120例系统性红斑狼疮的肝脏损害
作者：甘小玲 王连源
单位：中山医科大学孙逸仙纪念医院消化内科(510120)
关键词：系统性红斑狼疮；肝脏损害
广东医学991127 【摘要】 目的 探讨系统性红斑狼疮(SLE)肝脏损害的发生率及特点。方法 对诊断明确资料完整的120例SLE住院病例进行分析。结果 其中70例(58.3%)有肝脏肿大或肝功能异常，无明确酒精、药物、感染病因，且与SLE活动性有关(P<0.01)。21例以肝脏病变首发或呈主要表现的SLE病例中，误诊17例(81%)，最常误诊为病毒性肝炎、肝硬化。结论 SLE肝脏损害发生率高，容易误诊，治疗中药物可能加重肝损害，临床应引起重视。
系统性红斑狼疮(SLE)是一种多系统、多脏器受累的自身免疫性疾病，其所致的肝脏损害临床并不少见。在临床工作中，对以肝脏损害为首发或主要表现的SLE病例常误诊误治。本文对1990年1月～1998年9月我院诊断明确资料完整的120例SLE住院病例进行分析，旨在提高对SLE肝损害的认识。现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 120例SLE均符合1982年美国风湿病学会(ARA)诊断标准，其中70例(58.3%)有肝脏损害且无明显酒精、药物、病毒或细菌感染。70例中，男5例，女65例，男女之比为1∶13，年龄8～68岁，其中16～35岁48例(68.6%)。肝脏损害在诊断SLE后1 a内发生50例(71.4%)，发病5 a后4例。
1.2 70例SLE肝脏损害情况 肝肿大18例(25.7%)，于肋下1～6 cm，无明显压痛，4例同时伴有脾肿大。黄疸3例(4.3%)。同时伴发热60例(84%)，关节痛50例(71.4%)，皮疹42例(60%)。肝脏病变所致的症状，如腹痛、纳差、恶心、呕吐等因与胃肠道病变和治疗用药引起的副作用难以区别未作统计。腹部B超或CT：肝肿大19例(27.1%)，肝区炎症19例(27.1%)，脂肪肝3例(4.3%)，血管瘤3例(4.3%)。
1.3 实验室检查 见表1。
, 百拇医药
表1 70例SLE之实验室检查阳性所见 检查项目
例数
百分率(%)
硫酸锌浊度增高
46
65.7
谷丙转氨酶(ALT)增高
33
47.1
r-谷氨酰转肽酶(r-GT)升高
12
17.1
, 百拇医药
硷性磷酸酶(ALP)升高
9
12.8
A/G倒置
37
52.8
血清总胆红素升高
4
5.7
总胆固醇升高
13
18.6
抗ds-DNA抗体>20%
, 百拇医药
40
57.1
抗Sm抗体(+)
15
21.4
抗核抗体(+)
57
81.4
补体(C3，C4)降低
60
85.7
1.4 误诊情况 70例中，有21例以肝大或肝功能异常为首发或主要表现，误诊17例(81%)。最常误诊为病毒性肝炎、肝硬化，占12例。其次有血液病2例，伤寒2例，肿瘤1例。
, 百拇医药
1.5 治疗情况及转归 70例SLE肝脏损害患者，入院后均给予激素或免疫抑制剂治疗，同时予护肝治疗，56例(80%)肝功能好转。本组病例死亡4例，其中2例死于心力衰竭，1例死于SLE脑炎，1例死于呼吸衰竭，未发现单纯因肝脏损害而死亡者。2 讨论
SLE是一种反复活动-稳定的疾病，凡SLE患者出现SGPT、ALP和胆红素测定值高于正常值两倍时，诊断为SLE伴有肝病。其发生率国外报道为21%～55%，国内报道为40%～46.2%，半数以上的病例可找到引起肝病的其他原因[1]。但SLE本身所致的肝病并非少见，Miller等[2]报告61例中22例(占36%)是由SLE本身所致的肝病。这种肝病，肝组织学仅显示轻、中度非特异性改变，如肝细胞脂肪变性，炎性细胞浸润，少数有小灶性坏死等，也称为自身免疫性肝炎(AIH)[3]。本文在排除酒精、药物、病毒和细菌感染对肝脏损害的基础上，对70例SLE患者的住院资料进行了分析发现，肝肿大18例，占27.1%，肝功能受损以慢性损害多见，表现为硫酸锌浊度升高，本组51例占72.8%，33例肝功能呈急性损害，占47.1%，表现为SGPT升高，其中2例因发热、关节痛、皮疹后即出现黄疸，血清总胆红素34～56 μmol/L。13例脂质代谢异常，占18.6%，其中脂肪肝3例。37例患者白蛋白减少，A/G倒置，占52.8%，提示肝细胞蛋白质合成受损。本组病例中，同时出现发热60例(84%)，关节痛50例(71.4%)，皮疹42例(60%)，抗ds-DNA抗体、抗核抗体、抗Sm抗体的检出率分别为57.1%，81.4%，21.4%，补体明显下降者达85.7%，以上均说明肝脏损害多发生于SLE活动期。