制与窦律时心室收缩早期第1个正向波S1波相似，后者是左心房舒张与二尖瓣运动共同作用产生，因左心房舒张作用明显而呈正向[1，7，8]。本研究中在三组房颤患者负向R波流速逐渐降低，考虑除了左心室活动度在D组有所下降外，左心房明显扩大，活动度减低而削弱了二尖瓣动度对左心房压力的影响可能为其主要原因。
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收缩中晚期正向波S2波在房颤时与左心房的关系较密切，正常窦律时，由心室射血期二尖瓣环向心室侧运动及左心房舒张共同作用，使左房压下降，肺静脉血流向左心房充盈产生S2波，而在房颤时，左心房舒张消失使S2波明显降低，另外左心室收缩功能失调，二尖瓣反流，左房压升高及左房顺应性降低等也使二尖瓣在收缩期活动降低[6]，我们发现S2波的降低在风湿性心脏病组较非风湿性心脏病组明显，说明前者左房压升高及左心房顺应性下降较后者明显。至于D波，其产生机制则基本等同与窦律患者，即左心室舒张而使左心房成为一肺静脉—左心室的通道。但由于房颤时，左房压、左室舒张末压均增高或二尖瓣的阻碍作用，使D波回流量不充分，这尤其在D组表现明显，VD在房颤患者的降低也间接反映了左心房血液动力学状态的不良[8]。
综上所述，尽管房颤时肺静脉血流较窦律时明显降低，但其发生机制与窦律时肺静脉血流的发生机制还是相似的，并具有一定规律性，这种规律性使肺静脉血流对左心房乃至左心室的充盈起着重要的作用。房颤时影响肺静脉血流的主要因素是左心房主动收缩舒张功能的丧失，左心房扩大、左房压升高，左心房活动度减少及房室瓣功能减退等也对肺静脉血流产生一定影响。
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4 参考文献
1 Ren WD,Visentin P,Nicolosi GL,et al. Effect of atrial fibrillation on pulmonary venous flow patterns transoesophageal pulased Doppler
echocardiographic study. Eur Heart J,1993,14:1320～1327.
2 王家恩，邓又斌，吴 瑛，等. 肺静脉血流的多普勒研究. 中华物理医学杂志，1986，10：70～73.
3 Oki M,Iuchi A,Tabata T,et al. Left atrial contribution to left ventricular filling in patients with mitral stenosis:combined analysis of transmitraland pulmonary venous flow velocities. Echocardiography,1998,15:43～50.
, 百拇医药
4 Hofmann T,Keck A,Van Ingen G,et al. Simultaneous measurement of pulmonary venous flow by intravascular catheter Doppler velocimetry and transesophageal Doppler echocardiography:relation to left atrial pressure and left atrial and left ventricular function. J Am Coll Cardiol,1995,26:239～249.
5 Kuecherer HF,Kusumoto F,Muhiudeen IA，et al. Pulmonary venous flowpatterns by transesophageal pulsed Doppler echocardiography:relation to parameters of left ventricular systolic and diastolic function. Am Heart J,1991,122:1683～1693.
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6 Marino P,Prioli AM,Destro G,et al. The left atrial volume curve canbe assessed from pulmonary vein and mitral valve velocity tracings. Am Heart J,1994,127:886～898.
7 Dent JM. Role of echocardiography in the evaluation and managment of
atrial fibrillation. Atrial Fibrillation,1996,14:543～553.
