雌、孕激素联用治疗药物流产后阴道流血时间过长
作者：郑妍
单位：中山市人民医院妇产科(528403)
关键词：药物流产；雌激素；孕激素；止血
广东医学991116 【摘要】 目的 探讨药物流产后阴道流血时间过长的止血方法。方法 采用雌、孕激素联用，并与清宫及消炎、止血剂两法对照。结果 雌、孕激素联用止血效果肯定而快速，具有与清宫相当的疗效，其机理可能为纠正了米非司酮所造成的内分泌环境的紊乱，促进子宫内膜的增生修复及生长发育。结论 雌、孕激素联用有效、快速、价廉、无明显副作用，为临床可供选择的另一止血方法。
米非司酮配伍米索前列醇终止早孕在我国已开展数年，其平均阴道流血时间为16 d，最长可达30余日[1]。流产后阴道流血时间过长仍是目前尚待解决的问题。本文采用雌、孕激素联用获满意疗效，与清宫相比，具有同样的止血效果。现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 资料来源 选择1997年2月～1999年2月我院妇科门诊药物流产后阴道流血持续2周未净的患者63例，按就诊顺序随机分为A组(雌、孕激素组)，B组(清宫组)及C组(消炎、止血组)各21例，所有病例B超检查提示宫腔条状亮线或边缘清晰的棱型强回声，未提示孕囊或粗光带或强光团等流产失败或不全的声像特征[2]。尿hCG可为阴性或阳性，三组病例在年龄、孕产史及停经时间方面差异无显著性。
1.2 方法 A组：每日给己烯雌酚1 mg及安宫黄体酮20 mg，分两次服用，连用3 d已止血则继续原剂量连续服用14 d，停药后1周内月经来潮。比较尿hCG阳性和阴性时的疗效。B组：予清宫处理，组织送病理检查，比较尿hCG 阳性和阴性时清宫组织的病检结果。C组：予抗生素及止血剂服用1周。
1.3 疗效判断 1周内止血者为有效，1周内未能止血为无效。
, 百拇医药
2 结果
2.1 3种方法所需的止血时间 A组几乎均在3 d内止血，B、C两组仅有部分能在1周内止血，C组失败率最高。见表1。经χ2检验，三组病例3 d内止血者A组>B组>C组(χ2值11.22，P<0.01)。3～7 d内止血者B、C二组相似，失败者C组>B组>A组(χ2值10.29，P<0.01)
表1 三种方法所需的止血时间比较 [例(%)] 组
别
例
数
止血时间(d)
<3
, http://www.100md.com
3～7
>7
A
21
20(95.23)
0(0)
1(4.76)
B
21
7(33.33)
10(47.62)
4(19.04)
C
, http://www.100md.com
21
0(0)
10(47.62)
11(52.38)
2.2 尿hCG水平与止血效果 见表2。三组hCG阴性和hCG阳性者的止血效果差异无显著性，提示止血效果与hCG 水平无明显相关。表2 尿hCG阳性和阴性时的止血效果
A组
B组
C组
成功
失败
成功率(%)
, 百拇医药
成功
失败
成功率(%)
成功
失败
成功率(%)
hCG阴性
12
0
100
8
2
80
, http://www.100md.com 5
5
50
hCG阳性
8
1
88.88
9
2
81.88
5
6
45.54
χ2值
, http://www.100md.com
3.72
2.71
3.01
P值
>0.05
>0.05
>0.05
2.3 尿hCG水平与清宫组织病检所见 见表3。从表3可看出，无论hCG水平怎样，病检均发现有蜕膜残留及增殖期子宫内膜，而hCG阳性者以蜕膜为主，占72.72%(8/11)。hCG阴性者以子宫内膜增殖为多，占60%(6/10)。表3 尿hCG阳性和阴性时的病检情况
例数
蜕膜
, http://www.100md.com
增殖期内膜
增殖期及分泌期
混合内膜
hCG阳性
11
8
3
0
hCG阴性
10
2
6
2
, 百拇医药 2.4 药流后第1次月经持续时间及量 A组持续平均7.8 d，B组12.5 d，C组13.7 d，B、C两组持续时间>A组(t′=1.891，P<0.05)。B、C两组经量稍多于既往月经，而A组则少于既往月经。3 讨论
