直肠癌经腹前切除术后吻合口漏的诊治
作者：金国祥 曲乐丰 屠岳 孟荣贵
单位：第二军医大学长海医院肛肠外科，上海，200433
关键词：直肠肿瘤；吻合口漏
第二军医大学学报991139 直肠癌手术方式颇多，经腹前切除术为目前最理想的保肛术式，但术后吻合口漏是其较常见的并发症。该并发症的预防与治疗是提高疗效的重要环节。本文报告我院1986年1月至1998年12月直肠癌经腹前切除术493例，并发吻合口漏29例，发生率为5.9%。
1 资料和方法
1.1 研究对象 本组直肠癌经腹前切除术493例，并发吻合口漏29例，其中男19例，女10例，年龄45～78岁，平均62.8岁。原发癌肿距肛缘6～8 cm者20例(69%)，9～12 cm者9例(31%)。腺癌24例(83%)，粘液腺癌5例(17%)。
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1.2 吻合方法 吻合器吻合20例(69%)，手法缝合9例(31%)。吻合器均为进口一次性使用吻合器，吻合后常规浆肌层加缝(双吻合器漏6例)。手法缝合多以3-0肠线，连续内翻缝合(少数1号丝线间断结节缝合)，浆肌层常规加缝。
1.3 吻合口漏发生时间 术后第3天有7例(24%)，第5～9天有22例(76%)。
1.4 治疗方法 非手术治疗18例，适用于症状较轻的吻合口漏，包括局部处理、保持引流通畅、定时冲洗引流管，同时加强肠外营养(TPN)，早期阶段适当应用抗生素。横结肠造口11例，积极准备下进行近端结肠造口，转流粪便。
2 结 果
27例(93%)漏口愈合时间平均为16 d(12～21 d)，1例35 d，1例58 d。随访4个月～6年，4例(14%)发生吻合口狭窄，需再次手术处理(造口还纳同时行吻合口狭窄切开术)，余25例(86%)排便正常。
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3 讨 论
直肠癌经腹前切除术后吻合口漏是常见并发症之一，文献报道吻合口漏发生率为4.4%～18%[1～3]，本组吻合口漏发生率为5.9%。主要与吻合口位置低、血运不良、张力大、引流管运用不当及局部感染和全身情况差等有关。本文主要讨论其早期诊断、治疗和预防问题。
3.1 早期诊断 (1)体温变化：术后体温已正常，5～7 d后体温再度升高，或术后持续高热不退。(2)血常规变化：主要是血白细胞及其中性粒细胞均增高。(3)体征改变：本组16例(55%)有直肠刺激征，9例(31%)有局部腹膜炎表现。(4)引流情况：术后早期阶段引流物一般为血性，随术后时间延长引流量逐渐减少，若在5 d左右引流量突然增加，或术后引流量无持续减少趋势，颜色由血性转为混浊脓性，或含有粪便样肠内容物，有时有气泡逸出，提示有吻合口漏发生。漏发生时多为引流物先出现变化，且29例漏中均有引流情况改变。(5)辅助检查：已确诊或高度怀疑有吻合口漏时，一般不主张钡剂灌肠或其他机械检查，尤其是禁忌反复直肠指诊触摸吻合口，以免扩大漏口程度，特殊需要时可用泛影葡胺等造影剂帮助了解漏口情况。可摄腹部平片了解膈下有无游离气体，查血常规了解白细胞数，B超或CT了解局部有无积液等。漏的诊断多不需影像学辅助，根据临床表现即可确立。
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3.2 治疗 (1)手术治疗：我们认为下列情况应积极准备行结肠造口，转流粪便。①伴有弥漫性腹膜炎，吻合口在腹膜返折线以上容易引起，在腹膜返折线以下引流不畅或盆底关闭不佳时亦容易引起；②估计漏口较大，短期内难以自愈；③全身中毒症状明显；④年龄大、营养差、心肺功能减退难以耐受较长时间的TPN者；⑤原置引流管已拔除，局部处理有困难者。(2)非手术治疗：大部分漏可经非手术治愈。症状较轻的吻合口漏，吻合口在腹膜返折线以下，无腹膜炎体征者可以非手术治疗。具体包括：加强局部处理，确保引流通畅，定时用含有抗生素的溶液冲洗引流管。全身营养支持，一般经过2周左右漏口可愈合。此间应根据漏出物的多少适当调节引流管的位置，分次向外退出1～2 cm/次，常需2周以上拔管。全身营养支持是非手术治疗吻合口漏的重要手段，本组18例非手术治疗中，17例采用TPN治疗，平均使用12 d。另1例伴有风湿性心瓣膜病、心功能不全者，TPN治疗受限，在保证局部引流通畅的情况下给予口服要素饮食，13 d漏口愈合。鉴于此，遇有特殊病例或不具备TPN条件的病例，口服要素饮食也是一条可行的途径。(3)抗生素的应用：在发生吻合口漏的初期阶段，适当使用抗生素，有助于促进炎症局限和吸收，建立通畅引流后则可停用抗生素。
