肝硬变及肝纤维化血清HA及hPCⅢ的临床价值
作者：顾生旺 章 廉 侯金林 冯晓榕 骆抗先 翁介月
单位：顾生旺 中国人民解放军82医院传染科 江苏省淮阴市 223001；章 廉 侯金林 冯晓榕 骆抗先 中国人民解放军第一军医大学附属南方医院 感染内科 广东省广州市 510515；翁介月 中国人民解放军第一军医大学附属南方医院 核医学中心 广东省广州市 510515
关键词：肝硬化；前胶原；透明质酸
世界华人消化杂志991138 中国图书馆分类号 R 575.2
Subject headings liver cirrhosis; procollagen; hyaluronate acids
1 材料和方法
1.1 材料 1998-01/ 1999-03在南方医院感染内科住院患者259例，男198例，女61例，年龄13岁～74岁. 其中急性肝炎(AH)13例，慢性肝炎(CH)143例(轻度68例，中度75例)，重度CH伴早期肝硬变(ELC)63例，静止性肝硬变(SLC)15例 ，活动性肝硬变(ALC)25例. 对照组30例(男23例，女7例，年龄30岁±5岁)为健康体检者.
, http://www.100md.com
1.2 方法
1.2.1 血清纤维化指标检测 血清透明质酸(HA)、层粘连蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原(hPCⅢ)和Ⅳ型胶原(CⅣ)用放免法检测，试剂盒分别由上海海军医学研究所或重庆肿瘤研究所提供.
1.2.2 肝组织学检查 肝穿组织标本连续切片经常规HE染色和嗜银染色，病理诊断参照1995年(北京)第五届全国传染病与寄生虫病会议制定的“病毒性肝炎防治方案”.
统计学处理 均数比较用LSD多重比较法：一般及标准判别函数用Bayes判别分析法. 按临床流行病学诊断试验评价方法，计算不同截断点时各指标诊断肝纤维化(LF)及肝硬变(LC)的灵敏度(Se)、特异度(Sp)和准确度(e).
2 结果
2.1 各组肝病血清纤维化标志比较 HA：仅CH轻中度组与对照组比，无显著差异(但t检验，P<0.05)，其他各组相互比较均有显著差异，说明HA对诊断LF及LC有很大价值. hPCⅢ：AH组与CH轻中度组及SLC组比，CH轻中度与CH重度组比，CH重度与SLC组比，方差均有显著性. CⅣ：CH重度及ALC组与AH，CH轻中度组比，方差有显著性. LN：ALC组与其他各组比，CH重度与CH轻中度比，方差有显著性(表1).
, 百拇医药
表1 急慢性肝病患者血清纤维化标志水平比较 (
±s) 分组
n
HA(μg/ L)
LN(μg/ L)
hPCⅢ(μg/ L)
CⅣ(μg/ L)
ALC
25
640±216b
149±65b
, http://www.100md.com
278±191
174±133b
SLC
15
354±213b
108±22
223±78
90±25
CH重
63
462±268b
117±39b
, 百拇医药
321±124b
155±144b
CH轻～中
143
85±51
103±24
226±123
78±53
AH
13
176±81a
105±11
, 百拇医药
345±152b
88±37
对照
30
51±28
93±15
148±48b
53±16
aP<0.05；bP<0.01 vs对照组.
2.2 血清HA，hPCⅢ诊断肝纤维化的价值 通过逐步判别分析筛选出HA及hPCⅢ两项指标建立标准判别函数为：
, http://www.100md.com
D=0.674hPCⅢ+0.558HA. (1)
一般判别函数为
D=-1.779+0.005hPCⅢ+0.002HA (2)
由式(1)可知，hPCⅢ的标准回归系数0.674大于HA的标准回归系数0.558，说明hPCⅢ对诊断LF的影响较HA大；对一般判别函数(2)检验，Wilks＇ λ统计量0.910，χ2＝23.987，P<0.001；回代考核，诊断界点判别分为-0.9时，其Se 83.9%，Sp 66.7%，e 84.4%(见表2)
表2 HA及hPCⅢ诊断LF，HA单独及四项标志联合诊断LC的评价 分组
n
判别分
, http://www.100md.com
信息量(bit)
Se(%)
Sp(%)
e(%)
Youden index
1
257
0
0.61
60.9
92.6
64.2
1.53
, http://www.100md.com
257
-0.9
0.66
83.9
70.4
82.5
1.54
2
266
0
0.35
77.2
98.3
, http://www.100md.com
91.0
1.75
266
-0.41
0.30
85.9
89.7
88.4
1.76
3
266
0
0.32
, http://www.100md.com
77.2
96.6
89.8
1.74
266
-0.35
0.34
84.8
93.7
90.6
1.78
1：HA与hPCⅢ诊断LF；2：HA诊断LC；3：四项标志联合诊断LC.
