急性脑血管病与肺部感染关系的探讨
作者：陈根本 吴辉荣 周宏川 陈丙辉
单位：陈根本 吴辉荣：广东潮州市庵埠华侨医院内科，广东 潮州 515638；周宏川：广东汕头市金园区歧山医院内科，广东 汕头 515040；陈丙辉：广东潮州医院，广东 潮州 515600
关键词：急性脑血管病；肺部感染；老年
宁夏医学杂志991104 摘要 目的 了解166例急性脑血管病合并肺部感染的发生率及预后，并探讨其病理机制。方法 把2年内急性脑血管病病人按年龄及肺部感染情况分成三组，即老年性感染组，非感染组及非老年性组，分析对比他们之间关系。结果 急性脑血管病合并肺部感染发生率为56%，死亡率高(χ2=17.2，P<0.01)，以院内感染为主(87%)，其菌株以铜绿假单胞菌为主。结论 老年急性脑血管病容易合并肺部感染，其菌株毒性大，耐药性强，需选用恰当抗生素。配合综合措施，降低发生率。
, http://www.100md.com
中图分类号 R743.3 文献标识码 A
The relationship between senile acute cerebrovascular diseases and pulmonary infections
CHEN Genben，WU Huirong，ZHUO Honchan，et al.
(Dept.of Anbu Overseas Chinese Hosp.of Chao an City，Chaozhou 515638，China)
Abstract Objectives To understand the incidence and prognoses of 166 cases of senile acute cerebrovascular diseases complicated by pulmonary infections and to explore the pathologic mechanism.Methods The patients treated in the past one Year were divided into three groups according to their ages and the conditions of pulmonary infection，namely，the intected group of old age，the uninfected group and the infected group of non-old age.Then comparisons and prognosis of these groups were made.Results The incidence of senile acute cerebrovascular diseases complicated by pulmonauy infections was 56% and the mortality was high (χ2＝17.2，P<0.01).Hospital infections were the main cause(accounting for 87%)and the majorbacterial strain was verdigris pseudomonas.Conclusions senile acute cerebrovascular diseases tend to be complicated by pulmonary infectins with intense bacterial toxicity and great drug resistance.To reduc incidence，appropriate antibiotics should be chosen，complemented by comprehensive measures.
, 百拇医药
Key words Cerebrovascular diseases；Lung infection；Aged
肺部感染是急性脑血管病(ACVD)的常见并发症，且严重影响其预后，为探讨老年ACVD与肺部感染的关系，现将1995～1997年在我科住院的ACVD患者资料总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：231例ACVD均符合第四届脑血管病学术会议制定的“各类脑血管病疾病标准”[1]，头颅CT证实。脑梗塞115例，脑出血103例，蛛网膜下腔出血13例，符合医院内获得性支气管—肺部感染诊断标准[2]第一及第二项者101例，其中脑出血59例，脑梗塞40例，蛛网膜下腔出血2例。
1.2 分组：按年龄及肺部感染情况分老年性(年龄≥60岁)感染组(Ⅰ组)，非感染组(Ⅱ组)及非老年性(年龄<60岁)感染组(Ⅲ组)。Ⅰ组99例(占56%)，男57例，女42例，院内感染86例(占87%)，其中脑出血48例，脑梗塞37例，蛛网膜下腔出血1例，院外感染13例，Ⅱ组67例，男38例，女29例，其中脑出血17例，脑梗塞47例，蛛网膜下腔出血3例。Ⅲ组19例(占29%)，男8例，女11例，院内感染15例，其中脑出血11例，脑梗塞3例，蛛网膜下腔出血1例，院外感染4例。三组的既往史及伴发疾病(除肺部感染外)评分均无差异，具有可比性。
