32例创伤性膈肌破裂的临床分析
作者：李昌华 闫霞
单位：重庆市急救中心创伤科，重庆 400014
关键词：创伤性膈肌破裂；诊断；治疗
第三军医大学学报991139
中图法分类号 R655.6 文献标识码 B
Clinical analysis of trumatic ruptured
diaphragm in 32 cases
创伤性膈肌破裂的病人伤情较重，常合并有多系统的损伤，治疗较为复杂和困难。其主要致伤因素为胸腹遭受重力的钝性打击。本文收集我科1987年12月至1998年6月间收治的32例创伤性膈肌破裂病人的临床资料，旨在探讨急诊情况下，如何及时诊断、处理这类损伤，以期提高诊断率，减少并发症和死亡率。
, 百拇医药
1 临床资料
本组32例病人中，男24例，女8例，年龄9～69岁，平均25岁。胸腹部钝性损伤18例，锐器刺伤14例。左膈肌破裂28例，右膈肌4例。并膈疝13例，其内容物为：胃17例、大网膜26例、横结肠15例、脾4例、肠8例、肝3例。单纯膈肌破裂4例，合并胸腹脏器伤28例，主要有：肝11例、脾8例、肾3例、胰3例、膀胱4例、胃12例、小肠17例、肺3例、骨拆22例、脑损伤4例。合并休克14例。术前确诊13例，术中确诊16例。延迟诊断3例。主要症状体征有：呼吸急促25例，左上腹、左下胸疼痛30例，左肩部放射疼痛10例，膈逆3例，呕吐5例，口唇紫绀7例，左肺呼吸音减弱26例，左胸闻及肠鸣音42例，气管左偏6例，左上腹、左胸下壁叩痛33例。治愈30例，死亡2例。
2 讨论
2.1 诊断
单纯膈破裂的处理并不困难，难的是早期正确的诊断和处理。尤其是合并有多系统损伤、意识不清时。减少漏诊及延迟诊断，可采取以下方法。
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2.1.1 重视病史和临床表现，保持“膈肌损伤”的警惕性很有必要。当病人胸腹部遭受暴力撞击，挤压及锐器刺伤时，除考虑有胸腹脏器伤外，还应警惕“膈肌损伤”的存在。尤其伴有呼吸困难、肩部放射性疼痛、一侧肺呼吸音减低明显时，在考虑胸腹脏器伤的同时，应疑有“膈肌损伤”。
2.1.2 立位拍胸片、作胸腹腔穿刺、吞钡透视动态观察，安置胃管，可提高诊断率，防止漏诊。这是一种实用、有效、快捷的方法[2]。
胸片示胸腔内有胃肠气泡影，胸穿抽出胃肠内容物，安置胃管受阻，且透视下见胃管进入胸腔胃内，均示有“膈肌损伤”的存在。
2.1.3 合并有脑伤、病人意识不清时，出现呼吸困难，一侧肺呼吸音减低明显，应急诊做头、胸部CT，既可明确脑损伤的程度，又可排除“肺挫伤”、“膈肌损伤”的存在。
2.1.4 采取“仔细、系统、完整”的剖腹探查原则，可提高术中诊断率、减少漏诊。这样既可减少脏器损伤的漏诊，又可发现有无“膈肌损伤”的存。本组1例腹部刀刺伤病人，由于术中探查不仔细，术后1周又行了膈肌修补术，给病人带来经济及精神上的负担。
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2.2 治疗原则
2.2.1 单纯膈肌裂伤，采用“7”号丝线是断“8”字缝合即可。
2.2.2 合并有胸腹脏器损伤时，先处理危及生命的肝、脾、肺等器官的损伤，随后再处理膈肌损伤。
2.2.3 腹部锐器刺伤致膈肌损伤时，经腹部行膈肌修补术后，应常规胸腔闭式引流，其目的在于观察有无胸腔内活动性出血和排出胸腔内的积气。
2.2.4 胸部锐器伤时，一旦明确有“膈肌损伤”，是经胸还是经腹行膈肌修补，或者两者同时进行取决于以下3点：①伤侧血气胸不重，而腹部体征较重，腹穿抽出多量不凝血或胃肠内容物者，应剖腹探查修补膈肌，同时处理腹内脏器伤；②伤侧血气胸严重，胸腔引流血量较多，而腹部体征较轻，腹穿阴性或有少量不凝血，无胃肠内容物，应剖胸探查修补膈肌，以消除肺及肺血管损伤所致的危及生命的隐患；③大量血胸、疑有肺及肺门大血管损伤且腹部有胃肠内容物者，为挽救病人生命，在剖胸的同时或完毕后，即行剖腹探查术，以争取时间，提高救治生存率和减少并发症的产生。
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总之，创伤性膈肌破裂的处理关键在于早期诊断。我们认为：重病史、体征，保持警惕性，仔细分析症状、体征，结合胸片、胸穿或腹穿、吞钡透视下动态观察以及胸部CT等检查，可提高急诊时的诊断率、减少漏诊和延迟诊断的发生，提高病人的救治生存质量。
作者简介：李昌华，男，38岁，主治医师，学士
参考文献
[1]苏鸿熙，刘世恒.现代多发伤治疗学[M].北京：人民军医出版社，1993.260-269.
[2]W.格林斯.胸部损伤[M].上海：上海翻译出版公司，1987.157-164.