, 百拇医药
2.3 血清HA诊断肝硬变的价值 单项HA建立一般判别函数：
D=-1.373+0.006HA (3)
经检验，Wilks＇ λ统计量0.426，χ2=225.034，P<0.001，回代考核，诊断界点判别分为-0.41时，其Se 90.9%，Sp 83.3%，e为87.0%(见表2).
2.4 四项血清纤维化指标联合诊断LC的价值 4项血清纤维化指标建立标准判别函数为：
D=0.958HA-0.059hPCⅢ+0.023LN+0.185CⅣ (4)
一般判别函数为：
D=-1.489+0.006HA-0.0045hPCⅢ+0.001LN+0.002CⅣ (5)
, 百拇医药
从式(4)各项标准回归系数大小可知，对诊断LC的重要性由大到小依次为HA，CⅣ，hPCⅢ，LN；对判别函数检验，Wilks＇ λ统计量0.416，χ2=229.852，P<0.001；回代考核，诊断界点判别分为-0.35时，其Se, Sp及e与式(3)相同(见表2).
3 讨论
国内外对肝纤维化的研究已深入到基因、受体、分子水平、但临床应用仍以HA，LN，hPCⅢ，CⅣ最多，王泰龄et al[1]证实肝纤维化的范围随分期逐步增加；另有研究[2]认为HA，LN，CⅣ在CH和LC之间有较大重叠，利用受试者工作特征曲线可确定LC诊断的截断点，但由于缺乏病理对照或病理对照例数过少，说服力不强.
本文以病理诊断作为金标准，运用Bayes判别分析法建立判别函数，参照最大信息量原则，综合Se, Sp, e, Youden指数等分别拟定LC及LF诊断界点，结果：诊断LF以HA联合hPCⅢ较好，诊断LC以单项HA为优，四项指标联合诊断并不提高诊断效率. 国内多数文献[1，2]认为纤维化标志应多项联合检测，我们认为单独检测HA或(和)hPCⅢ诊断LF，LC，既节省患者经费，又便于临床分析，诊断效益提高，诊断价值便不下降，这与国外不少文献[3-5]仅检测HA判断LF程度是一致的，值得临床推广应用.
, 百拇医药
致谢 衷心感谢中国人民解放军第一军医大学统计学教研室陈平雁主任为本文进行统计处理.