经激素或免疫抑制剂治疗，肝功能随着SLE病情缓解而好转，但肝损害可贯穿于SLE整个病程中。这对SLE治疗药物的选择非常重要，目前免疫抑制剂的应用日益广泛，硫唑嘌呤、环胞素A等对肝脏有较大毒性，易引起药物性肝损害，使已有的肝脏损害加重，导致肝功能急剧恶化。本组有1例患SLE 10 a,因表情淡漠、少语1周入院，诊断SLE脑损害，入院时肝大肋下2 cm， ALT 87 U/L，用地塞米松10 mg冲击治疗同时予硫唑嘌呤50 mg qd,地塞米松逐渐减量，1个月后出现明显纳差、黄疸，查ALT 639 U/L，TBIL 122 μmol/L。经停用硫唑嘌呤，加护肝治疗，ALT渐降至正常，黄疸消退。故此，应用免疫抑制剂治疗SLE应特别注意肝功能变化，尽量选用对肝脏毒性小的药物，同时应加强护肝治疗。
, 百拇医药
由于以肝脏损害为首发或主要表现的SLE表现不具有特异性，如认识不够往往容易误诊，本组病例中误诊率81%，最常误诊为病毒性肝炎、肝硬化。抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体对SLE诊断有决定性作用，但它们的阳性率受到病情本身和技术方面因素的影响，因此对可疑病例，应反复复查，密切随访，以防漏诊、误诊和误治。
必须强调，SLE肝脏损害是SLE病情的一部分，临床医师在分析具有肝脏损害的SLE病例时，应注意是SLE本身肝脏受累抑或是酒精、药物、病毒或细菌感染等所致，只有明确原因，才能合理使用激素及免疫抑制剂。
参考文献
1 黄咏齐，主编.肝病与全身性疾病.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993. 240～241
2 Miller MH, Urowitz MB, Gladman DD, et al. The liver in systemic lupus erythematosus, Quats J Med, 1984, 211:401
3 Kooy A, de Heide LJ, Engelkens HJ, et al. Hepatitis in a patient with SLE: is it autoimmune hepatitis? Netherlands Journal of Medicice, 1996, 48(4):32, 百拇医药
单位：中山医科大学孙逸仙纪念医院消化内科(510120)
关键词：系统性红斑狼疮；肝脏损害
广东医学991127 【摘要】 目的 探讨系统性红斑狼疮(SLE)肝脏损害的发生率及特点。方法 对诊断明确资料完整的120例SLE住院病例进行分析。结果 其中70例(58.3%)有肝脏肿大或肝功能异常，无明确酒精、药物、感染病因，且与SLE活动性有关(P<0.01)。21例以肝脏病变首发或呈主要表现的SLE病例中，误诊17例(81%)，最常误诊为病毒性肝炎、肝硬化。结论 SLE肝脏损害发生率高，容易误诊，治疗中药物可能加重肝损害，临床应引起重视。
系统性红斑狼疮(SLE)是一种多系统、多脏器受累的自身免疫性疾病，其所致的肝脏损害临床并不少见。在临床工作中，对以肝脏损害为首发或主要表现的SLE病例常误诊误治。本文对1990年1月～1998年9月我院诊断明确资料完整的120例SLE住院病例进行分析，旨在提高对SLE肝损害的认识。现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 120例SLE均符合1982年美国风湿病学会(ARA)诊断标准，其中70例(58.3%)有肝脏损害且无明显酒精、药物、病毒或细菌感染。70例中，男5例，女65例，男女之比为1∶13，年龄8～68岁，其中16～35岁48例(68.6%)。肝脏损害在诊断SLE后1 a内发生50例(71.4%)，发病5 a后4例。
1.2 70例SLE肝脏损害情况 肝肿大18例(25.7%)，于肋下1～6 cm，无明显压痛，4例同时伴有脾肿大。黄疸3例(4.3%)。同时伴发热60例(84%)，关节痛50例(71.4%)，皮疹42例(60%)。肝脏病变所致的症状，如腹痛、纳差、恶心、呕吐等因与胃肠道病变和治疗用药引起的副作用难以区别未作统计。腹部B超或CT：肝肿大19例(27.1%)，肝区炎症19例(27.1%)，脂肪肝3例(4.3%)，血管瘤3例(4.3%)。
1.3 实验室检查 见表1。
, 百拇医药
表1 70例SLE之实验室检查阳性所见 检查项目
例数
百分率(%)
硫酸锌浊度增高
46
65.7
谷丙转氨酶(ALT)增高
33
47.1
r-谷氨酰转肽酶(r-GT)升高
12
17.1
, 百拇医药
