轻型颅脑创伤恶化33例分析
作者：卢 帆 陈仕金 叶握球
单位：普宁市人民医院神经外科(515300)
关键词：颅脑创伤，轻型；恶化；治疗
广东医学991136 【摘要】 目的 对轻型颅脑创伤恶化的临床特征、放射学资料及恶化有关的危险因素和处理原则进行讨论。方法 回顾分析33例首诊为轻型(GCS 13～15分)，而后恶化为重型(GCS<7分)的颅脑创伤患者。结果 恶化时间75%在6 h内，90%在24 h内，原因以硬膜外血肿占首位(48%)，脑挫伤及颅内血肿占27%，其次为硬膜下血肿占18%，27例需手术治疗，按GOS标准评定结果，恢复良好15例，中残7例，重残及死亡各2例，植物生存1例。结论 早期发现轻型颅脑创伤恶化的危险因素并积极处理至为重要。
轻型颅脑创伤非常多见，大部分病人在急诊室观察或带药回家治疗，且绝大部分预后良好，仅有少数病人出现恶化而需住院治疗。本文回顾我院自1990年1月～1999年6月收治的首诊为轻型，而后恶化为重症的33例患者，且对其临床特征、放射学资料、恶化的高危因素等进行讨论。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组初诊为轻型(GCS 13～15分)而后恶化为重型(GCS<7分)共33例，其中男26例，女7例，年龄3～72岁，平均30.8岁。致伤原因是交通事故10例，驾机动车摔伤8例，打击伤7例，坠落伤4例(其中自杀未遂2例，吸毒后不慎跌伤2例)，骑自行车摔伤2例，原因不明2例。
33例就诊时全部清醒，GCS评分为13～15分，最常见原因是短暂意识丧失(<30 min)22例(67%)，头痛及头晕20例(16%)，逆行性遗忘18例(54%)，其次为呕吐14例(42%)，局灶神经体征8例(24%)，癫痫3例(9%)，精神状况差2例(6%)；其中，有上述4个以上临床征象的10例(30%)，有3个以上的18例(54%)，有2个以上的31例(94%)。
1.2 放射学资料 首次就诊时行颅骨X线摄片18例，头颅CT检查10例，发现颅骨线性骨折10例，轻度凹陷性骨折1例，颅内积气1例。病人恶化后全部行头颅CT检查，发现硬膜外血肿16例(48%)，脑挫伤及颅内血肿9例(27%)，硬膜下血肿6例(18%)，颅骨骨折18例，上述合并蛛网膜下腔出血的16例。还有脑积水2例。
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1.3 恶化时间 本组病例恶化时间在6 h之内25例(75%)，在24 h之内30例(90%)，2～3 d及以后的仅有3例(9%)。
1.4 治疗方法 保守治疗8例(有2例病情恶化中转手术治疗)，手术治疗27例。其中施行血肿清除加去骨瓣减压术17例，行血肿清除6例，钻孔外引流术2例，脑室腹腔分流术2例。
2 结果
本组病人术后随访0.5 a，按GOS标准，恢复良好15例，中残7例，重残2例，植物生存1例，死亡2例，死亡原因均为中枢性呼吸循环衰竭。
3 讨论
轻型颅脑创伤病人大多恢复良好，恶化发生率低，一般均不收住院治疗，对其恶化的发生率很难统计。Feuerman等[1]报告373例轻型颅脑创伤患者，8例出现恶化，占2.4%。本组研究的33例是入院为重型颅脑创伤且首次就诊为轻型的患者，占同期住院重型颅脑创伤3.4%。朱万详等[2]报道1 362例行颅脑CT的脑外伤患者，发现外伤性对冲迟发性脑内血肿76例、占5.6%，同时发生于24 h内占65%，48 h内占85.5%。本组33例患者发生于外伤后的24 h内30例(90%)，比文献报道偏高，2～3 d及以后的仅占3例。恶化原因48%以上为硬膜外血肿(16例)，脑挫裂伤和颅内血肿19例(27%)，硬膜下血肿6例(18%)。这说明，对轻型颅脑创伤患者，在伤后的24 h内存在着一定的危险性，特别是在伤后6 h内。因此，我们认为这类病人有可能时应在急诊室或病房观察1～3 d，待临床征象消失或好转再回家进一步观察治疗，防止恶化为重型颅脑创伤而延误治疗。
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轻型颅脑创伤恶化的因素，Lee等[3]的研究发现，头部外伤后意识变差和头痛呕吐及出现局灶神经体征是轻型颅脑创伤的高危因素。本组初诊时发现2例精神较差，8例出现局灶神经体征，3例出现早期癫痫，呕吐14例，头痛及头晕20例(61%)，均提示为恶化的危险因素。同时，多数学者认为，轻型颅脑创伤有颅骨骨折的患者，更易发生颅内血肿，且多为硬膜外血肿。本研究中16例硬膜外血肿的患者，有14例合并有颅骨骨折，高达88%，早期癫痫的3例患者均出现恶化。因此，轻型颅脑创伤的患者，不管临床征象如何，如果有早期癫痫发生和颅骨骨折，即为入院治疗的指征。