3.1 米非司酮的抗雌激素作用与雌激素止血 米非司酮是一种受体水平的抗孕激素药物，通过与受体结合，孕酮作用撤退，于是蜕膜细胞变性、坏死，绒毛继发受损，从宫壁分离，继而发生流产。米非司酮同时尚能非竞争性地对抗雌激素，使子宫内膜雌激素受体及孕激素受体水平下降，使药流后子宫内膜的修复出现故障，而雌激素能使子宫内膜增生，修复剥落的内膜创面[3]。本文采用小剂量的雌激素获得快速的止血效果，正是对此论点的进一步验证。
3.2 米非司酮抑制排卵与孕激素止血 在卵泡期应用米非司酮时能通过干扰丘脑-垂体-卵巢轴，取消月经中期LH峰值而抑制排卵[4]，而在围排卵期用药后子宫内膜无分泌期改变[5]，黄体期用药则能通过拮抗孕激素作用影响子宫内膜生长发育及分泌反应[6]。本组病例无论尿hCG阳性或阴性，子宫内膜均有部分表现为增殖期内膜，特别是在hCG阴性者中，说明使用米非司酮抗早孕的同时亦抑制了排卵，从而影响子宫内膜正常的增生及分泌反应，导致内膜修复过缓和分泌改变缺乏，成为持续阴道流血的另一原因。我们采用雌激素刺激内膜增生的同时联用孕激素使增生的内膜适时转化为分泌期达到止血目的，且避免了药流后第1次月经持续过久及过量。本文雌、孕激素治疗组药流后第1次月经持续时间及经量均较另两组少，可能与此有关。
, http://www.100md.com
3.3 蜕膜残存与内分泌止血治疗 不少文献报道药流后阴道流血时间过长的原因是蜕膜残存，而免疫组化显示底蜕膜内有有活性的滋养叶细胞，部分hCG表达阳性，在局部造成内分泌紊乱[7]。本文在hCG阳性的病例中清宫组织病理检查发现大部分为退变的蜕膜，而部分为增生期内膜，这部分病例给予内分泌治疗后亦能达到止血的目的，说明蜕膜残存是阴道流血的原发因素，而所造成的局部内分泌紊乱为继发因素。使用雌、孕激素可纠正内分泌紊乱，改善局部内膜的生长障碍，从而达到止血效果。
3.4 药流后宫腔B超检查及尿hCG检测与治疗方案的选择 B超声像上增殖早期的宫内膜表现为一条亮线，而增殖晚期则为棱状强回声。本文入选的病例B超检查宫腔声像与上述相似，而具有典型流产不全声像表现的患者均被排除。最终的研究表明内分泌止血是快速有效的。提示B超提供的信息有助于治疗方案的选择。而入选的病例无论尿hCG阴性或阳性，三种治疗方法中止血成功率差异均无显著性，提示治疗方法的选择与hCG水平无明显相关。
, 百拇医药
总之，米非司酮抗早孕的同时可通过抑制排卵；在子宫内膜局部减小雌、孕激素受体发挥抗雌激素作用；残留蜕膜局部的内分泌改变共同造成药流后的内分泌紊乱，从而影响子宫内膜的增生修复和正常的周期性改变，导致阴道流血时间过长。雌、孕激素联用的内分泌治疗方法具有止血效果肯定、快速的优点，可为另一可供选择的保守治疗方法。
本文所用药物剂量及方案为作者在实践中摸索所得，如何使其更为理想尚需与同道进一步探讨。
(本文得到田豆山 页教授的指导，特此志谢)
参考文献
1 杨利霞. 超声显像在早期流产诊断预后判断中的价值. 实用妇产科杂志，1992，8(2):73
2 段云葵，李 力，闰素文，等.药物流产中的B超与临床.实用妇产科杂志， 1996，12(1):48
, 百拇医药
3 黄丽丽，石一复，陈小端，等.米非司酮抗早孕蜕膜雌、孕激素受体的免疫组织化学研究.中华妇产科杂志，1999，34(5):275
4 张 云，摘；马 克，校. 米非司酮抑制排卵. 国外医学计划生育分册，1997，16(2):109
5 钱丽娟，王 梅，摘；瞿瞻粲，校. 两种抗孕激素(米非司酮和奥娜司酮)对子宫内膜的影响.国外医学计划生育分册，1998，17(3):168
6 翁梨驹. 米非司酮在妇产科的临床应用.中华妇产科杂志，1999，34(5):261
7 邱小燕，李大令，周先荣，等. 米非司酮抗早孕宫腔组织病理学研究. 中华妇产科杂志，1999，34(5):273, http://www.100md.com
单位：中山市人民医院妇产科(528403)
关键词：药物流产；雌激素；孕激素；止血
广东医学991116 【摘要】 目的 探讨药物流产后阴道流血时间过长的止血方法。方法 采用雌、孕激素联用，并与清宫及消炎、止血剂两法对照。结果 雌、孕激素联用止血效果肯定而快速，具有与清宫相当的疗效，其机理可能为纠正了米非司酮所造成的内分泌环境的紊乱，促进子宫内膜的增生修复及生长发育。结论 雌、孕激素联用有效、快速、价廉、无明显副作用，为临床可供选择的另一止血方法。