通讯作者 顾生旺
4 参考文献
1 王泰龄，王宝恩，刘霞，贾继东，赵静波，李新民，张晶，李宁章. 慢性病毒性肝炎纤维化分期与血清学指标的关系. 中华病理学杂志，1998；27：185-190
2 连建奇，周永兴. 全军第七届传染病、寄生虫病、暨病毒性肝炎学术会议纪要. 解放军医学杂志，1998；23：317-318
3 Tanikawa K. Serum markers of hepatic fibrosis and related liver pathology. Pathol Res Pract, 1994;190:960-968
, 百拇医药
4 Pilette C, Rousselet MC, Bedossa P, Chappard D, Oberti F, Rifflet H, Maiga MY, Gallois Y, Cales P. Histopathological evaluation of liver fibrosis: quantitative image analysis vs semi-Quantitative scores. J Hepatol, 1998;28:439-446
5 Wong VS, Hughes V, Trull A, Wight DGD, Petrik J, Alexander GJM. Serum hyaluronic acid is a useful marker of liver fibrosis in chronic hepatitis C virus infection. J Viral Hepatitis, 1998;5:187-192
收稿日期 1999-05-11 修回日期 1999-10-02, 百拇医药
单位：顾生旺 中国人民解放军82医院传染科 江苏省淮阴市 223001；章 廉 侯金林 冯晓榕 骆抗先 中国人民解放军第一军医大学附属南方医院 感染内科 广东省广州市 510515；翁介月 中国人民解放军第一军医大学附属南方医院 核医学中心 广东省广州市 510515
关键词：肝硬化；前胶原；透明质酸
世界华人消化杂志991138 中国图书馆分类号 R 575.2
Subject headings liver cirrhosis; procollagen; hyaluronate acids
1 材料和方法
1.1 材料 1998-01/ 1999-03在南方医院感染内科住院患者259例，男198例，女61例，年龄13岁～74岁. 其中急性肝炎(AH)13例，慢性肝炎(CH)143例(轻度68例，中度75例)，重度CH伴早期肝硬变(ELC)63例，静止性肝硬变(SLC)15例 ，活动性肝硬变(ALC)25例. 对照组30例(男23例，女7例，年龄30岁±5岁)为健康体检者.
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1.2 方法
1.2.1 血清纤维化指标检测 血清透明质酸(HA)、层粘连蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原(hPCⅢ)和Ⅳ型胶原(CⅣ)用放免法检测，试剂盒分别由上海海军医学研究所或重庆肿瘤研究所提供.
1.2.2 肝组织学检查 肝穿组织标本连续切片经常规HE染色和嗜银染色，病理诊断参照1995年(北京)第五届全国传染病与寄生虫病会议制定的“病毒性肝炎防治方案”.
统计学处理 均数比较用LSD多重比较法：一般及标准判别函数用Bayes判别分析法. 按临床流行病学诊断试验评价方法，计算不同截断点时各指标诊断肝纤维化(LF)及肝硬变(LC)的灵敏度(Se)、特异度(Sp)和准确度(e).
2 结果
2.1 各组肝病血清纤维化标志比较 HA：仅CH轻中度组与对照组比，无显著差异(但t检验，P<0.05)，其他各组相互比较均有显著差异，说明HA对诊断LF及LC有很大价值. hPCⅢ：AH组与CH轻中度组及SLC组比，CH轻中度与CH重度组比，CH重度与SLC组比，方差均有显著性. CⅣ：CH重度及ALC组与AH，CH轻中度组比，方差有显著性. LN：ALC组与其他各组比，CH重度与CH轻中度比，方差有显著性(表1).
, 百拇医药
表1 急慢性肝病患者血清纤维化标志水平比较 (
±s) 分组n
HA(μg/ L)
LN(μg/ L)
hPCⅢ(μg/ L)
CⅣ(μg/ L)
ALC
25
640±216b
149±65b
, http://www.100md.com
278±191
174±133b
SLC
15
354±213b
108±22
223±78
90±25
CH重
63
462±268b
117±39b
, 百拇医药
321±124b
155±144b
CH轻～中
143
85±51
103±24
226±123
78±53
AH
13
176±81a
105±11
, 百拇医药
345±152b
88±37
对照
30
51±28
93±15
148±48b
53±16
aP<0.05；bP<0.01 vs对照组.
2.2 血清HA，hPCⅢ诊断肝纤维化的价值 通过逐步判别分析筛选出HA及hPCⅢ两项指标建立标准判别函数为：
, http://www.100md.com
D=0.674hPCⅢ+0.558HA. (1)
一般判别函数为
D=-1.779+0.005hPCⅢ+0.002HA (2)
由式(1)可知，hPCⅢ的标准回归系数0.674大于HA的标准回归系数0.558，说明hPCⅢ对诊断LF的影响较HA大；对一般判别函数(2)检验，Wilks＇ λ统计量0.910，χ2＝23.987，P<0.001；回代考核，诊断界点判别分为-0.9时，其Se 83.9%，Sp 66.7%，e 84.4%(见表2)
表2 HA及hPCⅢ诊断LF，HA单独及四项标志联合诊断LC的评价 分组
n
判别分
, http://www.100md.com
信息量(bit)
Se(%)
Sp(%)
e(%)
Youden index
1
257
0
0.61
60.9
92.6
64.2
1.53
, http://www.100md.com
257
-0.9
0.66
83.9
70.4
82.5
1.54
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77.2
98.3
, http://www.100md.com
91.0
1.75
266
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0.30
85.9
89.7
88.4
1.76
3
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77.2
96.6
89.8
1.74
266
-0.35
0.34
84.8
93.7
90.6
1.78
1：HA与hPCⅢ诊断LF；2：HA诊断LC；3：四项标志联合诊断LC.
