32例缩窄性心包炎手术治疗体会
作者：李忠民 张镜芳 吴若彬 肖学钧 庄 健
单位：广东省心血管病研究所心外科(510080)
关键词：
广东医学991151 我院自1990年2月～1998年11月对32例缩窄性心包炎患者施行了心包剥离术，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例，男17例，女15例。年龄2.5～66岁。心功能(NYHA)Ⅲ级23例，Ⅳ级9例。心电图均有不同程度心肌受损、低电压。胸片示心包钙化18例、胸腔积液12例。B超示合并二尖瓣、三尖瓣关闭不全6例、房间隔缺损1例、主动脉瓣关闭不全1例。
1.2 临床表现 本组病例均有心悸、气促、全身乏力症状。严重腹水9例，下肢浮肿19例。术前中心静脉压24.8±5.9 cmH2O。术中见心包增厚0.3～1.5 cm。18例心包钙化。19例上下腔静脉无明显缩窄。
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1.3 治疗方法 胸骨正中切口径路15例，1例在体外循环下同期二尖瓣整形，1例二期行房间隔缺损修补。左胸前外侧切口径路17例。心包切除范围上至主肺动脉根部、下至膈面，两侧达膈神经以下，术中连续监测上下腔静脉压，以术中腔静脉压12～14 cmH2O为心包剥离彻底标准。
2 结果
本组早期死亡1例(3.1%)，术后中心静脉压14.2±2.7 cmH2O，不同程度低心排出量综合征(低心排)8例。心包钙化组18例中，胸骨正中切口径路7例，3例低心排(43%)；左胸前外侧切口径路11例，3例低心排(27%)。心包纤维增厚组14例中，胸骨正中切口径路8例，1例低心排(13%)；左胸前外侧切口径路6例，1例低心排(16%)。表明心包钙化、缩窄及心肌损害较重，左胸前外侧切口术后低心排发生率低于胸骨正中切口(P<0.05)。随访30例，1例失访。随访时间24.8±11.5个月，28例无复发。2例术后1 a出现下肢浮肿。心功能恢复Ⅰ级23例，Ⅱ级7例。
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3 讨论
低心排出量综合征是缩窄性心包炎术后最常见并发症，重度低心排是术后早期死亡的主要原因。我们认为产生低心排的原因与增厚心包切除不彻底，左心压迫解除不理想，心包剥离后心室过度扩张，心肌无力，心衰等因素有关，手术径路的选择、心包切除的范围、术后的处理均非常重要。
3.1 切口选择 作者认为左心压迫的解除对术后心功能恢复非常重要。缩窄性心包炎腔静脉缩窄环是由于心包腔慢性炎症刺激，导致腔静脉前壁及两侧壁纤维结缔组织增厚，对血流动力学不造成明显影响，左胸前外侧切口能较好显露左心室，使左心面心包切除彻底，能满足绝大多数缩窄心包炎的手术要求。
3.2 心包切除范围 作者认为心尖部的粘连须充分游离，使正常心室收缩时的旋转功能得以恢复，心包剥离应包括左右心室、左右心房及左右心室流出道，若上下腔静脉或肺动脉起始部有环形缩窄亦予松解。彻底切除增厚钙化心包对预防和延缓心包再次缩窄有积极作用。
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3.3 术后治疗 术中术后应注意控制心衰、控制液体入量、加强利尿、降低容量负荷、加强心肌收缩功能，应用正性肌力药物如多巴胺等稳定血压，应用血管扩张剂，降低前后负荷，纠正电解质紊乱、酸中毒，控制严重心律失常，加强营养支持，应用抗生素或抗结核治疗。
参考文献
1 Caughou BC. Early and late results of pericardiectomy for constrictive pericarditis. J Thorac Cardiovasc Surg, 1985, 89:340
2 吴晓健.缩窄性心包炎的外科治疗.中华外科杂志，1990，28(6)：350
3 张威廉.慢性缩窄性心包炎的外科治疗及远期疗效.胸心血管外科杂志，1987，3(3)：144
4 董光同.缩窄性心包炎外科治疗远期疗效分析.中华胸心血管外科杂志，1997，13(2)：99, 百拇医药
