颈动脉狭窄的外科治疗(附12例报道)
作者：何天霖 曹贵松 景在平 周颖奇
单位：第二军医大学长海医院普通外科，上海，200433
关键词：颈动脉狭窄；颈动脉血管重建术
第二军医大学学报991141 颈动脉狭窄性疾病病因主要为动脉硬化和多发性大动脉炎。50年代初至今，对颈动脉狭窄的外科治疗已初步达成共识，即进行有效的颈动脉血管重建术。但是，手术的指征、时机和围手术期处理仍有许多分歧。本文总结了我院12例颈动脉狭窄血管重建术患者的临床资料，对此做一探讨。
1 资料和方法
1.1 一般资料 1993～1998年我科共收治颈动脉狭窄性疾病12例，其中颈动脉硬化性狭窄6例，男4例，女2例，年龄42～72岁，狭窄部位在颈总动脉分叉部5例，起始部1例；双侧4例，左、右侧各1例。狭窄程度均大于70%，狭窄长度2.3～3.6 cm；大动脉炎6例,男1例，女5例，年龄17～43岁，颈总、锁骨下动脉闭塞6例，无名动脉狭窄4例；双侧2例，左侧3例，右侧1例。主要症状依次为大脑半球缺血症状、上肢乏力、脑卒中。合并高血压6例。
, 百拇医药
1.2 手术方式 颈动脉内膜切除术(CEA)6例，升主动脉-肱(腋)动脉PTFE人造血管旁路术、PTFE人造血管-颈内(或外)动脉自体大隐静脉旁路术6例。
2 结 果
6例CEA患者术后症状均有不同程度的减轻，甚至消失，1例术后8个月动脉彩超发现再狭窄(>50%)；血管旁路术6例，随访1～24个月，1例术后1个月死于MOF。
3 讨 论
颈动脉狭窄闭塞自然病程年中风率为2.8%～8%,2/3发生于闭塞颈动脉侧。 保守治疗患者中风率45%，远远高于同期接受外科手术者[1]。本组12例患者血管重建术后除1例死亡外，其余11例脑部及肢体缺血症状均有减轻，甚至消失。随访24个月无脑卒中等严重并发症，生活质量得到显著提高。
自1954年Eastcott报道第一例CEA以来，颈动脉硬化性狭窄引起的中风明显降低，术后3年脑中风发生率2.8%，未手术者发病率高达16.8%。结合文献报道和我院诊治经验归纳CEA指征如下：(1) 有症状的颈动脉中度以上狭窄，无症状的严重狭窄或CT证实脑梗塞；(2)无症状且颈动脉狭窄小于70%，但DSA检查提示颈动脉狭窄病变处于不稳定状态；(3)颈动脉内膜切除术后早期和后期再狭窄，并有症状者，手术后期虽无症状，但狭窄表面有上述不稳定表现者[2]。
, 百拇医药
CEA虽然是预防脑缺血发生的最佳治疗手段，但尚有2%～6%的围手术期死亡或中风发生，6%～36%的术后动脉再狭窄等。选择性应用转流和血管补片可改善其治疗效果。对术中选择性应用转流我院的经验为：(1)对侧颈内动脉闭塞；(2)有脑中风发作史，并有CT等影像学证据；(3)术中测颈内动脉残余压力低于3.3 kPa(25 mmHg)且波形平坦；(4)术中脑电图描记出现异常者需要术中转流。血管补片应在以下情况应用：(1)颈内动脉直径<5 mm；(2)动脉切除长度>3 cm；(3)严重的动脉扭曲成角。
此外，双侧病变患者脑部缺血症状明显，术前应保证前交通支通畅，如不通畅则需做一大口径的椎动脉重建，通过脑后交通支保证脑部血供。两侧手术间隔应以2周为宜[3]。
多发性大动脉炎患者血管旁路移植术是其首选治疗方法，能迅速改善脑部缺血。但应掌握手术的时机，控制活动期。判断大动脉炎活动与否主要看有无畏寒、发热、疼痛等症状，血管走行处有无压痛等体征，淋巴细胞是否上升，血沉是否加快，补体C3是否下降等实验室检查的改变，其中血沉是主要依据。术前可适量给予激素。
, 百拇医药
手术操作时应防止缺血大脑过度灌注，颈内动脉吻合口以4 mm为宜。动脉阻断开放前应避免低血压，预防脑缺血。动脉阻断开放后应增加脑能量储备，防止脑再灌注损伤产生多种毒性物质，并行脑部降温、低温保护，使用钙离子通道阻滞剂，减少脑血流。开放后期，保持血压平稳，利尿脱水，预防脑水肿。特别在术后72 h内，应监测脑部情况，预防脑出血。本组6例经上述处理后均顺利康复出院。
中图分类号 R 654.45 文献标识码：B
作者简介：何天霖，男，1973年10月生，博士生
参考文献
1 Fraunhofer S,Kiossis D,Helmberger H,et al. Severe bilateral carotid stenosis[J]. J Mal Vasc,1993, 18(3):225
, 百拇医药
2 Benavente O, Moher D, Pham B. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis: a meta-analysis[J]. BMJ, 1998, 28(7171): 1477
3 Chaturvedi S. Medical, surgical, and interventional treatment for carotid artery disease[J]. Clin Neuropharmacol, 1998, 21(4): 205
(1999-06-11收稿，1999-09-17修回), 百拇医药
单位：第二军医大学长海医院普通外科，上海，200433
关键词：颈动脉狭窄；颈动脉血管重建术