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1.3 临床表现：见表1。
表1 3组主要临床表现 临床表现
老年组
非老年性
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
例
%
例
%
例
%
, 百拇医药
体温超过37℃
87
87.9
11
16.4
12
63.2
呼吸困难
91
91.9
32
47.8
15
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22.4
肺部罗音
99
100.0
0
0
16
84.2
意识障碍加重
75
75.8
23
34.3
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13
68.4
原来症状体征加重
86
86.9
16
23.9
9
47.4
白细胞增加左移
90
90.9
18
, 百拇医药
26.9
19
100.0
PO2降低
94
94.9
7
10.4
11
57.9
胸片新的炎症改变
86
86.9
, 百拇医药
2
2.98
18
94.8
1.4 细菌培养材料及方法：搜集急性ACVD合并肺部感染的下呼吸道合格痰标本85份，分离、培养出病原菌45株，分离培养是根据《全国临床检验操作规程》(简称规程)中临床上呼吸道标本分离细菌要求，将标本划线接种于琼脂(CO2条件下)和麦康平板于35℃及沙保罗氏琼脂平板37℃24小时进行培养。鉴定程序按规程要求先行挑取优势菌的纯培养物，涂片革兰氏染色，根据形态学及生化分类，将病原菌鉴定接种。药敏为用琼脂扩散法(K-B法)进行。统计学：采用χ2检验。
1.5 治疗：在基础治疗上，入院时应用一种或二种以上抗生素作预防及治疗作用。根据痰培养及药物敏感试验结果，选用敏感的抗生素治疗，同时，加强基础护理。
, 百拇医药
2 结果
2.1 发生率：166例老年性ACVD合并肺部感染99例(占56%)，其中院内感染86例(占87%)。65例非老年性ACVD合并肺部感染19例(占29%)，其中院内感染15例(占78%)，其统计学处理有极显著意义(χ2=17.2，P<0.01)，说明老年性ACVD容易合并肺部感染，而且以院内感染为主。
2.2 病原菌：见表2。
表2 85份痰液标本分离出病原菌株 杆菌
球菌
肠杆菌科
例
非发酵菌
例
, 百拇医药
例
革兰氏阴性菌
大肠埃希氏菌
1
铜绿假单胞菌
11
卡他布兰汉氏菌
1
弗劳他枸橼酸杆菌
1
施氏假单胞菌
2
肺炎克雷伯氏菌
, 百拇医药
4
嗜麦芽黄单胞菌
1
阴沟肠杆菌
1
产氯肠杆菌
1
深红沙雷氏菌
2
鲶奥爱德华氏菌
1
普通变形杆菌
2
, 百拇医药
革兰氏阳性菌
假白喉杆菌
1
金黄色葡萄球菌
6
耐甲氧西林金色葡萄球菌
3
表皮葡萄球菌
2
腐生葡萄球菌
2
微球菌
2
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真菌
白色念珠菌
1
2.3 预后：Ⅰ组死亡16例(占16%)，Ⅱ组死亡2例(占3%)，Ⅲ组死亡1例(占5%)，Ⅰ组与Ⅱ组的统计学处理有显著意义(χ2=7.29，P<0.01)，Ⅱ组与Ⅲ组统计学处理无显著意义(χ2=1.54，P>0.05)。
3 讨论
ACVD合并肺部感染发生率较高，尤以老年人多见，本文发生率为86%，主要是院内感染(占87%)，其原因：(1)呼吸系统形态学变化：随着年龄增长，胸廓活动范围受限，支气管粘膜纤毛运动功能下降，肺泡扩大、破裂，肺弹性回缩力下降等生理性改变引起上呼吸道保护性反射减弱，病原体容易进入下呼吸道。(2)免疫功能障碍：脑血管病急性发作后，患者细胞免疫功能出现不同程度的抑制，病原菌更容易侵袭。(3)神经体液调节障碍：脑血管病急性发作后，释放出大量介质及神经肽，使肺部血管扩大，出现肺部急性充血、水肿及点状出血或炎症改变。(4)口咽部分泌物及上呼吸道反流物误吸，老年性ACVD出现吞咽功能障碍后，使食物容易呃下呼吸道，口咽部的寄生菌也容易进入下呼吸道发生肺炎。(5)仪器的医源性污染：近年来，呼吸机、湿化器、雾化器及肺功能检测仪等仪器在临床上的广泛应用，是造成医院获得性肺部感染的重要原因。老年性ACVD合并肺部感染不但加重病情，而且影响预后，死亡率明显高于非感染组(χ2＝7.29，P<0.01)。肺部感染影响肺部通气换气功能，使血液氧分压下降，进一步加重脑缺氧，引起一系列的变化，如意识障碍加重、应激性溃疡、应激性高血糖、肾功能衰竭、预后差。另外，与感染的细菌种类有关[3]，本组痰液培养细菌菌株以革兰氏阴性杆菌中铜绿假单胞菌为主，真菌只1例。80年代美国NP7种最常见的致病菌发生率以绿脓杆菌与金黄色葡萄球菌始终居前二位[4]，本组资料与此相似，它们耐药多，危害性大，致死率高。ACVD发作后，一旦出现发热、呼吸困难、肺部罗音等肺部感染的临床表现，宜取痰液培养及药物敏感试验以指导用药。在病原菌明确之前，经验性治疗尽可能选用广谱抗生素，其抗菌谱应包含下呼吸道感染菌的70%，必要时联合应用抗生素，以防耽误病情。
