输尿管镜配合腔内气压弹道碎石及ESWL治疗泌尿系结石
作者：吴 锋 刘作江 王 健
单位：广东边防总队医院一外科(518029)
关键词：输尿管硬镜；气压弹道碎石机；体外震波碎石机；泌尿系结石
广东医学991133 【摘要】 目的 探讨输尿管镜配合腔内气压弹道碎石及ESWL(体外震波碎石)治疗泌尿系结石的方法及疗效。方法 对57例肾、输尿管、膀胱、尿道结石病人用输尿管镜术配合腔内气压弹道碎石及ESWL进行治疗。结果 53例结石成功取净或排出，成功率93%；其中输尿管中下段结石39例，一次性取净结石38例，成功率97%。结论 输尿管镜与腔内气压弹道碎石及ESWL相互配合，取长补短，可使大多数泌尿系结石病人免除开刀痛苦，恢复快，有广泛应用前景；输尿管镜腔内气压弹道碎石是治疗输尿管中下段结石的重要手段。
随着腔内泌尿外科的发展，特别是输尿管镜及ESWL技术的发展，已使越来越多结石病人不需开刀手术，国外近年报告开放手术已降至5%[1]左右，吴开俊等报道小于2%[2]。我院1997年1月～1999年5月应用输尿管镜配合腔内气压弹道碎石及ESWL治疗肾、输尿管、膀胱、尿道结石共57例，取得满意疗效，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组57例，男46例，女11例，年龄8～71岁，平均38岁，输尿管结石50例(其中上段结石11例，中段结石10例，下段结石29例)，鹿角形肾结石2例，膀胱结石3例，尿道结石2例。结石大小：输尿管结石0.4 cm×0.5 cm～0.8 cm×1.0 cm，肾结石最大2.5 cm×3.0 cm，膀胱结石最大1.8 cm×2.0 cm，尿道结石最大1.0 cm×1.6 cm。结石伴下段输尿管狭窄2例，狭窄长度1～2 cm。
1.2 设备及手术方法 备西德wolf F8/9.8输尿管肾镜，wolf气压弹道碎石机及液压扩张器(灌注泵)，wolf鳄嘴状输尿管镜取石钳，0.035进口导丝，F5国产双J管，F4、F5国产输尿管导管。
输尿管结石：双管持续硬外麻下，取截石位，F8/9.8输尿管镜经尿道入膀胱，F4输尿管导管逆行插管，在灌注泵生理盐水液压扩张下，导管引导入镜进入输尿管内，直视下上推输尿管镜至结石下方，用气压弹道碎石机将结石击碎，取石钳取出碎石，同时清除结石周围息肉及粘连组织，输尿管镜再上推至肾盂，0.035导丝引导置入F5双J管或直接置F5输尿管导管引流，部分上段结石遇被灌注液冲入肾盂时，置入双J管后行ESWL。F5输尿管导管3 d后拔除，双J管1周后膀胱镜拔除。如术中发现输尿管狭窄则放置双J管6～8周。鹿角形肾结石经输尿管镜置入双J管后分次行ESWL，结石排净后拔双J管。膀胱及尿道结石行骶麻或硬外麻，小儿用氯胺酮静脉复合麻。膀胱结石于膀胱内气压弹道碎石结石击碎，膀胱镜鞘接Ellik冲洗器冲出碎石。后尿道结石将其推回膀胱内碎石，前尿道结石则于尿道内直接碎石，取石钳取出。所有病例均放置双腔尿管，1～3 d后拔除。
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2 结果
输尿管结石50例，成功46例，成功率92%，4例失败改开放手术治愈。其中，上段结石11例，失败3例，成功率73%；中下段结石39例，失败1例，成功率97%。15例置双J管内支架引流，35例置输尿管导管外引流，2例结石伴下段狭窄置双J管内支架引流治愈。肾结石2例，膀胱结石3例，尿道结石2例均获成功。所有病例1～3 d出现肉眼血尿，术后4～7 d治愈出院。
3 讨论
自1984年起，吴开俊等率先在国内开展输尿管镜技术以后，设备的不断改进促使了输尿管镜技术的发展，使其日益成熟。①输尿管镜工艺改进后更加纤细精巧而易于入镜；②液压扩张器的出现，除扩张帮助入镜外，并使术野十分清晰；③气压弹道碎石机的出现，与液电、超声碎石相比，因能量传递不需任何热力，故不会出现泌尿系粘膜热损伤，安全易掌握，碎石时间短，效率高，对其他腔内碎石失败者均有效[3]。输尿管镜已证明是一种安全有效的新技术[4]，配合腔内气压弹道碎石及ESWL，广泛应用于泌尿系各部位结石，前景广阔。
