冷凝、外加压环扎术治疗视网膜脱离44例临床分析
作者：哈少平 刘青霞
单位：宁夏自治区人民医院眼科，宁夏 银川 750021
关键词：冷凝；环扎术；视网膜脱离
宁夏医学杂志991136 摘要 本文对44例原发性视网膜脱离的病人进行了统计分析，手术成功率达88.63%，表明冷凝、外加压环扎术治疗视网膜脱离，尤其是对复杂的多孔性视网膜脱离病人有独特疗效。同时还就手术应注意的问题，手术关键及其并发症等进行了探讨。
中图分类号 R774.1+2 文献标识码 B
我院于1993年～1997年12月，对孔源性视网膜脱离病人进行了冷凝、外加压环扎术治疗，现对病历记录完整的44例分析如下。
1 资料和方法
, 百拇医药
1.1 一般资料：本组44例44眼，其中男27例，女17例。年龄最小17岁，最大61岁，平均38岁。病程由发病到就诊最短1天，最长5年，平均92天。病因：近视19眼(43.36%)，外伤9眼(20%)，无明显病因17眼(38.63%)，脱离范围：小于1个象限5眼(11.36%)，2个象限27眼(61.36%)，3个象限11眼(28.00%)，全脱离1眼(2.27%)。裂孔部位：颞下16眼，颞上17眼，鼻上7眼，鼻下3眼，裂孔不确者1眼。裂孔形态及数目：圆形/椭圆形37个，马蹄形11个，不规则7个，锯齿缘截离4个。玻璃体膜形成程度：Ⅰ级12例，Ⅱ级19例，Ⅲ级13例。
1.2 术式及方法：手术均用2%利多卡因+0.75%布比卡因，球后麻醉，沿角膜缘剪开球结膜，暴露巩膜。置肌肉牵引线，于手术前裂孔定位的巩膜上，用冷冻头推顶巩膜准确定位后冷凝，以出现约IPD乳白色冷凝斑(即冰晶)为宜，温度-60～80℃，时间10秒左右。对较大裂孔可增加冷冻点，避免直接冷冻裂孔。于赤道部置环扎带，缝固定线。在裂孔和变性区置凹槽硅胶，放脱离部位的视网膜下积液，收紧环扎带，测眼压≤28.97mm，或眼底镜下见明显巩膜嵴即可。如有偏差再做调整，务使裂孔在巩膜嵴之前坡上。如果眼压较低，可注入消毒空气或C2F6。
, 百拇医药
2 结果
44例平均随访3个月，其中5例手术失败，35例一次手术成功，4例二次手术成功，成功率为88.63%。手术成功的患者，视网膜不但完全复位，而且视力还有明显的提高。本组病例并发症有玻璃体混浊、眼底出血、硅胶排出、结膜切口对合不良、黄斑区网膜前膜低眼压、眼前节缺血症等。术前及术后视力情况见附表。
附表 术前术后视力(矫正)的比较 光感
～0.02
0.03～0.05
0.06～0.1
0.2～0.3
0.4～1.0
术前
, http://www.100md.com
31
5
4
2
2
术后
12
10
13
6
3
经统计学处理：χ2≥0.01，P≤0.01，有显著性差异。
3 讨论
, 百拇医药
3.1 术中冷凝要点：冷凝时务必使冷冻头紧贴球壁，一旦看到推顶的突出部位于需冷凝区域，即开始冷凝。视网膜上见到冷凝斑，立即停止。冷凝点一个接一个，中间间隔约1个点，不重叠，以免重复过度冷凝，造成眼内出血及葡萄膜反应。术中查找裂孔应准确、迅速，若时间过长，可致角膜混浊，影响观察眼底。同时直视下冷凝，可简化手术过程。
3.2 冷凝的优势：冷凝对巩膜伤害作用小，不象电凝那样引起巩膜强度下降、巩膜坏死及玻璃体严重浓缩[1]，减少了手术的难度。本组4例再手术时见结膜、巩膜、硅胶之间无较严重的充血及粘连，分离较容易，出血相对较少。有的学者认为冷凝产生的粘合力不如透热牢固，而过度冷凝对视网膜及血管也有一定影响，冷凝对巨大裂孔不易成功，因此必要时可冷热凝并用[2]。