, 百拇医药
为了避免或减少ACVD合并肺部感染的发生率，必须严格管理患者，带病原体者及时控制环境污染，切断感染传播途径。提高易患者的抵抗能力以保护易感者。临床上，必须针对老年人的生理特点及ACVD发作后的病理生理改变，采取积极的综合措施，降低发生率。对于老年性ACVD，一旦出现吞咽功能障碍，及时留置胃管鼻饲流质是关键环节之一。
参考文献
[1] 李文慧.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379～380
[2] 医院内获得性支气管—肺感染诊断标准[J].中华结核和呼吸杂志，1990，13(6)：372
[3] Wenzel RP.Hospital-acquired pnormonia：orview of the currentstate of the art for prevention and conto[J].EUR j olin Miicrobiollnfect Dis，1989，8：56
[4] 施毅宋，宋勇.现代肺部感染学[M].北京：人民军医出版社，1996，页码?
责编：马兴忠文
章编号：1001-5949(1999)11-0654-02
(收稿：1999—03—25 修回：1999—06—10), 百拇医药
单位：陈根本 吴辉荣：广东潮州市庵埠华侨医院内科，广东 潮州 515638；周宏川：广东汕头市金园区歧山医院内科，广东 汕头 515040；陈丙辉：广东潮州医院，广东 潮州 515600
关键词：急性脑血管病；肺部感染；老年
宁夏医学杂志991104 摘要 目的 了解166例急性脑血管病合并肺部感染的发生率及预后，并探讨其病理机制。方法 把2年内急性脑血管病病人按年龄及肺部感染情况分成三组，即老年性感染组，非感染组及非老年性组，分析对比他们之间关系。结果 急性脑血管病合并肺部感染发生率为56%，死亡率高(χ2=17.2，P<0.01)，以院内感染为主(87%)，其菌株以铜绿假单胞菌为主。结论 老年急性脑血管病容易合并肺部感染，其菌株毒性大，耐药性强，需选用恰当抗生素。配合综合措施，降低发生率。
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中图分类号 R743.3 文献标识码 A
The relationship between senile acute cerebrovascular diseases and pulmonary infections
CHEN Genben，WU Huirong，ZHUO Honchan，et al.
(Dept.of Anbu Overseas Chinese Hosp.of Chao an City，Chaozhou 515638，China)
Abstract Objectives To understand the incidence and prognoses of 166 cases of senile acute cerebrovascular diseases complicated by pulmonary infections and to explore the pathologic mechanism.Methods The patients treated in the past one Year were divided into three groups according to their ages and the conditions of pulmonary infection，namely，the intected group of old age，the uninfected group and the infected group of non-old age.Then comparisons and prognosis of these groups were made.Results The incidence of senile acute cerebrovascular diseases complicated by pulmonauy infections was 56% and the mortality was high (χ2＝17.2，P<0.01).Hospital infections were the main cause(accounting for 87%)and the majorbacterial strain was verdigris pseudomonas.Conclusions senile acute cerebrovascular diseases tend to be complicated by pulmonary infectins with intense bacterial toxicity and great drug resistance.To reduc incidence，appropriate antibiotics should be chosen，complemented by comprehensive measures.