轻型颅脑创伤病人的处理争论较多，没有统一的共识，但均强调严密观察、早期发现恶化因素的重要性。通过本组病例分析，在临床实践中对于轻型颅脑创伤患者，应密切观察以下临床征象：①伤后意识丧失(一般均<30 min)和逆行性遗忘程度，有否进行性头晕、头痛及呕吐。②早期癫痫发作。③精神及意识状态较差。④出现局灶神经体征。目前，我们处理轻型颅脑创伤病人的原则是根据病人的情况综合考虑，包括：①GCS 15分，无以上临床征象者，嘱带药回家治疗休息，并嘱其观察随诊，因为这类病人恶化的可能性较小；②对GCS 15分，合并有上述一个或以上临床征象的，均常规行X线头颅摄片，必要时头颅CT检查，即使无异常，也应于急诊观察1～3 d，尤其对于伤后6 h内检查者；③对GCS为13～14分，不论有无以上临床征象，均常规行颅骨摄片和头颅CT，同时住院观察治疗，密切观察病情变化。
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轻型颅脑创伤恶化发生率较低，但恶化后多需行手术治疗(本组33例，恶化后行手术治疗27例，占82%)。抢救争分夺秒，若处理不当，预后常很差。Miller等[4]报道这类病人残废率高达14%，有8%严重残废。本组病死率12%，较文献报道的稍低。
我们认为，临床医务人员对轻型颅脑创伤应有足够的重视，充分认识其恶化的危险因素，严密观察，病情恶化时早发现，早处理，可提高治愈率。
参考文献
1 Feuerma T, Wackym PA, Gade G F, et al. Value of skull radiography head CT scanning and admission for observation in cases of minor head injury. Neurosurgery, 1988, 22:449
, 百拇医药
2 朱万详，陆 华，惠国桢.对冲迟发性颅内血肿.中华创伤杂志，1999，2：150
3 Lee ST, Liu TN, Wong CW, et al. Relative visk of deterioration after mild clossed head injury. Acte Neurochir(Wien), 1995, 135:136
4 Miller JD, Murray LS, Teasdale CM. Development of a tranmatic intracranial hematoma after a minor head injury. Neurosurgery, 1990, 27:669, http://www.100md.com
单位：普宁市人民医院神经外科(515300)
关键词：颅脑创伤，轻型；恶化；治疗
广东医学991136 【摘要】 目的 对轻型颅脑创伤恶化的临床特征、放射学资料及恶化有关的危险因素和处理原则进行讨论。方法 回顾分析33例首诊为轻型(GCS 13～15分)，而后恶化为重型(GCS<7分)的颅脑创伤患者。结果 恶化时间75%在6 h内，90%在24 h内，原因以硬膜外血肿占首位(48%)，脑挫伤及颅内血肿占27%，其次为硬膜下血肿占18%，27例需手术治疗，按GOS标准评定结果，恢复良好15例，中残7例，重残及死亡各2例，植物生存1例。结论 早期发现轻型颅脑创伤恶化的危险因素并积极处理至为重要。
轻型颅脑创伤非常多见，大部分病人在急诊室观察或带药回家治疗，且绝大部分预后良好，仅有少数病人出现恶化而需住院治疗。本文回顾我院自1990年1月～1999年6月收治的首诊为轻型，而后恶化为重症的33例患者，且对其临床特征、放射学资料、恶化的高危因素等进行讨论。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组初诊为轻型(GCS 13～15分)而后恶化为重型(GCS<7分)共33例，其中男26例，女7例，年龄3～72岁，平均30.8岁。致伤原因是交通事故10例，驾机动车摔伤8例，打击伤7例，坠落伤4例(其中自杀未遂2例，吸毒后不慎跌伤2例)，骑自行车摔伤2例，原因不明2例。
33例就诊时全部清醒，GCS评分为13～15分，最常见原因是短暂意识丧失(<30 min)22例(67%)，头痛及头晕20例(16%)，逆行性遗忘18例(54%)，其次为呕吐14例(42%)，局灶神经体征8例(24%)，癫痫3例(9%)，精神状况差2例(6%)；其中，有上述4个以上临床征象的10例(30%)，有3个以上的18例(54%)，有2个以上的31例(94%)。
1.2 放射学资料 首次就诊时行颅骨X线摄片18例，头颅CT检查10例，发现颅骨线性骨折10例，轻度凹陷性骨折1例，颅内积气1例。病人恶化后全部行头颅CT检查，发现硬膜外血肿16例(48%)，脑挫伤及颅内血肿9例(27%)，硬膜下血肿6例(18%)，颅骨骨折18例，上述合并蛛网膜下腔出血的16例。还有脑积水2例。