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3.3 预防 (1)精细的手术操作：良好的血供和无张力缝合是保证吻合口正常愈合的基本条件。术中吻合口断端肠管系膜缘游离不可过长，一般肠管无血管区手法缝合不宜超过1.5 cm，吻合器吻合不宜超过2.0 cm，防止血肿形成，手法缝合时要防止针距过密或过疏(一般0.5 cm)，结扎松紧适度，如肠管有张力应充分游离近端结肠。重建盆底时，缝合要确切，针距不宜太大，使吻合口完全处于盆底腹膜外，即使术后发生吻合口漏，可减轻或避免全身中毒症状，为非手术治疗提供了有利条件。(2)熟练使用吻合器：①选择合适口径的吻合器，直肠吻合一般以31#、34#为宜；②掌握操作要领，动作准确轻柔。在吻合过程中旋转达到合适松紧度时，要快速击发，以减少吻合器对吻合口处肠管压榨时间，缩短局部缺血过程；③缓慢旋转退出，防止撕裂吻合口，仔细检查切割下的残端圈是否完整，发现有缺损时可在相应部位加强缝合。(3)正确安置引流管：直肠癌经腹前切除术中，我们常规骶前置双套管引流，管端放于吻合口上方2～3 cm处，防止造成对吻合口直接吸引和压迫。(4)预防性结肠造口问题：除非因各种原因而致吻合口欠佳时应行近端结肠造口，否则不主张常规做预防性手术。有人采用结肠分流术来预防吻合口漏，对因梗阻穿孔等需急诊手术或其他原因而存在吻合口漏危险者，能有效地使结肠内粪便和气体全部从结肠管内通过，与吻合口完全隔离。本组病例不常规行预防性结肠造口。(5)肠管内旁路技术：有人[4]将游离好的乙状结肠及直肠连同其系膜切除后，将近端结肠外翻5 cm，将消毒避孕套用4-0羊肠线缝在外翻结肠的粘膜及粘膜下层，作吻合后，将避孕套从肛门拉出沿中部剪断，作者有10例(5例曾行术前放疗)用此法，无1例发生漏及结肠坏死，本法安全、价廉、简单易行。
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中图分类号 R 735.37 文献标识码：B
作者简介：金国祥，男，1950年10月生，副教授，副主任医师
参考文献
1 Detry RJ,Kartheuser A,Delriviere L,et al.Use of the circular stapler in 1000 consecutive colorectal anastomosis:experience of one surgical team[J].Surgery,1995,117(2):140
2 Docherty JG,McGregor JR,Akyol AM,et al.Comparsion of manually constructed and stapled anastomoses in colorectal surgery[J].Ann Surg,1995,221(2):176
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3 Pollard CW,Nivatvongs S,Rojanasakul A,et al.Carcinoma of the rectum-profiles of intraoperative and early postoperative complications[J].Dis Colon Rectum,1994,37(9):866
4 Yoon WH,Song IS,Chang ES.Intraluminal bypass technique using a condom for protection of coloanal anastomosis[J].Dis Colon Rectum,1994,37(10):1046
