小切口胆囊切除术的麻醉处理
作者：梁华 郭永军
单位：解放军第五医院麻醉科，宁夏 银川 750004
关键词：小切口；胆囊切除；胆心反射麻醉
宁夏医学杂志991126 摘要 观察硬膜外麻醉下小切口胆囊切除胆心反射发生率，探索有效的预防措施。小切口组130例，对照组大切口为同期常规大切口胆囊切除患者，两组均采用硬膜外麻醉。结果牵拉分离胆囊时胆心反射发生率，小切口组50.7%，大切口组17.9%，差异显著(χ=4.956，P<0.05)；严重胆心反射发生率，小切口组6.7%，大切口组无1例，差异显著(χ=5.356，P<0.05)。提示小切口胆囊切除，切口仅3cm～6cm，术野暴露困难，胆心反射发生率高。本组虽采取了预防措施，但仍明显高于大切口组。因此，为了确保术中患者安全还需深入探索更有效的预防措施。
中图分类号 R657.4 文献标识码 B
, 百拇医药
小切口胆囊切除术，皮肤切口小(3～6cm)，病人乐意接受。现将我院1996年5月～1998年11月施行小切口胆囊切除术的部分病例的麻醉处理进行总结并与同期大切口胆囊切除术进行比较。
1 临床资料与方法
择期行小切口胆囊切除患者130例，男58例，女72例。对照组为135例，为同期常规大切口行胆囊切除患者。两组年龄分别为45.21±11.61和39.51±9.10岁(P>0.05)，体重分别为49.8±15.36kg和51.70±14.32kg(P>0.05)，两组病人ASAⅠ～Ⅱ级，手术时间分别为45±25min和55±30min。术前用药：安定10mg，阿托品0.5mg，心率快者用东莨菪碱0.3mg。入手术室常规开放静脉补液，于T8～9间隙行硬膜外穿刺，成功后先注射1%利多卡因与0.375%布比卡因混合液5ml，头向置管。5分钟后由硬膜外管分次注射1%利多卡因与0.375%布比卡因混合液10～15ml，摆放手术体位，调整麻醉平面，使阻滞平面达T3～4～L1肌松完善。进腹暴露胆囊后将1%丁卡因喷洒至胆囊区，牵拉反应重者静脉给予氟分合剂2ml常规鼻导管吸氧，持续监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度。分别记录麻醉前、麻醉后5分钟，牵拉胆囊时HR、BP、SaO2%的变化。将牵拉胆囊时HR、BP下降>15%者定为胆心反射，下降>25%为严重胆心反射。
, 百拇医药
2 结果
两组病例在给首剂量局麻药后10分钟均有不同程度的血压下降和缓脉，通过适当加快输液和加用麻黄素等血管活性药物后纠正。两组均无呼吸抑制病例。
手术操作牵拉分离胆囊时HR、BP下降>15%者，小切口组66例，占50.7%，大切口组26例，占17.9%，两组间差异显著(χ2=4.956，P<0.05)。HR、BP下降>25%者，小切口组9例，占6.9%，大切口组无1例，两者差异显著(χ2=5.356，P<0.05)。其中小切口组有3例因牵拉胆囊时心率慢于50次/分，BP低于9.3kPa，立即通知术者停止手术操作，加快输液，静脉给麻黄素15～20mg或加用阿托品0.25～0.5mg数分钟后心率及血压复原，继续完成手术。
3 讨论
小切口胆囊切除术，手术切口小(3～6cm)，术野暴露困难，对麻醉的要求高。本组采用硬膜外阻滞，止痛完善，肌肉松驰，迷走神经相对亢进使肠管收缩，肠曲缩小，有利于胆道区的暴露。但硬膜外阻滞时，由于交感神经也被阻滞，阻滞部位血管扩张，回心血量减少，加之胆道手术本身要求麻醉平面较高，一般要达T4以上，使心脏加速神经纤维被阻滞，心率减慢，心搏出量减少，血压下降。同时由于副交感神经的兴奋而出现缓脉[1]。