第二军医大学学报991141 颈动脉狭窄性疾病病因主要为动脉硬化和多发性大动脉炎。50年代初至今，对颈动脉狭窄的外科治疗已初步达成共识，即进行有效的颈动脉血管重建术。但是，手术的指征、时机和围手术期处理仍有许多分歧。本文总结了我院12例颈动脉狭窄血管重建术患者的临床资料，对此做一探讨。
1 资料和方法
1.1 一般资料 1993～1998年我科共收治颈动脉狭窄性疾病12例，其中颈动脉硬化性狭窄6例，男4例，女2例，年龄42～72岁，狭窄部位在颈总动脉分叉部5例，起始部1例；双侧4例，左、右侧各1例。狭窄程度均大于70%，狭窄长度2.3～3.6 cm；大动脉炎6例,男1例，女5例，年龄17～43岁，颈总、锁骨下动脉闭塞6例，无名动脉狭窄4例；双侧2例，左侧3例，右侧1例。主要症状依次为大脑半球缺血症状、上肢乏力、脑卒中。合并高血压6例。
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1.2 手术方式 颈动脉内膜切除术(CEA)6例，升主动脉-肱(腋)动脉PTFE人造血管旁路术、PTFE人造血管-颈内(或外)动脉自体大隐静脉旁路术6例。
2 结 果
6例CEA患者术后症状均有不同程度的减轻，甚至消失，1例术后8个月动脉彩超发现再狭窄(>50%)；血管旁路术6例，随访1～24个月，1例术后1个月死于MOF。
3 讨 论
颈动脉狭窄闭塞自然病程年中风率为2.8%～8%,2/3发生于闭塞颈动脉侧。 保守治疗患者中风率45%，远远高于同期接受外科手术者[1]。本组12例患者血管重建术后除1例死亡外，其余11例脑部及肢体缺血症状均有减轻，甚至消失。随访24个月无脑卒中等严重并发症，生活质量得到显著提高。
自1954年Eastcott报道第一例CEA以来，颈动脉硬化性狭窄引起的中风明显降低，术后3年脑中风发生率2.8%，未手术者发病率高达16.8%。结合文献报道和我院诊治经验归纳CEA指征如下：(1) 有症状的颈动脉中度以上狭窄，无症状的严重狭窄或CT证实脑梗塞；(2)无症状且颈动脉狭窄小于70%，但DSA检查提示颈动脉狭窄病变处于不稳定状态；(3)颈动脉内膜切除术后早期和后期再狭窄，并有症状者，手术后期虽无症状，但狭窄表面有上述不稳定表现者[2]。
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CEA虽然是预防脑缺血发生的最佳治疗手段，但尚有2%～6%的围手术期死亡或中风发生，6%～36%的术后动脉再狭窄等。选择性应用转流和血管补片可改善其治疗效果。对术中选择性应用转流我院的经验为：(1)对侧颈内动脉闭塞；(2)有脑中风发作史，并有CT等影像学证据；(3)术中测颈内动脉残余压力低于3.3 kPa(25 mmHg)且波形平坦；(4)术中脑电图描记出现异常者需要术中转流。血管补片应在以下情况应用：(1)颈内动脉直径<5 mm；(2)动脉切除长度>3 cm；(3)严重的动脉扭曲成角。
此外，双侧病变患者脑部缺血症状明显，术前应保证前交通支通畅，如不通畅则需做一大口径的椎动脉重建，通过脑后交通支保证脑部血供。两侧手术间隔应以2周为宜[3]。
多发性大动脉炎患者血管旁路移植术是其首选治疗方法，能迅速改善脑部缺血。但应掌握手术的时机，控制活动期。判断大动脉炎活动与否主要看有无畏寒、发热、疼痛等症状，血管走行处有无压痛等体征，淋巴细胞是否上升，血沉是否加快，补体C3是否下降等实验室检查的改变，其中血沉是主要依据。术前可适量给予激素。
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手术操作时应防止缺血大脑过度灌注，颈内动脉吻合口以4 mm为宜。动脉阻断开放前应避免低血压，预防脑缺血。动脉阻断开放后应增加脑能量储备，防止脑再灌注损伤产生多种毒性物质，并行脑部降温、低温保护，使用钙离子通道阻滞剂，减少脑血流。开放后期，保持血压平稳，利尿脱水，预防脑水肿。特别在术后72 h内，应监测脑部情况，预防脑出血。本组6例经上述处理后均顺利康复出院。
中图分类号 R 654.45 文献标识码：B
作者简介：何天霖，男，1973年10月生，博士生
参考文献
1 Fraunhofer S,Kiossis D,Helmberger H,et al. Severe bilateral carotid stenosis[J]. J Mal Vasc,1993, 18(3):225
, 百拇医药
2 Benavente O, Moher D, Pham B. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis: a meta-analysis[J]. BMJ, 1998, 28(7171): 1477
3 Chaturvedi S. Medical, surgical, and interventional treatment for carotid artery disease[J]. Clin Neuropharmacol, 1998, 21(4): 205
(1999-06-11收稿，1999-09-17修回), 百拇医药