单位：广东省心血管病研究所心外科(510080)
关键词：
广东医学991151 我院自1990年2月～1998年11月对32例缩窄性心包炎患者施行了心包剥离术，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例，男17例，女15例。年龄2.5～66岁。心功能(NYHA)Ⅲ级23例，Ⅳ级9例。心电图均有不同程度心肌受损、低电压。胸片示心包钙化18例、胸腔积液12例。B超示合并二尖瓣、三尖瓣关闭不全6例、房间隔缺损1例、主动脉瓣关闭不全1例。
1.2 临床表现 本组病例均有心悸、气促、全身乏力症状。严重腹水9例，下肢浮肿19例。术前中心静脉压24.8±5.9 cmH2O。术中见心包增厚0.3～1.5 cm。18例心包钙化。19例上下腔静脉无明显缩窄。
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1.3 治疗方法 胸骨正中切口径路15例，1例在体外循环下同期二尖瓣整形，1例二期行房间隔缺损修补。左胸前外侧切口径路17例。心包切除范围上至主肺动脉根部、下至膈面，两侧达膈神经以下，术中连续监测上下腔静脉压，以术中腔静脉压12～14 cmH2O为心包剥离彻底标准。
2 结果
本组早期死亡1例(3.1%)，术后中心静脉压14.2±2.7 cmH2O，不同程度低心排出量综合征(低心排)8例。心包钙化组18例中，胸骨正中切口径路7例，3例低心排(43%)；左胸前外侧切口径路11例，3例低心排(27%)。心包纤维增厚组14例中，胸骨正中切口径路8例，1例低心排(13%)；左胸前外侧切口径路6例，1例低心排(16%)。表明心包钙化、缩窄及心肌损害较重，左胸前外侧切口术后低心排发生率低于胸骨正中切口(P<0.05)。随访30例，1例失访。随访时间24.8±11.5个月，28例无复发。2例术后1 a出现下肢浮肿。心功能恢复Ⅰ级23例，Ⅱ级7例。
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3 讨论
低心排出量综合征是缩窄性心包炎术后最常见并发症，重度低心排是术后早期死亡的主要原因。我们认为产生低心排的原因与增厚心包切除不彻底，左心压迫解除不理想，心包剥离后心室过度扩张，心肌无力，心衰等因素有关，手术径路的选择、心包切除的范围、术后的处理均非常重要。
3.1 切口选择 作者认为左心压迫的解除对术后心功能恢复非常重要。缩窄性心包炎腔静脉缩窄环是由于心包腔慢性炎症刺激，导致腔静脉前壁及两侧壁纤维结缔组织增厚，对血流动力学不造成明显影响，左胸前外侧切口能较好显露左心室，使左心面心包切除彻底，能满足绝大多数缩窄心包炎的手术要求。
3.2 心包切除范围 作者认为心尖部的粘连须充分游离，使正常心室收缩时的旋转功能得以恢复，心包剥离应包括左右心室、左右心房及左右心室流出道，若上下腔静脉或肺动脉起始部有环形缩窄亦予松解。彻底切除增厚钙化心包对预防和延缓心包再次缩窄有积极作用。
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3.3 术后治疗 术中术后应注意控制心衰、控制液体入量、加强利尿、降低容量负荷、加强心肌收缩功能，应用正性肌力药物如多巴胺等稳定血压，应用血管扩张剂，降低前后负荷，纠正电解质紊乱、酸中毒，控制严重心律失常，加强营养支持，应用抗生素或抗结核治疗。
参考文献
1 Caughou BC. Early and late results of pericardiectomy for constrictive pericarditis. J Thorac Cardiovasc Surg, 1985, 89:340
2 吴晓健.缩窄性心包炎的外科治疗.中华外科杂志，1990，28(6)：350
3 张威廉.慢性缩窄性心包炎的外科治疗及远期疗效.胸心血管外科杂志，1987，3(3)：144
4 董光同.缩窄性心包炎外科治疗远期疗效分析.中华胸心血管外科杂志，1997，13(2)：99, 百拇医药