, 百拇医药
胆道部位迷走神经密集，且有膈神经分支参与，膈神经来自颈4，非硬膜外阻滞力所能及。在胆道手术时由于牵拉分离胆囊，增加迷走神经兴奋，引起反射性冠脉痉挛，心肌缺血，心率失常而致血压下降[2]。本组于进腹前静脉给予氟芬合剂强化，进腹暴露胆囊后将1%丁卡因喷洒至胆道区，降低了胆心反射的发生率。但是，从本组观察结果看小切口组胆心反射发生率为50.7%，(文献报告30%～75%)明显高于大切口组的17.9%。小切口组中严重胆心反射发生率为6.9%，明显高于大切口组(无1例)，可能与小切口手术切口小(3～6cm)，暴露困难，须更加用力拉、压拉钩及填塞纱布方能暴露术野，以致下腔静脉受压而迫使回心血流受阻加重有关。因此，如发生严重的胆心反射须立即解除拉钩压迫等手术操作，并加快输液，静脉给黄麻素和/或加用阿托品，待心率及血压逐渐恢复后再继续手术，以确保患者安全。
总之，小切口胆囊切除术，由于切口小，暴露术野困难，对麻醉的要求更高。同时胆心反射的发生率明显高于大切口组，本组尽管采取了预防性措施，使小切口胆囊切除术组术中严重胆心反射发生率明显降低，但仍明显高于大切口组。因此，为了确保术中患者安全还需深入探索更有效的预防措施。
参考文献
[1] 但伶，李昌群，魏安宁.胆道手术麻醉方法探讨[J].临床麻醉学杂志，1997，13(3)：171
[2] 刘肖平.小切口胆道手术中胆心反射的临床观察[J].临床麻醉学杂志，1998，14(5)：320
责编：杨自革
(收稿：1999—04—14), 百拇医药
单位：解放军第五医院麻醉科，宁夏 银川 750004
关键词：小切口；胆囊切除；胆心反射麻醉
宁夏医学杂志991126 摘要 观察硬膜外麻醉下小切口胆囊切除胆心反射发生率，探索有效的预防措施。小切口组130例，对照组大切口为同期常规大切口胆囊切除患者，两组均采用硬膜外麻醉。结果牵拉分离胆囊时胆心反射发生率，小切口组50.7%，大切口组17.9%，差异显著(χ=4.956，P<0.05)；严重胆心反射发生率，小切口组6.7%，大切口组无1例，差异显著(χ=5.356，P<0.05)。提示小切口胆囊切除，切口仅3cm～6cm，术野暴露困难，胆心反射发生率高。本组虽采取了预防措施，但仍明显高于大切口组。因此，为了确保术中患者安全还需深入探索更有效的预防措施。
中图分类号 R657.4 文献标识码 B
, 百拇医药
小切口胆囊切除术，皮肤切口小(3～6cm)，病人乐意接受。现将我院1996年5月～1998年11月施行小切口胆囊切除术的部分病例的麻醉处理进行总结并与同期大切口胆囊切除术进行比较。
1 临床资料与方法
择期行小切口胆囊切除患者130例，男58例，女72例。对照组为135例，为同期常规大切口行胆囊切除患者。两组年龄分别为45.21±11.61和39.51±9.10岁(P>0.05)，体重分别为49.8±15.36kg和51.70±14.32kg(P>0.05)，两组病人ASAⅠ～Ⅱ级，手术时间分别为45±25min和55±30min。术前用药：安定10mg，阿托品0.5mg，心率快者用东莨菪碱0.3mg。入手术室常规开放静脉补液，于T8～9间隙行硬膜外穿刺，成功后先注射1%利多卡因与0.375%布比卡因混合液5ml，头向置管。