硷性磷酸酶(ALP)升高
9
12.8
A/G倒置
37
52.8
血清总胆红素升高
4
5.7
总胆固醇升高
13
18.6
抗ds-DNA抗体>20%
, 百拇医药
40
57.1
抗Sm抗体(+)
15
21.4
抗核抗体(+)
57
81.4
补体(C3，C4)降低
60
85.7
1.4 误诊情况 70例中，有21例以肝大或肝功能异常为首发或主要表现，误诊17例(81%)。最常误诊为病毒性肝炎、肝硬化，占12例。其次有血液病2例，伤寒2例，肿瘤1例。
, 百拇医药
1.5 治疗情况及转归 70例SLE肝脏损害患者，入院后均给予激素或免疫抑制剂治疗，同时予护肝治疗，56例(80%)肝功能好转。本组病例死亡4例，其中2例死于心力衰竭，1例死于SLE脑炎，1例死于呼吸衰竭，未发现单纯因肝脏损害而死亡者。2 讨论
SLE是一种反复活动-稳定的疾病，凡SLE患者出现SGPT、ALP和胆红素测定值高于正常值两倍时，诊断为SLE伴有肝病。其发生率国外报道为21%～55%，国内报道为40%～46.2%，半数以上的病例可找到引起肝病的其他原因[1]。但SLE本身所致的肝病并非少见，Miller等[2]报告61例中22例(占36%)是由SLE本身所致的肝病。这种肝病，肝组织学仅显示轻、中度非特异性改变，如肝细胞脂肪变性，炎性细胞浸润，少数有小灶性坏死等，也称为自身免疫性肝炎(AIH)[3]。本文在排除酒精、药物、病毒和细菌感染对肝脏损害的基础上，对70例SLE患者的住院资料进行了分析发现，肝肿大18例，占27.1%，肝功能受损以慢性损害多见，表现为硫酸锌浊度升高，本组51例占72.8%，33例肝功能呈急性损害，占47.1%，表现为SGPT升高，其中2例因发热、关节痛、皮疹后即出现黄疸，血清总胆红素34～56 μmol/L。13例脂质代谢异常，占18.6%，其中脂肪肝3例。37例患者白蛋白减少，A/G倒置，占52.8%，提示肝细胞蛋白质合成受损。本组病例中，同时出现发热60例(84%)，关节痛50例(71.4%)，皮疹42例(60%)，抗ds-DNA抗体、抗核抗体、抗Sm抗体的检出率分别为57.1%，81.4%，21.4%，补体明显下降者达85.7%，以上均说明肝脏损害多发生于SLE活动期。经激素或免疫抑制剂治疗，肝功能随着SLE病情缓解而好转，但肝损害可贯穿于SLE整个病程中。这对SLE治疗药物的选择非常重要，目前免疫抑制剂的应用日益广泛，硫唑嘌呤、环胞素A等对肝脏有较大毒性，易引起药物性肝损害，使已有的肝脏损害加重，导致肝功能急剧恶化。本组有1例患SLE 10 a,因表情淡漠、少语1周入院，诊断SLE脑损害，入院时肝大肋下2 cm， ALT 87 U/L，用地塞米松10 mg冲击治疗同时予硫唑嘌呤50 mg qd,地塞米松逐渐减量，1个月后出现明显纳差、黄疸，查ALT 639 U/L，TBIL 122 μmol/L。经停用硫唑嘌呤，加护肝治疗，ALT渐降至正常，黄疸消退。故此，应用免疫抑制剂治疗SLE应特别注意肝功能变化，尽量选用对肝脏毒性小的药物，同时应加强护肝治疗。
, 百拇医药
由于以肝脏损害为首发或主要表现的SLE表现不具有特异性，如认识不够往往容易误诊，本组病例中误诊率81%，最常误诊为病毒性肝炎、肝硬化。抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体对SLE诊断有决定性作用，但它们的阳性率受到病情本身和技术方面因素的影响，因此对可疑病例，应反复复查，密切随访，以防漏诊、误诊和误治。
必须强调，SLE肝脏损害是SLE病情的一部分，临床医师在分析具有肝脏损害的SLE病例时，应注意是SLE本身肝脏受累抑或是酒精、药物、病毒或细菌感染等所致，只有明确原因，才能合理使用激素及免疫抑制剂。
参考文献
1 黄咏齐，主编.肝病与全身性疾病.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993. 240～241
2 Miller MH, Urowitz MB, Gladman DD, et al. The liver in systemic lupus erythematosus, Quats J Med, 1984, 211:401
3 Kooy A, de Heide LJ, Engelkens HJ, et al. Hepatitis in a patient with SLE: is it autoimmune hepatitis? Netherlands Journal of Medicice, 1996, 48(4):32, 百拇医药