(1999-06-02收稿，1999-09-23修回), 百拇医药
单位：第二军医大学长海医院肛肠外科，上海，200433
关键词：直肠肿瘤；吻合口漏
第二军医大学学报991139 直肠癌手术方式颇多，经腹前切除术为目前最理想的保肛术式，但术后吻合口漏是其较常见的并发症。该并发症的预防与治疗是提高疗效的重要环节。本文报告我院1986年1月至1998年12月直肠癌经腹前切除术493例，并发吻合口漏29例，发生率为5.9%。
1 资料和方法
1.1 研究对象 本组直肠癌经腹前切除术493例，并发吻合口漏29例，其中男19例，女10例，年龄45～78岁，平均62.8岁。原发癌肿距肛缘6～8 cm者20例(69%)，9～12 cm者9例(31%)。腺癌24例(83%)，粘液腺癌5例(17%)。
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1.2 吻合方法 吻合器吻合20例(69%)，手法缝合9例(31%)。吻合器均为进口一次性使用吻合器，吻合后常规浆肌层加缝(双吻合器漏6例)。手法缝合多以3-0肠线，连续内翻缝合(少数1号丝线间断结节缝合)，浆肌层常规加缝。
1.3 吻合口漏发生时间 术后第3天有7例(24%)，第5～9天有22例(76%)。
1.4 治疗方法 非手术治疗18例，适用于症状较轻的吻合口漏，包括局部处理、保持引流通畅、定时冲洗引流管，同时加强肠外营养(TPN)，早期阶段适当应用抗生素。横结肠造口11例，积极准备下进行近端结肠造口，转流粪便。
2 结 果
27例(93%)漏口愈合时间平均为16 d(12～21 d)，1例35 d，1例58 d。随访4个月～6年，4例(14%)发生吻合口狭窄，需再次手术处理(造口还纳同时行吻合口狭窄切开术)，余25例(86%)排便正常。
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3 讨 论
直肠癌经腹前切除术后吻合口漏是常见并发症之一，文献报道吻合口漏发生率为4.4%～18%[1～3]，本组吻合口漏发生率为5.9%。主要与吻合口位置低、血运不良、张力大、引流管运用不当及局部感染和全身情况差等有关。本文主要讨论其早期诊断、治疗和预防问题。
3.1 早期诊断 (1)体温变化：术后体温已正常，5～7 d后体温再度升高，或术后持续高热不退。(2)血常规变化：主要是血白细胞及其中性粒细胞均增高。(3)体征改变：本组16例(55%)有直肠刺激征，9例(31%)有局部腹膜炎表现。(4)引流情况：术后早期阶段引流物一般为血性，随术后时间延长引流量逐渐减少，若在5 d左右引流量突然增加，或术后引流量无持续减少趋势，颜色由血性转为混浊脓性，或含有粪便样肠内容物，有时有气泡逸出，提示有吻合口漏发生。漏发生时多为引流物先出现变化，且29例漏中均有引流情况改变。(5)辅助检查：已确诊或高度怀疑有吻合口漏时，一般不主张钡剂灌肠或其他机械检查，尤其是禁忌反复直肠指诊触摸吻合口，以免扩大漏口程度，特殊需要时可用泛影葡胺等造影剂帮助了解漏口情况。可摄腹部平片了解膈下有无游离气体，查血常规了解白细胞数，B超或CT了解局部有无积液等。漏的诊断多不需影像学辅助，根据临床表现即可确立。
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3.2 治疗 (1)手术治疗：我们认为下列情况应积极准备行结肠造口，转流粪便。①伴有弥漫性腹膜炎，吻合口在腹膜返折线以上容易引起，在腹膜返折线以下引流不畅或盆底关闭不佳时亦容易引起；②估计漏口较大，短期内难以自愈；③全身中毒症状明显；④年龄大、营养差、心肺功能减退难以耐受较长时间的TPN者；⑤原置引流管已拔除，局部处理有困难者。(2)非手术治疗：大部分漏可经非手术治愈。症状较轻的吻合口漏，吻合口在腹膜返折线以下，无腹膜炎体征者可以非手术治疗。具体包括：加强局部处理，确保引流通畅，定时用含有抗生素的溶液冲洗引流管。全身营养支持，一般经过2周左右漏口可愈合。此间应根据漏出物的多少适当调节引流管的位置，分次向外退出1～2 cm/次，常需2周以上拔管。全身营养支持是非手术治疗吻合口漏的重要手段，本组18例非手术治疗中，17例采用TPN治疗，平均使用12 d。另1例伴有风湿性心瓣膜病、心功能不全者，TPN治疗受限，在保证局部引流通畅的情况下给予口服要素饮食，13 d漏口愈合。鉴于此，遇有特殊病例或不具备TPN条件的病例，口服要素饮食也是一条可行的途径。(3)抗生素的应用：在发生吻合口漏的初期阶段，适当使用抗生素，有助于促进炎症局限和吸收，建立通畅引流后则可停用抗生素。