5分钟后由硬膜外管分次注射1%利多卡因与0.375%布比卡因混合液10～15ml，摆放手术体位，调整麻醉平面，使阻滞平面达T3～4～L1肌松完善。进腹暴露胆囊后将1%丁卡因喷洒至胆囊区，牵拉反应重者静脉给予氟分合剂2ml常规鼻导管吸氧，持续监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度。分别记录麻醉前、麻醉后5分钟，牵拉胆囊时HR、BP、SaO2%的变化。将牵拉胆囊时HR、BP下降>15%者定为胆心反射，下降>25%为严重胆心反射。
, 百拇医药
2 结果
两组病例在给首剂量局麻药后10分钟均有不同程度的血压下降和缓脉，通过适当加快输液和加用麻黄素等血管活性药物后纠正。两组均无呼吸抑制病例。
手术操作牵拉分离胆囊时HR、BP下降>15%者，小切口组66例，占50.7%，大切口组26例，占17.9%，两组间差异显著(χ2=4.956，P<0.05)。HR、BP下降>25%者，小切口组9例，占6.9%，大切口组无1例，两者差异显著(χ2=5.356，P<0.05)。其中小切口组有3例因牵拉胆囊时心率慢于50次/分，BP低于9.3kPa，立即通知术者停止手术操作，加快输液，静脉给麻黄素15～20mg或加用阿托品0.25～0.5mg数分钟后心率及血压复原，继续完成手术。
3 讨论
小切口胆囊切除术，手术切口小(3～6cm)，术野暴露困难，对麻醉的要求高。本组采用硬膜外阻滞，止痛完善，肌肉松驰，迷走神经相对亢进使肠管收缩，肠曲缩小，有利于胆道区的暴露。但硬膜外阻滞时，由于交感神经也被阻滞，阻滞部位血管扩张，回心血量减少，加之胆道手术本身要求麻醉平面较高，一般要达T4以上，使心脏加速神经纤维被阻滞，心率减慢，心搏出量减少，血压下降。同时由于副交感神经的兴奋而出现缓脉[1]。
, 百拇医药
胆道部位迷走神经密集，且有膈神经分支参与，膈神经来自颈4，非硬膜外阻滞力所能及。在胆道手术时由于牵拉分离胆囊，增加迷走神经兴奋，引起反射性冠脉痉挛，心肌缺血，心率失常而致血压下降[2]。本组于进腹前静脉给予氟芬合剂强化，进腹暴露胆囊后将1%丁卡因喷洒至胆道区，降低了胆心反射的发生率。但是，从本组观察结果看小切口组胆心反射发生率为50.7%，(文献报告30%～75%)明显高于大切口组的17.9%。小切口组中严重胆心反射发生率为6.9%，明显高于大切口组(无1例)，可能与小切口手术切口小(3～6cm)，暴露困难，须更加用力拉、压拉钩及填塞纱布方能暴露术野，以致下腔静脉受压而迫使回心血流受阻加重有关。因此，如发生严重的胆心反射须立即解除拉钩压迫等手术操作，并加快输液，静脉给黄麻素和/或加用阿托品，待心率及血压逐渐恢复后再继续手术，以确保患者安全。
总之，小切口胆囊切除术，由于切口小，暴露术野困难，对麻醉的要求更高。同时胆心反射的发生率明显高于大切口组，本组尽管采取了预防性措施，使小切口胆囊切除术组术中严重胆心反射发生率明显降低，但仍明显高于大切口组。因此，为了确保术中患者安全还需深入探索更有效的预防措施。
参考文献
[1] 但伶，李昌群，魏安宁.胆道手术麻醉方法探讨[J].临床麻醉学杂志，1997，13(3)：171
[2] 刘肖平.小切口胆道手术中胆心反射的临床观察[J].临床麻醉学杂志，1998，14(5)：320
责编：杨自革
(收稿：1999—04—14), 百拇医药