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Key words Cerebrovascular diseases；Lung infection；Aged
肺部感染是急性脑血管病(ACVD)的常见并发症，且严重影响其预后，为探讨老年ACVD与肺部感染的关系，现将1995～1997年在我科住院的ACVD患者资料总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：231例ACVD均符合第四届脑血管病学术会议制定的“各类脑血管病疾病标准”[1]，头颅CT证实。脑梗塞115例，脑出血103例，蛛网膜下腔出血13例，符合医院内获得性支气管—肺部感染诊断标准[2]第一及第二项者101例，其中脑出血59例，脑梗塞40例，蛛网膜下腔出血2例。
1.2 分组：按年龄及肺部感染情况分老年性(年龄≥60岁)感染组(Ⅰ组)，非感染组(Ⅱ组)及非老年性(年龄<60岁)感染组(Ⅲ组)。Ⅰ组99例(占56%)，男57例，女42例，院内感染86例(占87%)，其中脑出血48例，脑梗塞37例，蛛网膜下腔出血1例，院外感染13例，Ⅱ组67例，男38例，女29例，其中脑出血17例，脑梗塞47例，蛛网膜下腔出血3例。Ⅲ组19例(占29%)，男8例，女11例，院内感染15例，其中脑出血11例，脑梗塞3例，蛛网膜下腔出血1例，院外感染4例。三组的既往史及伴发疾病(除肺部感染外)评分均无差异，具有可比性。
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1.3 临床表现：见表1。
表1 3组主要临床表现 临床表现
老年组
非老年性
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
例
%
例
%
例
%
, 百拇医药
体温超过37℃
87
87.9
11
16.4
12
63.2
呼吸困难
91
91.9
32
47.8
15
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22.4
肺部罗音
99
100.0
0
0
16
84.2
意识障碍加重
75
75.8
23
34.3
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68.4
原来症状体征加重
86
86.9
16
23.9
9
47.4
白细胞增加左移
90
90.9
18
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26.9
19
100.0
PO2降低
94
94.9
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10.4
11
57.9
胸片新的炎症改变
86
86.9
, 百拇医药
2
2.98
18
94.8
1.4 细菌培养材料及方法：搜集急性ACVD合并肺部感染的下呼吸道合格痰标本85份，分离、培养出病原菌45株，分离培养是根据《全国临床检验操作规程》(简称规程)中临床上呼吸道标本分离细菌要求，将标本划线接种于琼脂(CO2条件下)和麦康平板于35℃及沙保罗氏琼脂平板37℃24小时进行培养。鉴定程序按规程要求先行挑取优势菌的纯培养物，涂片革兰氏染色，根据形态学及生化分类，将病原菌鉴定接种。药敏为用琼脂扩散法(K-B法)进行。统计学：采用χ2检验。
1.5 治疗：在基础治疗上，入院时应用一种或二种以上抗生素作预防及治疗作用。根据痰培养及药物敏感试验结果，选用敏感的抗生素治疗，同时，加强基础护理。
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2 结果
2.1 发生率：166例老年性ACVD合并肺部感染99例(占56%)，其中院内感染86例(占87%)。65例非老年性ACVD合并肺部感染19例(占29%)，其中院内感染15例(占78%)，其统计学处理有极显著意义(χ2=17.2，P<0.01)，说明老年性ACVD容易合并肺部感染，而且以院内感染为主。
2.2 病原菌：见表2。
表2 85份痰液标本分离出病原菌株 杆菌
球菌
肠杆菌科
例
非发酵菌
例