8 Oki T,Icuchi A,Tabata T,et al. Transesophageal pulsed Doppler ec-
hocardiographic study of systolic flow velocity patterns of the pulmonary vein in patients with atrial fibrillation. Echocardiography,1998,15：147～156., 百拇医药
单位：郝恩魁 山东省青岛市第二人民医院特检科(266032)；张薇 张运 山东医科大学附属医院心内科
关键词：心房颤动；肺静脉；局部血流；超声心动描记术，经食管；心率
实用医学杂志991101 摘 要 目的：观察心房颤动与窦性心律肺静脉血流频谱，以对比评价房颤时的肺静脉血流动力学变化及价值。方法：用经食管超声多普勒技术(TEE)记录并分析74例房颤患者和20例窦律对照的肺静脉血流频谱，并与对比研究。结果：房颤患者肺静脉血流的心房收缩期负向P波、心室收缩早期正向S1波消失，心室收缩早期存在负向血流R波，心室收缩中晚期正向血流S2波、心室舒张期正向血流D波较窦律相应峰值速率平均值降低。S2/D由窦律时的>1降为<1。结论：(1)房颤时肺静脉血流有较好的规律性，能较好地反映左心房及左心室的充盈情况；(2)房颤患者肺静脉血流明显小于窦律患者，使心室充盈及心功能进一步受到影响。
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心房颤动时肺静脉血流对左心房乃至左心室的充盈具有重要意义，以往人们使用经胸超声发现房颤肺静脉血流的心房收缩期血流消失。以后Ren等[1]使用经食管双平面探头探测并描述肺静脉血流的一些特征。但由于房颤时肺静脉血流频谱显得杂乱而难以分析，加之技术上的限制使得该方面的研究并不充分。经食管超声多普勒技术(TEE)对探测肺静脉血流有更优越的技术条件，能容易地获得高质量图像和清晰的肺静脉血流频谱。我们使用这一技术记录分析74例房颤患者的肺静脉血流频谱及其它相应指标，以对比评价房颤时的肺静脉的血流动力学变化及价值。
1 资料与方法
1.1 正常对照组 即A组，共20例，男10例，女10例，经询问病史、体查、心电图、实验室检查及经胸超声心动图(TTE)和TEE检查排除瓣膜病、高血压病、冠心病、心肌疾病和先天性心脏病。
1.2 房颤组 共74例，男35例，女39例，心电图检查证实为房颤，根据病种及二尖瓣狭窄严重程度再分为以下3个亚组。
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1.2.1 B组 非风湿性心脏病患者组，共16例，男12例，女4例，高血压病3例，冠心病9例(经冠脉造影至少1支血管狭窄达75%以上且左室舒张末压高于15 mmHg)，肥厚性梗阻性心肌病2例，缩窄性心包炎1例，纵隔病变1例。
1.2.2 C组 风湿性心脏病轻度二尖瓣狭窄组，共22例，男5例，女17例，TTE和TEE明确诊断，瓣口面积≥1cm×1cm。
1.2.3 D组 风湿性心脏病重度二尖瓣狭窄组，共36例，男18例，女18例，TTE和TEE明确诊断，瓣口面积<1cm×1cm。
1.3 仪器设备 美国惠普公司SONOS-5500型多普勒超声诊断仪，Panasonic-7330型录像机录像带，586型计算机及Excel统计软件。
1.4 研究方法 术前均征得患者同意，检查前常规禁食4小时，以2%的卡因进行喷雾麻醉咽部，检查时嘱患者左侧卧位，连接Ⅱ导联心电图。将超声耦合剂涂于探头及管体前端，将探头通过撑口器送至患者咽部，在患者作吞咽动作时，将探头迅速送入食管，探头置于第2胸椎距门齿约32 cm顺钟向转位，在左心房左外缘处，显示左上肺静脉。在彩色血流显像引导下，将多普勒脉冲取样容积置于左上肺静脉入口内约1 cm处，记录其血流频谱图。
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1.5 资料分析 应用HP-SONOS-5500型彩色多普勒超声心动图仪对录像带进行脱机处理，测量各波的峰值流速。(1)窦律时肺静脉血流频谱包括心房收缩期负向波峰值流速(VP)，收缩中晚期正向波峰值流速(VS2)，舒张期正向波峰值流速(VD)；(2)房颤时肺静脉血流频谱：包括收缩早期(等容收缩期)负向波峰值流速(VR)，收缩中晚期(射血期)正向波峰值流速(VS2)，舒张期正向波峰值流速(VD)。
1.6 统计学方法 586型计算机及Excel统计软件进行统计分析，各项测值用均数±标准差表示，选用t检验，以P值<0.05为差异有显著意义。
2 结果
房颤时的肺静脉血流测值 见表1。
表1 房颤患者肺静脉血流测值(
±s，cm/s) 组别, 百拇医药
n
VR
VS2
VD
A组
20
-
60.89±12.69
51.23±10.10
B组
16
24.71±10.05
36.19±14.90**
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46.44±17.01
C组
22
23.55±10.84
28.73±20.49**
40.73±15.07*
D组
36
17.64±6.23△▲
23.64±9.62**
28.03±8.92**△△▲▲
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B、C、D组与A组比较 * P<0.05，** P<0.001；C、D组与B组比较
△ P<0.05，△△ P<0.001；C组与D组比较 ▲ P<0.05，▲▲ P<0.01
3 讨论
3.1 正常肺静脉血流包括心房收缩时的一个负向波P波，及心室收缩早期的S1波，收缩晚期S2波及舒张期D波三个正向波，窦律时肺静脉血流频谱的产生机制大致为，心房收缩导致肺静脉血流短暂倒流形成负向P波，心室收缩早期，左心房舒张的同时由于二尖瓣的惯性运动使左房压的下降幅度减小而形成较小的正向波S1波，心室收缩中晚期左心房舒张，二尖瓣环向心室侧运动共同导致左房压的明显降低，产生S2波，在心室舒张早期二尖瓣开放，左房血快速进入左心室，左房压再次下降，形成D波，我们测得的正常值与王家恩等[2]测得值大致相似，这些测值据认为是窦律时估测左房压或左室舒张末压的有价值指标，有助于评估左心房功能和左心室僵硬度[3～5]。
