食管内支架置放术60例临床小结
作者：杨壁辉 郑永平 罗文雄 郭俊雄 梁雪芬
单位：汕头市中心医院消化内科(515031)
关键词：食管狭窄；食管瘘；内支架；吞咽困难
广东医学991111 【摘要】 目的 探讨食管内支架置放术治疗食管良恶性狭窄(及)合并食管瘘的临床意义。方法 用Savary扩张器对狭窄段食管扩张后，在胃镜监视下置放NiTi记忆合金内支架支撑狭窄段。合并食管瘘者，用带膜支架，使瘘口与食管腔隔开。结果 60例全部成功，手术过程无严重并发症，扩张后食管直径均大于15 mm，吞咽困难改善程度：显效率82%(49/60)，痊愈率18%(11/60)，总有效率100%。结论 食管内支架置放术是治疗食管良恶性狭窄(及)合并食管瘘安全有效的方法，达到提高生活质量，延长寿命，为进一步治疗创造条件的目的。
Clinical report of expandable esophageal stent implantation on 60 cases
, 百拇医药
Yang Bihui, Zheng Yongping, Luo Wenxiong, et al.
Department of Gastroenterology, Shantou Central Hospital, Shantou 515031
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of expandable esophageal stent in the treatment of benign or malignant esophageal stricture complicated with esophagobronchial fistulae. Methods After dilated with Savary dilator, NiTi expandable metallic stent was placed under gastroscopic guidance. Membraned stents were used for those complicated with esophagobronchial fistulae. Results All 60 cases underwent the procedure successfully. No severe complications were observed. Diameters of the strictured were all more than 15mm after the procedure. Dysphagia was improved with an improvement rate of 82% (49/60), a cure rate of 18% (11/60), and a total effective rate of 100%. Conclusion Expandable metallic stent implantation is safe and effective in the treatment of esophageal stricture, either benign or malignant, even with esophageal fistulae. It helps to improve quality of life, to prolong survival, and to create opportunity for further treatment.
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【Key words】 Esophageal stricture Esophageal fistulae Stent Dysphagia
各种良恶性食管狭窄、食管瘘的治疗是目前外科棘手问题。我院自1996年1月～1998年12月于内镜监视下置放NiTi记忆合金支架治疗食管狭窄(及)合并食管瘘患者60例，全部成功，临床效果好，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 60例食管狭窄患者，男46例，女14例，平均年龄53.3±9.4岁(31～65岁)。其中9例合并食管瘘(7例食管气管瘘，2例食管纵隔瘘)。狭窄原因：食管癌55例，其中术后良性狭窄26例，术后癌复发6例，化疗后癌复发4例，未治疗晚期癌19例(其中9例合并食管瘘者皆为癌肿浸润所致)；胃底贲门癌术后5例(3例为良性狭窄，2例为癌复发)。60例术前均经上消化道钡餐及胃镜检查活检证实。狭窄程度，按钡餐摄片测量最狭窄处直径，～3 mm者37例，～5 mm者23例。吞咽困难程度按标准积分[1]判断：Ⅲ级26例，Ⅳ级34例。
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1.2 材料设备 带膜及不带膜网络型NiTi记忆合金支架(直径为1.8～2.0 cm，长度6～12 cm不等，在0℃时可任意变形，恢复强度为36℃，支撑力为90 g/m2)，支架推送器，Savary锥形硅胶扩张器，引导钢丝(直径为0.38 inch，长度300 cm)，胃镜及X线机。
1.3 方法