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从广义上讲输尿管结石不论在输尿管任何部位都可以采用输尿管镜取石术，安全有效，成功率高，已日益取代传统的输尿管切开取石术，特别治疗中下段结石，疗效更令人满意。吴开俊等报告输尿管中下段结石成功率98%以上[2]，本组病例成功率97%，说明输尿管镜取石是治疗中下段结石一种较理想的新方法，只要熟练掌握操作技术，具有成功率高、恢复快等优点。
输尿管上段结石的成功率一般认为只有25%～50%[5]，多数学者首选ESWL，但对于那些结石停留时间长，被炎症水肿粘连及息肉包裹的结石，因原位ESWL难成功，而应采用输尿管镜配合气压弹道碎石直视下取石或将结石推回肾盂后行ESWL，因液压灌注对输尿管开口、壁间段和其他输尿管狭窄部的持续扩张，使整个手术过程都能在十分清晰的视野下进行，而不致盲目钳夹结石而损伤输尿管壁，弥补了ESWL的不足，本组上段结石术中所见得到证实。结石被推回肾盂后行ESWL，其碎石成功率远高于输尿管上段。
因此，我们的体会是对输尿管结石采取如下处理：中下段结石：首选输尿管镜；上段结石分二类：①IVU能通过输尿管且结石较小者，首选ESWL；②IVU不显影或显影不好，结石较大，采用输尿管镜。经以上方法治疗失败或出现输尿管穿孔等并发症时及时改开放手术。
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输尿管镜直视下取石术在技术操作熟练的情况下无疑是十分安全和有效，但毕竟有一定的并发症，其发生率2%～8%[6]，最常见为输尿管壁损伤，主要是输尿管穿孔，其他有输尿管撕裂、粘膜下损伤、假道等。本组1例穿孔，后改开放手术治愈，并认为一旦出现，应及时改开放手术置双J管内引流。本组另外失败的3例中，1例因输尿管开口细小靠内侧且充血水肿，入镜失败，2例因结石大、质硬嵌顿，气压弹道无法击碎，而试图推入肾盂，但因结石嵌顿而失败，均改开放手术治愈。
在复杂性肾结石行ESWL前，经输尿管镜置入双J管，防止因输尿管石街形成梗阻而导致肾功能损害，特别是孤立性肾结石。而即使单纯行ESWL后输尿管石街形成，输尿管镜配合气压弹道碎石也是治疗石街主要手段。本组2例鹿角形肾结石经此法治愈。
对膀胱及尿道结石，气压弹道碎石因其碎石安全、高效及无热损伤而优于液电、超声碎石。本组3例膀胱结石、2例尿道结石均成功碎石治愈，其中1例8岁男性小儿因前尿道结石嵌顿致急性尿潴留，经尿道外口注入石蜡油试图将结石推回膀胱及挤出尿道外口均失败，而手术切开前尿道取石会导致尿瘘及狭窄。因输尿管镜直径细小，易插入小儿尿道，故用输尿管镜插至前尿道结石处，助手固定结石，气压弹道碎石将结石击碎，取出碎石治愈。我们认为此法治疗这种前尿道嵌顿性结石无疑是最佳方法。
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参考文献
1 Finlayson B. Overview of surgical treatment of urolithiasis with special rererence to lithorripsy. J Urol, 1989, 141:778
2 吴开俊，李 逊，梁志雄，等.输尿管结石的现代处理.中华泌尿外科杂志，1991，12：163
3 Hofbauer J， Hobarth K, Marberger M. Lithoclast: new and impensive mode of intracorporeal lityotripsy. J Endourol, 1992, 6:429
4 薛兆英.经尿道输尿管肾镜取石132例小结.中华泌尿外科杂志，1987，8(6)：339
5 Seeger AR. Ureteropyeloscopic remoral of ureteral calculi. J Urol, 1988, 139:1180
6 吴开俊，李 逊.腔内泌尿外科技术治疗上尿路结石10年总结.中国腔内泌尿外科与体外冲击波碎石，1995，1：62, http://www.100md.com