3.3 手术操作体会：我们认为直视下冷凝，必须术前熟悉裂孔的解剖定位。尤其对裂孔位置偏后，一个象限内数个裂孔或大于IPD的马蹄形裂孔，术中相对增加封孔及光照时间，导致术中屈光间质不清，影响眼底的清晰度。因此在巩膜定位的裂孔后缘中点相应处缝标记线或标龙胆紫，用斜视钩在标记线处顶压，确定标记线与裂孔的位置关系。另外，定位缝线或标记点为外加压位置提供依据。一般在裂孔后缘中点为中心放置加压物，巩膜缝线在其外1～3mm。放液时选择网膜脱离面最高点，既要避开裂孔、血管，又尽量在加压物或环扎带内。放液前后用1%庆大霉素冲洗，以避免感染。采用此方法，44例中无一例感染。
, 百拇医药
3.4 环扎带问题：环扎带位于赤道部，若裂孔偏后，该处环扎带相应偏后。环扎带偏后、过紧，外加压块直接压迫涡状静脉，使眼内段涡状静脉压增高，继而毛细血管压增高，睫状动脉血流阻力加大，血流缓慢，最终导致眼前节组织的供血量减少，含氧量降低。环扎带在眼底隆起一定的高度，约为2～3mm，环扎带应比眼球赤道周径缩小11～20%。我们用的环所带为100mm长，除去多余的两端即为留在眼球的长度，一般环扎带拉紧到60mm左右。眼球太软也不能过分拉紧环扎带，以免眼前节缺血，可用眼内注气或生理盐水来恢复眼压[3]。
3.5 冷凝、外加压结合治疗视网膜脱离可提高治愈率：现代理论认为牵引力、眼内液体流动和视网膜裂孔同时存在是视网膜脱离的主要原因[4]。环扎术可以减少玻璃体对视网膜的牵拉，同时使裂孔处脱离视网膜，紧贴色素上皮，从而阻断了眼内液体的流动，使视网膜复位。应用凹槽硅胶填充，因其富有弹性可压缩，操作方便，还可调整眼压，同组织粘连松弛，便于再手术时分离取出。在裂孔部位放置凹槽硅胶时，我们主张在垫压凹槽硅胶处，加缝几组褥式固定线为宜，并且将凹槽硅胶缝合固定于巩膜上，以使巩膜嵴宽而高，充分持久地放松玻璃体对视网膜的牵拉，提高治愈率。本组病人均采用上术方法，治愈率较高。
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3.6 并发症原因分析：术后2周内均有不同程度的玻璃体混浊，其中1例较重，同时伴冷凝区眼底出血。玻璃体积血者1例，因患者视网膜裂孔定位不确，过度冷凝使脉络膜血管扩张破裂出血，经药物治疗1月后出血基本吸收。这两种并发症均与重复冷凝不能适度掌握冷凝程度有关。眼底出血1个月后可吸收。玻璃体混浊吸收较慢，可考虑用0.1%普鲁卡因静封或辅以安妥碘和胎盘组织液治疗[5]。凹槽硅胶排斥1例，主要原因是外加压物较大且靠前，筋膜没有完全将其包埋，一旦突入结膜下，则继续向外排出，并出现结膜刺激症状，最终不得不拆除。结膜切口愈合不良者1例，多次行结膜修补始终未能愈合，并产生肉芽肿引起反复出血。眼前节缺血者4例，均因环扎带过紧、偏后或反复冷凝睫状后长动脉。其临床表现为角膜水肿，后弹力膜皱褶，前房出血，伴棉絮状渗出或房水混浊，瞳孔不规则后粘连，玻璃体混浊，伴有同侧头痛。治疗给予静脉滴注地塞米松，口服Diamox，1月后症状逐步缓解。其中1例病人第2次手术后6天出现严重眼前节缺血症，经药物治疗未见效，最终行眼球摘除术。分析原因可能与反复冷凝破坏睫状后长动脉有关。
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参考文献
[1] 刘民图.冷凝与电凝治疗视网膜脱离临床分析.中国实用眼科杂志，1992，10：353～355
[2] 解聪.间接立体检眼镜直视下冷凝治疗视网膜脱离.实用眼科杂志，1991，9：418～420
[3] 吴西川.全国视网膜脱离及C3F8推广应用讲义，上海第一人民医院，1995.23～27
[4] 郝永祥.环扎术联合法治疗视网膜脱离.中国实用眼科杂志，1992，10：164～166
[5] 张冬松.视网膜脱离手术并发玻璃体积血原因分析.中国实用眼科杂志，1996，14(3)：181
责编：杨自革
(收稿：1999—04—15 修回：1999—08—02), http://www.100md.com
单位：宁夏自治区人民医院眼科，宁夏 银川 750021
关键词：冷凝；环扎术；视网膜脱离