米非司酮配伍米索前列醇终止早孕在我国已开展数年，其平均阴道流血时间为16 d，最长可达30余日[1]。流产后阴道流血时间过长仍是目前尚待解决的问题。本文采用雌、孕激素联用获满意疗效，与清宫相比，具有同样的止血效果。现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 资料来源 选择1997年2月～1999年2月我院妇科门诊药物流产后阴道流血持续2周未净的患者63例，按就诊顺序随机分为A组(雌、孕激素组)，B组(清宫组)及C组(消炎、止血组)各21例，所有病例B超检查提示宫腔条状亮线或边缘清晰的棱型强回声，未提示孕囊或粗光带或强光团等流产失败或不全的声像特征[2]。尿hCG可为阴性或阳性，三组病例在年龄、孕产史及停经时间方面差异无显著性。
1.2 方法 A组：每日给己烯雌酚1 mg及安宫黄体酮20 mg，分两次服用，连用3 d已止血则继续原剂量连续服用14 d，停药后1周内月经来潮。比较尿hCG阳性和阴性时的疗效。B组：予清宫处理，组织送病理检查，比较尿hCG 阳性和阴性时清宫组织的病检结果。C组：予抗生素及止血剂服用1周。
1.3 疗效判断 1周内止血者为有效，1周内未能止血为无效。
, 百拇医药
2 结果
2.1 3种方法所需的止血时间 A组几乎均在3 d内止血，B、C两组仅有部分能在1周内止血，C组失败率最高。见表1。经χ2检验，三组病例3 d内止血者A组>B组>C组(χ2值11.22，P<0.01)。3～7 d内止血者B、C二组相似，失败者C组>B组>A组(χ2值10.29，P<0.01)
表1 三种方法所需的止血时间比较 [例(%)] 组
别
例
数
止血时间(d)
<3
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3～7
>7
A
21
20(95.23)
0(0)
1(4.76)
B
21
7(33.33)
10(47.62)
4(19.04)
C
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21
0(0)
10(47.62)
11(52.38)
2.2 尿hCG水平与止血效果 见表2。三组hCG阴性和hCG阳性者的止血效果差异无显著性，提示止血效果与hCG 水平无明显相关。表2 尿hCG阳性和阴性时的止血效果
A组
B组
C组
成功
失败
成功率(%)
, 百拇医药
成功
失败
成功率(%)
成功
失败
成功率(%)
hCG阴性
12
0
100
8
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5
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hCG阳性
8
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88.88
9
2
81.88
5
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45.54
χ2值
, http://www.100md.com
3.72
2.71
3.01
P值
>0.05
>0.05
>0.05
2.3 尿hCG水平与清宫组织病检所见 见表3。从表3可看出，无论hCG水平怎样，病检均发现有蜕膜残留及增殖期子宫内膜，而hCG阳性者以蜕膜为主，占72.72%(8/11)。hCG阴性者以子宫内膜增殖为多，占60%(6/10)。表3 尿hCG阳性和阴性时的病检情况
例数
蜕膜
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增殖期内膜
增殖期及分泌期
混合内膜
hCG阳性
11
8
3
0
hCG阴性
10
2
6