1.3.1 病人准备 12例体质差合并感染者收住院，予支持治疗，抗感染，另48例患者只于门诊留观24～72 h。术前检查血电解质、胸透、心电图、血压、脉搏，肌注度冷丁50 mg，术后观察血压、脉搏、呼吸变化，对症处理。术后12 h开始进食，由流质逐渐过渡至软食或普食。
1.3.2 扩张狭窄部位 按胃镜检查常规操作，胃镜插至狭窄部位上方观察狭窄情况，经胃镜插入导丝，使导丝通过狭窄部位进入胃腔，退出胃镜，在X线下确证导丝已进入胃腔(少数在胃镜下能肯定导丝进入胃腔者省去X线检查)，经导丝用锥形硅胶扩张器从细到粗依次扩张至直径1.1 cm，胃镜则可顺利通过。如重度狭窄、高龄体弱者扩张分2次进行，中间休息1 d。
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1.3.3 定位及选择支架 结合术前X线片及扩张处胃镜观察，确定狭窄长度，狭窄上端至门齿距离。支架长度选择能全部覆盖狭窄段，并超过上下端1～2 cm者，合并食管瘘者用带膜支架。
1.3.4 支架置放 把消毒好的支架装入推送器，用胃镜测量狭窄段中点至门齿距离，按此距离确定推送器里支架中点向上的位置，在推送器外套管上作标记，如为食管瘘，则支架位置适当偏上或下，尽量兼顾瘘口靠近支架中央。通过导丝送进支架推送器(此前胃镜退至狭窄口上方)，在胃镜监视下缓慢放出支架，放出1/2～2/3后仔细观察透明外套里未放出支架与狭窄口上端的关系，适当上拉或下推整个推送器，使放出支架上缘在狭窄口上1～2 cm，并能完全封闭食管瘘口，完全放出后停留5～10 min即可顺利退出推送器及导丝，再用胃镜观察支架膨胀情况及位置是否适中，有无出血。退出胃镜，操作完成。
1.4 疗效判定 ①术后第2天钡餐检查了解支架位置及扩张程度。②术后1周判定近期临床疗效。术后改善一个级为有效，二个级为显效，能进普食为痊愈。
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2 结果
2.1 疗效 39例(65%)一次性扩张并置管成功，21例(35%)扩张分二次进行，第二次扩张并置管成功。术后第2天钡餐检查支架情况，全部病例支架置放位置适中，支架扩张程度均大于1.5 cm。术后1周患者吞咽困难明显改善，其中0级11例，Ⅰ级42例，Ⅱ级7例，已没有Ⅲ，Ⅳ级患者。临床显效49例，显效率82%，痊愈11例，痊愈率18%，总有效率100%。
2.2 术后并发症
2.2.1 胃食管反流 症状明显者5例，皆为食管中上段癌术后，吻合口位置较高，位于距门齿22～23 cm间，其中2例严重反流，不能耐受，于置管1个月左右取出。轻度反流者33例，经用制酸药、促胃动力药物治疗，或未经处理，均能逐渐减轻或适应。
2.2.2 胸痛不适 全部病例均有不同程度胸前区疼痛不适，大多无需处理而于术后3～5 d自行消失，仅12例需用止痛药。
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2.2.3 出血 51例于扩张时病灶有不同程度渗血，其中22例术中通过胃镜插入导管，直接在出血灶上喷洒凝血酶(2 mL生理盐水加200 u)，术后均无继续出血表现。
2.2.4 穿孔 本组扩张及支架置入过程无穿孔发生。有2例术后1月左右发生支架上缘食管气管瘘，胃镜活检证实为癌肿浸润所致，经再次置入带膜支架，瘘口封闭后恢复正常饮食。
2.2.5 再狭窄 共发生14例，3例为食物团堵塞于支架中，经胃镜清通后恢复正常饮食。11例于术后3个月～1 a出现梗阻，经胃镜活检证实为癌肿复发，其中1例经胃镜置入第二支架后梗阻解除，4例以微波烧灼减轻梗阻，6例放弃治疗。
2.2.6 心律紊乱 全部病例于术中均出现窦性心动过速，17例有频发早搏，皆无特殊处理，术后1～3 d恢复原心律情况。
2.3 随访 随访资料完整51例，随访率85%，随访时间0.5～3 a。随访51例中4例存活不足0.5 a，余皆在0.5 a以上。随访满3 a的6例中1例存活1 a，1例1.5 a，4例现在仍存活。51例中死亡14例，其中死于癌肿复发转移10例，严重感染2例，全身衰竭2例。
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3 讨论
本组病例近期疗效从置入支架的扩张程度及临床进食改善程度均有较好效果，死亡14例中无一例因吞咽困难所致。本疗法在于解决进食困难，患者存活时间与多种因素有关，如狭窄的性质、有否积极配合放疗、化疗等，追踪满3a的6例中4例现仍存活，其中2例因吻合口纤维增生所致，2例为癌肿复发，但饮食改善后能坚持化疗。术后并发症主要为胃食管反流[2]，轻者多能耐受，或经抗酸、促胃动力药物治疗，配合体位调节，症状多能减轻或消失。少数症状严重者需要取出，是本疗法需进一步研究解决的难题。胃食管反流与贲门功能丧失有关，本组有11例食管上段癌(6例为晚期癌无手术机会，5例为放疗后复发)，置入支架上缘距会厌处仅2～3 cm，但术后无明显胃食管反流现象。文献多认为支架上缘距会厌不能少于2 cm[3]，过高会影响会厌功能。我们认为支架上缘与会厌距离多少适宜，除考虑影响会厌功能外，还应考虑胃食管反流问题，如贲门功能完整者，支架上缘距会厌只要不少于2 cm，病人多能耐受，如贲门功能丧失者，则距会厌不宜少于5 cm，否则多有难以处理的胃食管反流。本组有2例因难以耐受的反流而不得以取出支架，其支架上缘距会厌尚有4～5 cm，这与该2例为中段癌术后贲门丧失有关，类似病例支架上缘距会厌5～6 cm以上则反流相对较轻。置管成功关键在于支架能否被置放于预定位置，目前多采用X线下于体表作标记的办法，我们也曾按此法进行，但感方法繁琐且需常暴露于X线下，本组大多数病例只在胃镜监视下进行，结果均能达到支架准确置于预定位置并缩短手术时间。