宁夏医学杂志991136 摘要 本文对44例原发性视网膜脱离的病人进行了统计分析，手术成功率达88.63%，表明冷凝、外加压环扎术治疗视网膜脱离，尤其是对复杂的多孔性视网膜脱离病人有独特疗效。同时还就手术应注意的问题，手术关键及其并发症等进行了探讨。
中图分类号 R774.1+2 文献标识码 B
我院于1993年～1997年12月，对孔源性视网膜脱离病人进行了冷凝、外加压环扎术治疗，现对病历记录完整的44例分析如下。
1 资料和方法
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1.1 一般资料：本组44例44眼，其中男27例，女17例。年龄最小17岁，最大61岁，平均38岁。病程由发病到就诊最短1天，最长5年，平均92天。病因：近视19眼(43.36%)，外伤9眼(20%)，无明显病因17眼(38.63%)，脱离范围：小于1个象限5眼(11.36%)，2个象限27眼(61.36%)，3个象限11眼(28.00%)，全脱离1眼(2.27%)。裂孔部位：颞下16眼，颞上17眼，鼻上7眼，鼻下3眼，裂孔不确者1眼。裂孔形态及数目：圆形/椭圆形37个，马蹄形11个，不规则7个，锯齿缘截离4个。玻璃体膜形成程度：Ⅰ级12例，Ⅱ级19例，Ⅲ级13例。
1.2 术式及方法：手术均用2%利多卡因+0.75%布比卡因，球后麻醉，沿角膜缘剪开球结膜，暴露巩膜。置肌肉牵引线，于手术前裂孔定位的巩膜上，用冷冻头推顶巩膜准确定位后冷凝，以出现约IPD乳白色冷凝斑(即冰晶)为宜，温度-60～80℃，时间10秒左右。对较大裂孔可增加冷冻点，避免直接冷冻裂孔。于赤道部置环扎带，缝固定线。在裂孔和变性区置凹槽硅胶，放脱离部位的视网膜下积液，收紧环扎带，测眼压≤28.97mm，或眼底镜下见明显巩膜嵴即可。如有偏差再做调整，务使裂孔在巩膜嵴之前坡上。如果眼压较低，可注入消毒空气或C2F6。
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2 结果
44例平均随访3个月，其中5例手术失败，35例一次手术成功，4例二次手术成功，成功率为88.63%。手术成功的患者，视网膜不但完全复位，而且视力还有明显的提高。本组病例并发症有玻璃体混浊、眼底出血、硅胶排出、结膜切口对合不良、黄斑区网膜前膜低眼压、眼前节缺血症等。术前及术后视力情况见附表。
附表 术前术后视力(矫正)的比较 光感
～0.02
0.03～0.05
0.06～0.1
0.2～0.3
0.4～1.0
术前
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术后
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经统计学处理：χ2≥0.01，P≤0.01，有显著性差异。
3 讨论
, 百拇医药
3.1 术中冷凝要点：冷凝时务必使冷冻头紧贴球壁，一旦看到推顶的突出部位于需冷凝区域，即开始冷凝。视网膜上见到冷凝斑，立即停止。冷凝点一个接一个，中间间隔约1个点，不重叠，以免重复过度冷凝，造成眼内出血及葡萄膜反应。术中查找裂孔应准确、迅速，若时间过长，可致角膜混浊，影响观察眼底。同时直视下冷凝，可简化手术过程。
3.2 冷凝的优势：冷凝对巩膜伤害作用小，不象电凝那样引起巩膜强度下降、巩膜坏死及玻璃体严重浓缩[1]，减少了手术的难度。本组4例再手术时见结膜、巩膜、硅胶之间无较严重的充血及粘连，分离较容易，出血相对较少。有的学者认为冷凝产生的粘合力不如透热牢固，而过度冷凝对视网膜及血管也有一定影响，冷凝对巨大裂孔不易成功，因此必要时可冷热凝并用[2]。