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, 百拇医药 2.4 药流后第1次月经持续时间及量 A组持续平均7.8 d，B组12.5 d，C组13.7 d，B、C两组持续时间>A组(t′=1.891，P<0.05)。B、C两组经量稍多于既往月经，而A组则少于既往月经。3 讨论
3.1 米非司酮的抗雌激素作用与雌激素止血 米非司酮是一种受体水平的抗孕激素药物，通过与受体结合，孕酮作用撤退，于是蜕膜细胞变性、坏死，绒毛继发受损，从宫壁分离，继而发生流产。米非司酮同时尚能非竞争性地对抗雌激素，使子宫内膜雌激素受体及孕激素受体水平下降，使药流后子宫内膜的修复出现故障，而雌激素能使子宫内膜增生，修复剥落的内膜创面[3]。本文采用小剂量的雌激素获得快速的止血效果，正是对此论点的进一步验证。
3.2 米非司酮抑制排卵与孕激素止血 在卵泡期应用米非司酮时能通过干扰丘脑-垂体-卵巢轴，取消月经中期LH峰值而抑制排卵[4]，而在围排卵期用药后子宫内膜无分泌期改变[5]，黄体期用药则能通过拮抗孕激素作用影响子宫内膜生长发育及分泌反应[6]。本组病例无论尿hCG阳性或阴性，子宫内膜均有部分表现为增殖期内膜，特别是在hCG阴性者中，说明使用米非司酮抗早孕的同时亦抑制了排卵，从而影响子宫内膜正常的增生及分泌反应，导致内膜修复过缓和分泌改变缺乏，成为持续阴道流血的另一原因。我们采用雌激素刺激内膜增生的同时联用孕激素使增生的内膜适时转化为分泌期达到止血目的，且避免了药流后第1次月经持续过久及过量。本文雌、孕激素治疗组药流后第1次月经持续时间及经量均较另两组少，可能与此有关。
, http://www.100md.com
3.3 蜕膜残存与内分泌止血治疗 不少文献报道药流后阴道流血时间过长的原因是蜕膜残存，而免疫组化显示底蜕膜内有有活性的滋养叶细胞，部分hCG表达阳性，在局部造成内分泌紊乱[7]。本文在hCG阳性的病例中清宫组织病理检查发现大部分为退变的蜕膜，而部分为增生期内膜，这部分病例给予内分泌治疗后亦能达到止血的目的，说明蜕膜残存是阴道流血的原发因素，而所造成的局部内分泌紊乱为继发因素。使用雌、孕激素可纠正内分泌紊乱，改善局部内膜的生长障碍，从而达到止血效果。
3.4 药流后宫腔B超检查及尿hCG检测与治疗方案的选择 B超声像上增殖早期的宫内膜表现为一条亮线，而增殖晚期则为棱状强回声。本文入选的病例B超检查宫腔声像与上述相似，而具有典型流产不全声像表现的患者均被排除。最终的研究表明内分泌止血是快速有效的。提示B超提供的信息有助于治疗方案的选择。而入选的病例无论尿hCG阴性或阳性，三种治疗方法中止血成功率差异均无显著性，提示治疗方法的选择与hCG水平无明显相关。
, 百拇医药
总之，米非司酮抗早孕的同时可通过抑制排卵；在子宫内膜局部减小雌、孕激素受体发挥抗雌激素作用；残留蜕膜局部的内分泌改变共同造成药流后的内分泌紊乱，从而影响子宫内膜的增生修复和正常的周期性改变，导致阴道流血时间过长。雌、孕激素联用的内分泌治疗方法具有止血效果肯定、快速的优点，可为另一可供选择的保守治疗方法。
本文所用药物剂量及方案为作者在实践中摸索所得，如何使其更为理想尚需与同道进一步探讨。
(本文得到田豆山 页教授的指导，特此志谢)
参考文献
1 杨利霞. 超声显像在早期流产诊断预后判断中的价值. 实用妇产科杂志，1992，8(2):73
2 段云葵，李 力，闰素文，等.药物流产中的B超与临床.实用妇产科杂志， 1996，12(1):48
, 百拇医药
3 黄丽丽，石一复，陈小端，等.米非司酮抗早孕蜕膜雌、孕激素受体的免疫组织化学研究.中华妇产科杂志，1999，34(5):275
4 张 云，摘；马 克，校. 米非司酮抑制排卵. 国外医学计划生育分册，1997，16(2):109
5 钱丽娟，王 梅，摘；瞿瞻粲，校. 两种抗孕激素(米非司酮和奥娜司酮)对子宫内膜的影响.国外医学计划生育分册，1998，17(3):168
6 翁梨驹. 米非司酮在妇产科的临床应用.中华妇产科杂志，1999，34(5):261
7 邱小燕，李大令，周先荣，等. 米非司酮抗早孕宫腔组织病理学研究. 中华妇产科杂志，1999，34(5):273, http://www.100md.com