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1.3 恶化时间 本组病例恶化时间在6 h之内25例(75%)，在24 h之内30例(90%)，2～3 d及以后的仅有3例(9%)。
1.4 治疗方法 保守治疗8例(有2例病情恶化中转手术治疗)，手术治疗27例。其中施行血肿清除加去骨瓣减压术17例，行血肿清除6例，钻孔外引流术2例，脑室腹腔分流术2例。
2 结果
本组病人术后随访0.5 a，按GOS标准，恢复良好15例，中残7例，重残2例，植物生存1例，死亡2例，死亡原因均为中枢性呼吸循环衰竭。
3 讨论
轻型颅脑创伤病人大多恢复良好，恶化发生率低，一般均不收住院治疗，对其恶化的发生率很难统计。Feuerman等[1]报告373例轻型颅脑创伤患者，8例出现恶化，占2.4%。本组研究的33例是入院为重型颅脑创伤且首次就诊为轻型的患者，占同期住院重型颅脑创伤3.4%。朱万详等[2]报道1 362例行颅脑CT的脑外伤患者，发现外伤性对冲迟发性脑内血肿76例、占5.6%，同时发生于24 h内占65%，48 h内占85.5%。本组33例患者发生于外伤后的24 h内30例(90%)，比文献报道偏高，2～3 d及以后的仅占3例。恶化原因48%以上为硬膜外血肿(16例)，脑挫裂伤和颅内血肿19例(27%)，硬膜下血肿6例(18%)。这说明，对轻型颅脑创伤患者，在伤后的24 h内存在着一定的危险性，特别是在伤后6 h内。因此，我们认为这类病人有可能时应在急诊室或病房观察1～3 d，待临床征象消失或好转再回家进一步观察治疗，防止恶化为重型颅脑创伤而延误治疗。
, 百拇医药
轻型颅脑创伤恶化的因素，Lee等[3]的研究发现，头部外伤后意识变差和头痛呕吐及出现局灶神经体征是轻型颅脑创伤的高危因素。本组初诊时发现2例精神较差，8例出现局灶神经体征，3例出现早期癫痫，呕吐14例，头痛及头晕20例(61%)，均提示为恶化的危险因素。同时，多数学者认为，轻型颅脑创伤有颅骨骨折的患者，更易发生颅内血肿，且多为硬膜外血肿。本研究中16例硬膜外血肿的患者，有14例合并有颅骨骨折，高达88%，早期癫痫的3例患者均出现恶化。因此，轻型颅脑创伤的患者，不管临床征象如何，如果有早期癫痫发生和颅骨骨折，即为入院治疗的指征。
轻型颅脑创伤病人的处理争论较多，没有统一的共识，但均强调严密观察、早期发现恶化因素的重要性。通过本组病例分析，在临床实践中对于轻型颅脑创伤患者，应密切观察以下临床征象：①伤后意识丧失(一般均<30 min)和逆行性遗忘程度，有否进行性头晕、头痛及呕吐。②早期癫痫发作。③精神及意识状态较差。④出现局灶神经体征。目前，我们处理轻型颅脑创伤病人的原则是根据病人的情况综合考虑，包括：①GCS 15分，无以上临床征象者，嘱带药回家治疗休息，并嘱其观察随诊，因为这类病人恶化的可能性较小；②对GCS 15分，合并有上述一个或以上临床征象的，均常规行X线头颅摄片，必要时头颅CT检查，即使无异常，也应于急诊观察1～3 d，尤其对于伤后6 h内检查者；③对GCS为13～14分，不论有无以上临床征象，均常规行颅骨摄片和头颅CT，同时住院观察治疗，密切观察病情变化。
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轻型颅脑创伤恶化发生率较低，但恶化后多需行手术治疗(本组33例，恶化后行手术治疗27例，占82%)。抢救争分夺秒，若处理不当，预后常很差。Miller等[4]报道这类病人残废率高达14%，有8%严重残废。本组病死率12%，较文献报道的稍低。
我们认为，临床医务人员对轻型颅脑创伤应有足够的重视，充分认识其恶化的危险因素，严密观察，病情恶化时早发现，早处理，可提高治愈率。
参考文献
1 Feuerma T, Wackym PA, Gade G F, et al. Value of skull radiography head CT scanning and admission for observation in cases of minor head injury. Neurosurgery, 1988, 22:449
, 百拇医药
2 朱万详，陆 华，惠国桢.对冲迟发性颅内血肿.中华创伤杂志，1999，2：150
3 Lee ST, Liu TN, Wong CW, et al. Relative visk of deterioration after mild clossed head injury. Acte Neurochir(Wien), 1995, 135:136
4 Miller JD, Murray LS, Teasdale CM. Development of a tranmatic intracranial hematoma after a minor head injury. Neurosurgery, 1990, 27:669, http://www.100md.com