单位：广东边防总队医院一外科(518029)
关键词：输尿管硬镜；气压弹道碎石机；体外震波碎石机；泌尿系结石
广东医学991133 【摘要】 目的 探讨输尿管镜配合腔内气压弹道碎石及ESWL(体外震波碎石)治疗泌尿系结石的方法及疗效。方法 对57例肾、输尿管、膀胱、尿道结石病人用输尿管镜术配合腔内气压弹道碎石及ESWL进行治疗。结果 53例结石成功取净或排出，成功率93%；其中输尿管中下段结石39例，一次性取净结石38例，成功率97%。结论 输尿管镜与腔内气压弹道碎石及ESWL相互配合，取长补短，可使大多数泌尿系结石病人免除开刀痛苦，恢复快，有广泛应用前景；输尿管镜腔内气压弹道碎石是治疗输尿管中下段结石的重要手段。
随着腔内泌尿外科的发展，特别是输尿管镜及ESWL技术的发展，已使越来越多结石病人不需开刀手术，国外近年报告开放手术已降至5%[1]左右，吴开俊等报道小于2%[2]。我院1997年1月～1999年5月应用输尿管镜配合腔内气压弹道碎石及ESWL治疗肾、输尿管、膀胱、尿道结石共57例，取得满意疗效，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组57例，男46例，女11例，年龄8～71岁，平均38岁，输尿管结石50例(其中上段结石11例，中段结石10例，下段结石29例)，鹿角形肾结石2例，膀胱结石3例，尿道结石2例。结石大小：输尿管结石0.4 cm×0.5 cm～0.8 cm×1.0 cm，肾结石最大2.5 cm×3.0 cm，膀胱结石最大1.8 cm×2.0 cm，尿道结石最大1.0 cm×1.6 cm。结石伴下段输尿管狭窄2例，狭窄长度1～2 cm。
1.2 设备及手术方法 备西德wolf F8/9.8输尿管肾镜，wolf气压弹道碎石机及液压扩张器(灌注泵)，wolf鳄嘴状输尿管镜取石钳，0.035进口导丝，F5国产双J管，F4、F5国产输尿管导管。
输尿管结石：双管持续硬外麻下，取截石位，F8/9.8输尿管镜经尿道入膀胱，F4输尿管导管逆行插管，在灌注泵生理盐水液压扩张下，导管引导入镜进入输尿管内，直视下上推输尿管镜至结石下方，用气压弹道碎石机将结石击碎，取石钳取出碎石，同时清除结石周围息肉及粘连组织，输尿管镜再上推至肾盂，0.035导丝引导置入F5双J管或直接置F5输尿管导管引流，部分上段结石遇被灌注液冲入肾盂时，置入双J管后行ESWL。F5输尿管导管3 d后拔除，双J管1周后膀胱镜拔除。如术中发现输尿管狭窄则放置双J管6～8周。鹿角形肾结石经输尿管镜置入双J管后分次行ESWL，结石排净后拔双J管。膀胱及尿道结石行骶麻或硬外麻，小儿用氯胺酮静脉复合麻。膀胱结石于膀胱内气压弹道碎石结石击碎，膀胱镜鞘接Ellik冲洗器冲出碎石。后尿道结石将其推回膀胱内碎石，前尿道结石则于尿道内直接碎石，取石钳取出。所有病例均放置双腔尿管，1～3 d后拔除。
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2 结果
输尿管结石50例，成功46例，成功率92%，4例失败改开放手术治愈。其中，上段结石11例，失败3例，成功率73%；中下段结石39例，失败1例，成功率97%。15例置双J管内支架引流，35例置输尿管导管外引流，2例结石伴下段狭窄置双J管内支架引流治愈。肾结石2例，膀胱结石3例，尿道结石2例均获成功。所有病例1～3 d出现肉眼血尿，术后4～7 d治愈出院。
3 讨论
自1984年起，吴开俊等率先在国内开展输尿管镜技术以后，设备的不断改进促使了输尿管镜技术的发展，使其日益成熟。①输尿管镜工艺改进后更加纤细精巧而易于入镜；②液压扩张器的出现，除扩张帮助入镜外，并使术野十分清晰；③气压弹道碎石机的出现，与液电、超声碎石相比，因能量传递不需任何热力，故不会出现泌尿系粘膜热损伤，安全易掌握，碎石时间短，效率高，对其他腔内碎石失败者均有效[3]。输尿管镜已证明是一种安全有效的新技术[4]，配合腔内气压弹道碎石及ESWL，广泛应用于泌尿系各部位结石，前景广阔。