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综上所述，食管内支架起到支撑扩张作用，治疗各种良恶性狭窄引起的进食困难，对于失去手术机会的晚期食管癌，食管癌术后复发或吻合纤维增生狭窄，起到提高生活质量，延长寿命，创造条件进一步治疗的作用，对于合并食管瘘者更是免除胃造瘘手术之苦的唯一方法。从扩张到支架置放全过程病人创伤小，无严重并发症，因此是一种安全有效的治疗方法。
参考文献
1 Vermeijden JR, Bartelsman JFWM, Fockens P, et al. Self-expanding metal stents for palliation or esophageo cardiac malignancies. Gastrointestinal Endoscopy, 1995,41:58
2 Cwikel W, Stridbeck H，Tranberg RG, et al. Malignant esophageal strictures. treatment with a self-expanding nitinol stent. Radiology, 1993,187:661
3 许国铭，李兆申，孙振兴，等.金属支架(Ultraflex)治疗食管狭窄.中华消化杂志，1996，(16)3：141, http://www.100md.com
单位：汕头市中心医院消化内科(515031)
关键词：食管狭窄；食管瘘；内支架；吞咽困难
广东医学991111 【摘要】 目的 探讨食管内支架置放术治疗食管良恶性狭窄(及)合并食管瘘的临床意义。方法 用Savary扩张器对狭窄段食管扩张后，在胃镜监视下置放NiTi记忆合金内支架支撑狭窄段。合并食管瘘者，用带膜支架，使瘘口与食管腔隔开。结果 60例全部成功，手术过程无严重并发症，扩张后食管直径均大于15 mm，吞咽困难改善程度：显效率82%(49/60)，痊愈率18%(11/60)，总有效率100%。结论 食管内支架置放术是治疗食管良恶性狭窄(及)合并食管瘘安全有效的方法，达到提高生活质量，延长寿命，为进一步治疗创造条件的目的。
Clinical report of expandable esophageal stent implantation on 60 cases
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Yang Bihui, Zheng Yongping, Luo Wenxiong, et al.
Department of Gastroenterology, Shantou Central Hospital, Shantou 515031
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of expandable esophageal stent in the treatment of benign or malignant esophageal stricture complicated with esophagobronchial fistulae. Methods After dilated with Savary dilator, NiTi expandable metallic stent was placed under gastroscopic guidance. Membraned stents were used for those complicated with esophagobronchial fistulae. Results All 60 cases underwent the procedure successfully. No severe complications were observed. Diameters of the strictured were all more than 15mm after the procedure. Dysphagia was improved with an improvement rate of 82% (49/60), a cure rate of 18% (11/60), and a total effective rate of 100%. Conclusion Expandable metallic stent implantation is safe and effective in the treatment of esophageal stricture, either benign or malignant, even with esophageal fistulae. It helps to improve quality of life, to prolong survival, and to create opportunity for further treatment.