, 百拇医药
2.3 血清HA诊断肝硬变的价值 单项HA建立一般判别函数：
D=-1.373+0.006HA (3)
经检验，Wilks＇ λ统计量0.426，χ2=225.034，P<0.001，回代考核，诊断界点判别分为-0.41时，其Se 90.9%，Sp 83.3%，e为87.0%(见表2).
2.4 四项血清纤维化指标联合诊断LC的价值 4项血清纤维化指标建立标准判别函数为：
D=0.958HA-0.059hPCⅢ+0.023LN+0.185CⅣ (4)
一般判别函数为：
D=-1.489+0.006HA-0.0045hPCⅢ+0.001LN+0.002CⅣ (5)
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从式(4)各项标准回归系数大小可知，对诊断LC的重要性由大到小依次为HA，CⅣ，hPCⅢ，LN；对判别函数检验，Wilks＇ λ统计量0.416，χ2=229.852，P<0.001；回代考核，诊断界点判别分为-0.35时，其Se, Sp及e与式(3)相同(见表2).
3 讨论
国内外对肝纤维化的研究已深入到基因、受体、分子水平、但临床应用仍以HA，LN，hPCⅢ，CⅣ最多，王泰龄et al[1]证实肝纤维化的范围随分期逐步增加；另有研究[2]认为HA，LN，CⅣ在CH和LC之间有较大重叠，利用受试者工作特征曲线可确定LC诊断的截断点，但由于缺乏病理对照或病理对照例数过少，说服力不强.
本文以病理诊断作为金标准，运用Bayes判别分析法建立判别函数，参照最大信息量原则，综合Se, Sp, e, Youden指数等分别拟定LC及LF诊断界点，结果：诊断LF以HA联合hPCⅢ较好，诊断LC以单项HA为优，四项指标联合诊断并不提高诊断效率. 国内多数文献[1，2]认为纤维化标志应多项联合检测，我们认为单独检测HA或(和)hPCⅢ诊断LF，LC，既节省患者经费，又便于临床分析，诊断效益提高，诊断价值便不下降，这与国外不少文献[3-5]仅检测HA判断LF程度是一致的，值得临床推广应用.
, 百拇医药
致谢 衷心感谢中国人民解放军第一军医大学统计学教研室陈平雁主任为本文进行统计处理.
通讯作者 顾生旺
4 参考文献
1 王泰龄，王宝恩，刘霞，贾继东，赵静波，李新民，张晶，李宁章. 慢性病毒性肝炎纤维化分期与血清学指标的关系. 中华病理学杂志，1998；27：185-190
2 连建奇，周永兴. 全军第七届传染病、寄生虫病、暨病毒性肝炎学术会议纪要. 解放军医学杂志，1998；23：317-318
3 Tanikawa K. Serum markers of hepatic fibrosis and related liver pathology. Pathol Res Pract, 1994;190:960-968
, 百拇医药
4 Pilette C, Rousselet MC, Bedossa P, Chappard D, Oberti F, Rifflet H, Maiga MY, Gallois Y, Cales P. Histopathological evaluation of liver fibrosis: quantitative image analysis vs semi-Quantitative scores. J Hepatol, 1998;28:439-446
5 Wong VS, Hughes V, Trull A, Wight DGD, Petrik J, Alexander GJM. Serum hyaluronic acid is a useful marker of liver fibrosis in chronic hepatitis C virus infection. J Viral Hepatitis, 1998;5:187-192
收稿日期 1999-05-11 修回日期 1999-10-02, 百拇医药