3.3 手术操作体会：我们认为直视下冷凝，必须术前熟悉裂孔的解剖定位。尤其对裂孔位置偏后，一个象限内数个裂孔或大于IPD的马蹄形裂孔，术中相对增加封孔及光照时间，导致术中屈光间质不清，影响眼底的清晰度。因此在巩膜定位的裂孔后缘中点相应处缝标记线或标龙胆紫，用斜视钩在标记线处顶压，确定标记线与裂孔的位置关系。另外，定位缝线或标记点为外加压位置提供依据。一般在裂孔后缘中点为中心放置加压物，巩膜缝线在其外1～3mm。放液时选择网膜脱离面最高点，既要避开裂孔、血管，又尽量在加压物或环扎带内。放液前后用1%庆大霉素冲洗，以避免感染。采用此方法，44例中无一例感染。
, 百拇医药
3.4 环扎带问题：环扎带位于赤道部，若裂孔偏后，该处环扎带相应偏后。环扎带偏后、过紧，外加压块直接压迫涡状静脉，使眼内段涡状静脉压增高，继而毛细血管压增高，睫状动脉血流阻力加大，血流缓慢，最终导致眼前节组织的供血量减少，含氧量降低。环扎带在眼底隆起一定的高度，约为2～3mm，环扎带应比眼球赤道周径缩小11～20%。我们用的环所带为100mm长，除去多余的两端即为留在眼球的长度，一般环扎带拉紧到60mm左右。眼球太软也不能过分拉紧环扎带，以免眼前节缺血，可用眼内注气或生理盐水来恢复眼压[3]。
3.5 冷凝、外加压结合治疗视网膜脱离可提高治愈率：现代理论认为牵引力、眼内液体流动和视网膜裂孔同时存在是视网膜脱离的主要原因[4]。环扎术可以减少玻璃体对视网膜的牵拉，同时使裂孔处脱离视网膜，紧贴色素上皮，从而阻断了眼内液体的流动，使视网膜复位。应用凹槽硅胶填充，因其富有弹性可压缩，操作方便，还可调整眼压，同组织粘连松弛，便于再手术时分离取出。在裂孔部位放置凹槽硅胶时，我们主张在垫压凹槽硅胶处，加缝几组褥式固定线为宜，并且将凹槽硅胶缝合固定于巩膜上，以使巩膜嵴宽而高，充分持久地放松玻璃体对视网膜的牵拉，提高治愈率。本组病人均采用上术方法，治愈率较高。
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3.6 并发症原因分析：术后2周内均有不同程度的玻璃体混浊，其中1例较重，同时伴冷凝区眼底出血。玻璃体积血者1例，因患者视网膜裂孔定位不确，过度冷凝使脉络膜血管扩张破裂出血，经药物治疗1月后出血基本吸收。这两种并发症均与重复冷凝不能适度掌握冷凝程度有关。眼底出血1个月后可吸收。玻璃体混浊吸收较慢，可考虑用0.1%普鲁卡因静封或辅以安妥碘和胎盘组织液治疗[5]。凹槽硅胶排斥1例，主要原因是外加压物较大且靠前，筋膜没有完全将其包埋，一旦突入结膜下，则继续向外排出，并出现结膜刺激症状，最终不得不拆除。结膜切口愈合不良者1例，多次行结膜修补始终未能愈合，并产生肉芽肿引起反复出血。眼前节缺血者4例，均因环扎带过紧、偏后或反复冷凝睫状后长动脉。其临床表现为角膜水肿，后弹力膜皱褶，前房出血，伴棉絮状渗出或房水混浊，瞳孔不规则后粘连，玻璃体混浊，伴有同侧头痛。治疗给予静脉滴注地塞米松，口服Diamox，1月后症状逐步缓解。其中1例病人第2次手术后6天出现严重眼前节缺血症，经药物治疗未见效，最终行眼球摘除术。分析原因可能与反复冷凝破坏睫状后长动脉有关。
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参考文献
[1] 刘民图.冷凝与电凝治疗视网膜脱离临床分析.中国实用眼科杂志，1992，10：353～355
[2] 解聪.间接立体检眼镜直视下冷凝治疗视网膜脱离.实用眼科杂志，1991，9：418～420
[3] 吴西川.全国视网膜脱离及C3F8推广应用讲义，上海第一人民医院，1995.23～27
[4] 郝永祥.环扎术联合法治疗视网膜脱离.中国实用眼科杂志，1992，10：164～166
[5] 张冬松.视网膜脱离手术并发玻璃体积血原因分析.中国实用眼科杂志，1996，14(3)：181
责编：杨自革
(收稿：1999—04—15 修回：1999—08—02), http://www.100md.com