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【Key words】 Esophageal stricture Esophageal fistulae Stent Dysphagia
各种良恶性食管狭窄、食管瘘的治疗是目前外科棘手问题。我院自1996年1月～1998年12月于内镜监视下置放NiTi记忆合金支架治疗食管狭窄(及)合并食管瘘患者60例，全部成功，临床效果好，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 60例食管狭窄患者，男46例，女14例，平均年龄53.3±9.4岁(31～65岁)。其中9例合并食管瘘(7例食管气管瘘，2例食管纵隔瘘)。狭窄原因：食管癌55例，其中术后良性狭窄26例，术后癌复发6例，化疗后癌复发4例，未治疗晚期癌19例(其中9例合并食管瘘者皆为癌肿浸润所致)；胃底贲门癌术后5例(3例为良性狭窄，2例为癌复发)。60例术前均经上消化道钡餐及胃镜检查活检证实。狭窄程度，按钡餐摄片测量最狭窄处直径，～3 mm者37例，～5 mm者23例。吞咽困难程度按标准积分[1]判断：Ⅲ级26例，Ⅳ级34例。
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1.2 材料设备 带膜及不带膜网络型NiTi记忆合金支架(直径为1.8～2.0 cm，长度6～12 cm不等，在0℃时可任意变形，恢复强度为36℃，支撑力为90 g/m2)，支架推送器，Savary锥形硅胶扩张器，引导钢丝(直径为0.38 inch，长度300 cm)，胃镜及X线机。
1.3 方法
1.3.1 病人准备 12例体质差合并感染者收住院，予支持治疗，抗感染，另48例患者只于门诊留观24～72 h。术前检查血电解质、胸透、心电图、血压、脉搏，肌注度冷丁50 mg，术后观察血压、脉搏、呼吸变化，对症处理。术后12 h开始进食，由流质逐渐过渡至软食或普食。
1.3.2 扩张狭窄部位 按胃镜检查常规操作，胃镜插至狭窄部位上方观察狭窄情况，经胃镜插入导丝，使导丝通过狭窄部位进入胃腔，退出胃镜，在X线下确证导丝已进入胃腔(少数在胃镜下能肯定导丝进入胃腔者省去X线检查)，经导丝用锥形硅胶扩张器从细到粗依次扩张至直径1.1 cm，胃镜则可顺利通过。如重度狭窄、高龄体弱者扩张分2次进行，中间休息1 d。
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1.3.3 定位及选择支架 结合术前X线片及扩张处胃镜观察，确定狭窄长度，狭窄上端至门齿距离。支架长度选择能全部覆盖狭窄段，并超过上下端1～2 cm者，合并食管瘘者用带膜支架。
1.3.4 支架置放 把消毒好的支架装入推送器，用胃镜测量狭窄段中点至门齿距离，按此距离确定推送器里支架中点向上的位置，在推送器外套管上作标记，如为食管瘘，则支架位置适当偏上或下，尽量兼顾瘘口靠近支架中央。通过导丝送进支架推送器(此前胃镜退至狭窄口上方)，在胃镜监视下缓慢放出支架，放出1/2～2/3后仔细观察透明外套里未放出支架与狭窄口上端的关系，适当上拉或下推整个推送器，使放出支架上缘在狭窄口上1～2 cm，并能完全封闭食管瘘口，完全放出后停留5～10 min即可顺利退出推送器及导丝，再用胃镜观察支架膨胀情况及位置是否适中，有无出血。退出胃镜，操作完成。
1.4 疗效判定 ①术后第2天钡餐检查了解支架位置及扩张程度。②术后1周判定近期临床疗效。术后改善一个级为有效，二个级为显效，能进普食为痊愈。
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2 结果
2.1 疗效 39例(65%)一次性扩张并置管成功，21例(35%)扩张分二次进行，第二次扩张并置管成功。术后第2天钡餐检查支架情况，全部病例支架置放位置适中，支架扩张程度均大于1.5 cm。术后1周患者吞咽困难明显改善，其中0级11例，Ⅰ级42例，Ⅱ级7例，已没有Ⅲ，Ⅳ级患者。临床显效49例，显效率82%，痊愈11例，痊愈率18%，总有效率100%。
2.2 术后并发症
2.2.1 胃食管反流 症状明显者5例，皆为食管中上段癌术后，吻合口位置较高，位于距门齿22～23 cm间，其中2例严重反流，不能耐受，于置管1个月左右取出。轻度反流者33例，经用制酸药、促胃动力药物治疗，或未经处理，均能逐渐减轻或适应。