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例
革兰氏阴性菌
大肠埃希氏菌
1
铜绿假单胞菌
11
卡他布兰汉氏菌
1
弗劳他枸橼酸杆菌
1
施氏假单胞菌
2
肺炎克雷伯氏菌
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4
嗜麦芽黄单胞菌
1
阴沟肠杆菌
1
产氯肠杆菌
1
深红沙雷氏菌
2
鲶奥爱德华氏菌
1
普通变形杆菌
2
, 百拇医药
革兰氏阳性菌
假白喉杆菌
1
金黄色葡萄球菌
6
耐甲氧西林金色葡萄球菌
3
表皮葡萄球菌
2
腐生葡萄球菌
2
微球菌
2
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真菌
白色念珠菌
1
2.3 预后：Ⅰ组死亡16例(占16%)，Ⅱ组死亡2例(占3%)，Ⅲ组死亡1例(占5%)，Ⅰ组与Ⅱ组的统计学处理有显著意义(χ2=7.29，P<0.01)，Ⅱ组与Ⅲ组统计学处理无显著意义(χ2=1.54，P>0.05)。
3 讨论
ACVD合并肺部感染发生率较高，尤以老年人多见，本文发生率为86%，主要是院内感染(占87%)，其原因：(1)呼吸系统形态学变化：随着年龄增长，胸廓活动范围受限，支气管粘膜纤毛运动功能下降，肺泡扩大、破裂，肺弹性回缩力下降等生理性改变引起上呼吸道保护性反射减弱，病原体容易进入下呼吸道。(2)免疫功能障碍：脑血管病急性发作后，患者细胞免疫功能出现不同程度的抑制，病原菌更容易侵袭。(3)神经体液调节障碍：脑血管病急性发作后，释放出大量介质及神经肽，使肺部血管扩大，出现肺部急性充血、水肿及点状出血或炎症改变。(4)口咽部分泌物及上呼吸道反流物误吸，老年性ACVD出现吞咽功能障碍后，使食物容易呃下呼吸道，口咽部的寄生菌也容易进入下呼吸道发生肺炎。(5)仪器的医源性污染：近年来，呼吸机、湿化器、雾化器及肺功能检测仪等仪器在临床上的广泛应用，是造成医院获得性肺部感染的重要原因。老年性ACVD合并肺部感染不但加重病情，而且影响预后，死亡率明显高于非感染组(χ2＝7.29，P<0.01)。肺部感染影响肺部通气换气功能，使血液氧分压下降，进一步加重脑缺氧，引起一系列的变化，如意识障碍加重、应激性溃疡、应激性高血糖、肾功能衰竭、预后差。另外，与感染的细菌种类有关[3]，本组痰液培养细菌菌株以革兰氏阴性杆菌中铜绿假单胞菌为主，真菌只1例。80年代美国NP7种最常见的致病菌发生率以绿脓杆菌与金黄色葡萄球菌始终居前二位[4]，本组资料与此相似，它们耐药多，危害性大，致死率高。ACVD发作后，一旦出现发热、呼吸困难、肺部罗音等肺部感染的临床表现，宜取痰液培养及药物敏感试验以指导用药。在病原菌明确之前，经验性治疗尽可能选用广谱抗生素，其抗菌谱应包含下呼吸道感染菌的70%，必要时联合应用抗生素，以防耽误病情。
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为了避免或减少ACVD合并肺部感染的发生率，必须严格管理患者，带病原体者及时控制环境污染，切断感染传播途径。提高易患者的抵抗能力以保护易感者。临床上，必须针对老年人的生理特点及ACVD发作后的病理生理改变，采取积极的综合措施，降低发生率。对于老年性ACVD，一旦出现吞咽功能障碍，及时留置胃管鼻饲流质是关键环节之一。
参考文献
[1] 李文慧.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379～380
[2] 医院内获得性支气管—肺感染诊断标准[J].中华结核和呼吸杂志，1990，13(6)：372
[3] Wenzel RP.Hospital-acquired pnormonia：orview of the currentstate of the art for prevention and conto[J].EUR j olin Miicrobiollnfect Dis，1989，8：56
[4] 施毅宋，宋勇.现代肺部感染学[M].北京：人民军医出版社，1996，页码?
责编：马兴忠文
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(收稿：1999—03—25 修回：1999—06—10), 百拇医药