收稿日期：1999-01-30；修回日期：1999-08-06, http://www.100md.com
单位：重庆市急救中心创伤科，重庆 400014
关键词：创伤性膈肌破裂；诊断；治疗
第三军医大学学报991139
中图法分类号 R655.6 文献标识码 B
Clinical analysis of trumatic ruptured
diaphragm in 32 cases
创伤性膈肌破裂的病人伤情较重，常合并有多系统的损伤，治疗较为复杂和困难。其主要致伤因素为胸腹遭受重力的钝性打击。本文收集我科1987年12月至1998年6月间收治的32例创伤性膈肌破裂病人的临床资料，旨在探讨急诊情况下，如何及时诊断、处理这类损伤，以期提高诊断率，减少并发症和死亡率。
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1 临床资料
本组32例病人中，男24例，女8例，年龄9～69岁，平均25岁。胸腹部钝性损伤18例，锐器刺伤14例。左膈肌破裂28例，右膈肌4例。并膈疝13例，其内容物为：胃17例、大网膜26例、横结肠15例、脾4例、肠8例、肝3例。单纯膈肌破裂4例，合并胸腹脏器伤28例，主要有：肝11例、脾8例、肾3例、胰3例、膀胱4例、胃12例、小肠17例、肺3例、骨拆22例、脑损伤4例。合并休克14例。术前确诊13例，术中确诊16例。延迟诊断3例。主要症状体征有：呼吸急促25例，左上腹、左下胸疼痛30例，左肩部放射疼痛10例，膈逆3例，呕吐5例，口唇紫绀7例，左肺呼吸音减弱26例，左胸闻及肠鸣音42例，气管左偏6例，左上腹、左胸下壁叩痛33例。治愈30例，死亡2例。
2 讨论
2.1 诊断
单纯膈破裂的处理并不困难，难的是早期正确的诊断和处理。尤其是合并有多系统损伤、意识不清时。减少漏诊及延迟诊断，可采取以下方法。
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2.1.1 重视病史和临床表现，保持“膈肌损伤”的警惕性很有必要。当病人胸腹部遭受暴力撞击，挤压及锐器刺伤时，除考虑有胸腹脏器伤外，还应警惕“膈肌损伤”的存在。尤其伴有呼吸困难、肩部放射性疼痛、一侧肺呼吸音减低明显时，在考虑胸腹脏器伤的同时，应疑有“膈肌损伤”。
2.1.2 立位拍胸片、作胸腹腔穿刺、吞钡透视动态观察，安置胃管，可提高诊断率，防止漏诊。这是一种实用、有效、快捷的方法[2]。
胸片示胸腔内有胃肠气泡影，胸穿抽出胃肠内容物，安置胃管受阻，且透视下见胃管进入胸腔胃内，均示有“膈肌损伤”的存在。
2.1.3 合并有脑伤、病人意识不清时，出现呼吸困难，一侧肺呼吸音减低明显，应急诊做头、胸部CT，既可明确脑损伤的程度，又可排除“肺挫伤”、“膈肌损伤”的存在。
2.1.4 采取“仔细、系统、完整”的剖腹探查原则，可提高术中诊断率、减少漏诊。这样既可减少脏器损伤的漏诊，又可发现有无“膈肌损伤”的存。本组1例腹部刀刺伤病人，由于术中探查不仔细，术后1周又行了膈肌修补术，给病人带来经济及精神上的负担。
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2.2 治疗原则
2.2.1 单纯膈肌裂伤，采用“7”号丝线是断“8”字缝合即可。
2.2.2 合并有胸腹脏器损伤时，先处理危及生命的肝、脾、肺等器官的损伤，随后再处理膈肌损伤。
2.2.3 腹部锐器刺伤致膈肌损伤时，经腹部行膈肌修补术后，应常规胸腔闭式引流，其目的在于观察有无胸腔内活动性出血和排出胸腔内的积气。
2.2.4 胸部锐器伤时，一旦明确有“膈肌损伤”，是经胸还是经腹行膈肌修补，或者两者同时进行取决于以下3点：①伤侧血气胸不重，而腹部体征较重，腹穿抽出多量不凝血或胃肠内容物者，应剖腹探查修补膈肌，同时处理腹内脏器伤；②伤侧血气胸严重，胸腔引流血量较多，而腹部体征较轻，腹穿阴性或有少量不凝血，无胃肠内容物，应剖胸探查修补膈肌，以消除肺及肺血管损伤所致的危及生命的隐患；③大量血胸、疑有肺及肺门大血管损伤且腹部有胃肠内容物者，为挽救病人生命，在剖胸的同时或完毕后，即行剖腹探查术，以争取时间，提高救治生存率和减少并发症的产生。
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总之，创伤性膈肌破裂的处理关键在于早期诊断。我们认为：重病史、体征，保持警惕性，仔细分析症状、体征，结合胸片、胸穿或腹穿、吞钡透视下动态观察以及胸部CT等检查，可提高急诊时的诊断率、减少漏诊和延迟诊断的发生，提高病人的救治生存质量。
作者简介：李昌华，男，38岁，主治医师，学士
参考文献
[1]苏鸿熙，刘世恒.现代多发伤治疗学[M].北京：人民军医出版社，1993.260-269.
[2]W.格林斯.胸部损伤[M].上海：上海翻译出版公司，1987.157-164.
收稿日期：1999-01-30；修回日期：1999-08-06, http://www.100md.com