2.2.2 胸痛不适 全部病例均有不同程度胸前区疼痛不适，大多无需处理而于术后3～5 d自行消失，仅12例需用止痛药。
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2.2.3 出血 51例于扩张时病灶有不同程度渗血，其中22例术中通过胃镜插入导管，直接在出血灶上喷洒凝血酶(2 mL生理盐水加200 u)，术后均无继续出血表现。
2.2.4 穿孔 本组扩张及支架置入过程无穿孔发生。有2例术后1月左右发生支架上缘食管气管瘘，胃镜活检证实为癌肿浸润所致，经再次置入带膜支架，瘘口封闭后恢复正常饮食。
2.2.5 再狭窄 共发生14例，3例为食物团堵塞于支架中，经胃镜清通后恢复正常饮食。11例于术后3个月～1 a出现梗阻，经胃镜活检证实为癌肿复发，其中1例经胃镜置入第二支架后梗阻解除，4例以微波烧灼减轻梗阻，6例放弃治疗。
2.2.6 心律紊乱 全部病例于术中均出现窦性心动过速，17例有频发早搏，皆无特殊处理，术后1～3 d恢复原心律情况。
2.3 随访 随访资料完整51例，随访率85%，随访时间0.5～3 a。随访51例中4例存活不足0.5 a，余皆在0.5 a以上。随访满3 a的6例中1例存活1 a，1例1.5 a，4例现在仍存活。51例中死亡14例，其中死于癌肿复发转移10例，严重感染2例，全身衰竭2例。
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3 讨论
本组病例近期疗效从置入支架的扩张程度及临床进食改善程度均有较好效果，死亡14例中无一例因吞咽困难所致。本疗法在于解决进食困难，患者存活时间与多种因素有关，如狭窄的性质、有否积极配合放疗、化疗等，追踪满3a的6例中4例现仍存活，其中2例因吻合口纤维增生所致，2例为癌肿复发，但饮食改善后能坚持化疗。术后并发症主要为胃食管反流[2]，轻者多能耐受，或经抗酸、促胃动力药物治疗，配合体位调节，症状多能减轻或消失。少数症状严重者需要取出，是本疗法需进一步研究解决的难题。胃食管反流与贲门功能丧失有关，本组有11例食管上段癌(6例为晚期癌无手术机会，5例为放疗后复发)，置入支架上缘距会厌处仅2～3 cm，但术后无明显胃食管反流现象。文献多认为支架上缘距会厌不能少于2 cm[3]，过高会影响会厌功能。我们认为支架上缘与会厌距离多少适宜，除考虑影响会厌功能外，还应考虑胃食管反流问题，如贲门功能完整者，支架上缘距会厌只要不少于2 cm，病人多能耐受，如贲门功能丧失者，则距会厌不宜少于5 cm，否则多有难以处理的胃食管反流。本组有2例因难以耐受的反流而不得以取出支架，其支架上缘距会厌尚有4～5 cm，这与该2例为中段癌术后贲门丧失有关，类似病例支架上缘距会厌5～6 cm以上则反流相对较轻。置管成功关键在于支架能否被置放于预定位置，目前多采用X线下于体表作标记的办法，我们也曾按此法进行，但感方法繁琐且需常暴露于X线下，本组大多数病例只在胃镜监视下进行，结果均能达到支架准确置于预定位置并缩短手术时间。
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综上所述，食管内支架起到支撑扩张作用，治疗各种良恶性狭窄引起的进食困难，对于失去手术机会的晚期食管癌，食管癌术后复发或吻合纤维增生狭窄，起到提高生活质量，延长寿命，创造条件进一步治疗的作用，对于合并食管瘘者更是免除胃造瘘手术之苦的唯一方法。从扩张到支架置放全过程病人创伤小，无严重并发症，因此是一种安全有效的治疗方法。
参考文献
1 Vermeijden JR, Bartelsman JFWM, Fockens P, et al. Self-expanding metal stents for palliation or esophageo cardiac malignancies. Gastrointestinal Endoscopy, 1995,41:58
2 Cwikel W, Stridbeck H，Tranberg RG, et al. Malignant esophageal strictures. treatment with a self-expanding nitinol stent. Radiology, 1993,187:661
3 许国铭，李兆申，孙振兴，等.金属支架(Ultraflex)治疗食管狭窄.中华消化杂志，1996，(16)3：141, http://www.100md.com