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从广义上讲输尿管结石不论在输尿管任何部位都可以采用输尿管镜取石术，安全有效，成功率高，已日益取代传统的输尿管切开取石术，特别治疗中下段结石，疗效更令人满意。吴开俊等报告输尿管中下段结石成功率98%以上[2]，本组病例成功率97%，说明输尿管镜取石是治疗中下段结石一种较理想的新方法，只要熟练掌握操作技术，具有成功率高、恢复快等优点。
输尿管上段结石的成功率一般认为只有25%～50%[5]，多数学者首选ESWL，但对于那些结石停留时间长，被炎症水肿粘连及息肉包裹的结石，因原位ESWL难成功，而应采用输尿管镜配合气压弹道碎石直视下取石或将结石推回肾盂后行ESWL，因液压灌注对输尿管开口、壁间段和其他输尿管狭窄部的持续扩张，使整个手术过程都能在十分清晰的视野下进行，而不致盲目钳夹结石而损伤输尿管壁，弥补了ESWL的不足，本组上段结石术中所见得到证实。结石被推回肾盂后行ESWL，其碎石成功率远高于输尿管上段。
因此，我们的体会是对输尿管结石采取如下处理：中下段结石：首选输尿管镜；上段结石分二类：①IVU能通过输尿管且结石较小者，首选ESWL；②IVU不显影或显影不好，结石较大，采用输尿管镜。经以上方法治疗失败或出现输尿管穿孔等并发症时及时改开放手术。
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输尿管镜直视下取石术在技术操作熟练的情况下无疑是十分安全和有效，但毕竟有一定的并发症，其发生率2%～8%[6]，最常见为输尿管壁损伤，主要是输尿管穿孔，其他有输尿管撕裂、粘膜下损伤、假道等。本组1例穿孔，后改开放手术治愈，并认为一旦出现，应及时改开放手术置双J管内引流。本组另外失败的3例中，1例因输尿管开口细小靠内侧且充血水肿，入镜失败，2例因结石大、质硬嵌顿，气压弹道无法击碎，而试图推入肾盂，但因结石嵌顿而失败，均改开放手术治愈。
在复杂性肾结石行ESWL前，经输尿管镜置入双J管，防止因输尿管石街形成梗阻而导致肾功能损害，特别是孤立性肾结石。而即使单纯行ESWL后输尿管石街形成，输尿管镜配合气压弹道碎石也是治疗石街主要手段。本组2例鹿角形肾结石经此法治愈。
对膀胱及尿道结石，气压弹道碎石因其碎石安全、高效及无热损伤而优于液电、超声碎石。本组3例膀胱结石、2例尿道结石均成功碎石治愈，其中1例8岁男性小儿因前尿道结石嵌顿致急性尿潴留，经尿道外口注入石蜡油试图将结石推回膀胱及挤出尿道外口均失败，而手术切开前尿道取石会导致尿瘘及狭窄。因输尿管镜直径细小，易插入小儿尿道，故用输尿管镜插至前尿道结石处，助手固定结石，气压弹道碎石将结石击碎，取出碎石治愈。我们认为此法治疗这种前尿道嵌顿性结石无疑是最佳方法。
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参考文献
1 Finlayson B. Overview of surgical treatment of urolithiasis with special rererence to lithorripsy. J Urol, 1989, 141:778
2 吴开俊，李 逊，梁志雄，等.输尿管结石的现代处理.中华泌尿外科杂志，1991，12：163
3 Hofbauer J， Hobarth K, Marberger M. Lithoclast: new and impensive mode of intracorporeal lityotripsy. J Endourol, 1992, 6:429
4 薛兆英.经尿道输尿管肾镜取石132例小结.中华泌尿外科杂志，1987，8(6)：339
5 Seeger AR. Ureteropyeloscopic remoral of ureteral calculi. J Urol, 1988, 139:1180
6 吴开俊，李 逊.腔内泌尿外科技术治疗上尿路结石10年总结.中国腔内泌尿外科与体外冲击波碎石，1995，1：62, http://www.100md.com