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3.3 预防 (1)精细的手术操作：良好的血供和无张力缝合是保证吻合口正常愈合的基本条件。术中吻合口断端肠管系膜缘游离不可过长，一般肠管无血管区手法缝合不宜超过1.5 cm，吻合器吻合不宜超过2.0 cm，防止血肿形成，手法缝合时要防止针距过密或过疏(一般0.5 cm)，结扎松紧适度，如肠管有张力应充分游离近端结肠。重建盆底时，缝合要确切，针距不宜太大，使吻合口完全处于盆底腹膜外，即使术后发生吻合口漏，可减轻或避免全身中毒症状，为非手术治疗提供了有利条件。(2)熟练使用吻合器：①选择合适口径的吻合器，直肠吻合一般以31#、34#为宜；②掌握操作要领，动作准确轻柔。在吻合过程中旋转达到合适松紧度时，要快速击发，以减少吻合器对吻合口处肠管压榨时间，缩短局部缺血过程；③缓慢旋转退出，防止撕裂吻合口，仔细检查切割下的残端圈是否完整，发现有缺损时可在相应部位加强缝合。(3)正确安置引流管：直肠癌经腹前切除术中，我们常规骶前置双套管引流，管端放于吻合口上方2～3 cm处，防止造成对吻合口直接吸引和压迫。(4)预防性结肠造口问题：除非因各种原因而致吻合口欠佳时应行近端结肠造口，否则不主张常规做预防性手术。有人采用结肠分流术来预防吻合口漏，对因梗阻穿孔等需急诊手术或其他原因而存在吻合口漏危险者，能有效地使结肠内粪便和气体全部从结肠管内通过，与吻合口完全隔离。本组病例不常规行预防性结肠造口。(5)肠管内旁路技术：有人[4]将游离好的乙状结肠及直肠连同其系膜切除后，将近端结肠外翻5 cm，将消毒避孕套用4-0羊肠线缝在外翻结肠的粘膜及粘膜下层，作吻合后，将避孕套从肛门拉出沿中部剪断，作者有10例(5例曾行术前放疗)用此法，无1例发生漏及结肠坏死，本法安全、价廉、简单易行。
, http://www.100md.com
中图分类号 R 735.37 文献标识码：B
作者简介：金国祥，男，1950年10月生，副教授，副主任医师
参考文献
1 Detry RJ,Kartheuser A,Delriviere L,et al.Use of the circular stapler in 1000 consecutive colorectal anastomosis:experience of one surgical team[J].Surgery,1995,117(2):140
2 Docherty JG,McGregor JR,Akyol AM,et al.Comparsion of manually constructed and stapled anastomoses in colorectal surgery[J].Ann Surg,1995,221(2):176
, http://www.100md.com
3 Pollard CW,Nivatvongs S,Rojanasakul A,et al.Carcinoma of the rectum-profiles of intraoperative and early postoperative complications[J].Dis Colon Rectum,1994,37(9):866
4 Yoon WH,Song IS,Chang ES.Intraluminal bypass technique using a condom for protection of coloanal anastomosis[J].Dis Colon Rectum,1994,37(10):1046
(1999-06-02收稿，1999-09-23修回), 百拇医药