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3.2 房颤是临床最常见的慢性心律失常之一，可使血流动力学状态恶化，影响生活质量和人群生命，随着人们对房颤的基础与临床研究的深入，房颤的血流动力学研究便显得重要。TEE技术探测肺静脉血流为评价房颤患者的左心房血流动力学改变提供了重要方法，临床上有较大的实用价值[7]。房颤时，尽管左心房的主动收缩和舒张消失，但肺静脉血流仍有一定的规律性，这些改变有：心房收缩期负向血流P波、心室收缩早期S1波消失，在心室收缩早期出现负向血流R波，收缩中晚期正向波S2及舒张期正向波D波均降低，且S2/D由窦律时的>1降为<1。
心室收缩早期负向R波的出现主要是由于心房主动活动的丧失，在心室收缩早期，即等容收缩期时，二尖瓣关闭的瞬间二尖瓣连同包含的血液依靠惯性向左心房运动，但由于此时左心房舒张消失而使左心房压力产生短暂升高而形成逆向R波，该波发生的时间、时程、机制与窦律时心室收缩早期第1个正向波S1波相似，后者是左心房舒张与二尖瓣运动共同作用产生，因左心房舒张作用明显而呈正向[1，7，8]。本研究中在三组房颤患者负向R波流速逐渐降低，考虑除了左心室活动度在D组有所下降外，左心房明显扩大，活动度减低而削弱了二尖瓣动度对左心房压力的影响可能为其主要原因。
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收缩中晚期正向波S2波在房颤时与左心房的关系较密切，正常窦律时，由心室射血期二尖瓣环向心室侧运动及左心房舒张共同作用，使左房压下降，肺静脉血流向左心房充盈产生S2波，而在房颤时，左心房舒张消失使S2波明显降低，另外左心室收缩功能失调，二尖瓣反流，左房压升高及左房顺应性降低等也使二尖瓣在收缩期活动降低[6]，我们发现S2波的降低在风湿性心脏病组较非风湿性心脏病组明显，说明前者左房压升高及左心房顺应性下降较后者明显。至于D波，其产生机制则基本等同与窦律患者，即左心室舒张而使左心房成为一肺静脉—左心室的通道。但由于房颤时，左房压、左室舒张末压均增高或二尖瓣的阻碍作用，使D波回流量不充分，这尤其在D组表现明显，VD在房颤患者的降低也间接反映了左心房血液动力学状态的不良[8]。
综上所述，尽管房颤时肺静脉血流较窦律时明显降低，但其发生机制与窦律时肺静脉血流的发生机制还是相似的，并具有一定规律性，这种规律性使肺静脉血流对左心房乃至左心室的充盈起着重要的作用。房颤时影响肺静脉血流的主要因素是左心房主动收缩舒张功能的丧失，左心房扩大、左房压升高，左心房活动度减少及房室瓣功能减退等也对肺静脉血流产生一定影响。
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1 Ren WD,Visentin P,Nicolosi GL,et al. Effect of atrial fibrillation on pulmonary venous flow patterns transoesophageal pulased Doppler
echocardiographic study. Eur Heart J,1993,14:1320～1327.
2 王家恩，邓又斌，吴 瑛，等. 肺静脉血流的多普勒研究. 中华物理医学杂志，1986，10：70～73.
3 Oki M,Iuchi A,Tabata T,et al. Left atrial contribution to left ventricular filling in patients with mitral stenosis:combined analysis of transmitraland pulmonary venous flow velocities. Echocardiography,1998,15:43～50.
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4 Hofmann T,Keck A,Van Ingen G,et al. Simultaneous measurement of pulmonary venous flow by intravascular catheter Doppler velocimetry and transesophageal Doppler echocardiography:relation to left atrial pressure and left atrial and left ventricular function. J Am Coll Cardiol,1995,26:239～249.
5 Kuecherer HF,Kusumoto F,Muhiudeen IA，et al. Pulmonary venous flowpatterns by transesophageal pulsed Doppler echocardiography:relation to parameters of left ventricular systolic and diastolic function. Am Heart J,1991,122:1683～1693.
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7 Dent JM. Role of echocardiography in the evaluation and managment of
atrial fibrillation. Atrial Fibrillation,1996,14:543～553.
8 Oki T,Icuchi A,Tabata T,et al. Transesophageal pulsed Doppler ec-
hocardiographic study of systolic flow velocity patterns of the pulmonary vein in patients with atrial fibrillation. Echocardiography,1998,15：147～156., 百拇医药