鼻咽癌21例诊断体会
作者：仇雪斌 俞汉文 吴品文
单位：上海市崇明县中心医院耳鼻喉科，上海 崇明 202150
关键词：鼻咽癌；首次就诊；误诊
宁夏医学杂志991114 摘要 为提高对鼻咽癌的诊断水平，减少漏诊漏诊，回顾分析了21例鼻咽癌病人的临床资料，找出误诊原因。21例中，19例二周内获得首次就诊，但11例误诊为其他疾病，占57.9%。提示为减少误诊，需要提高基层医院的各科医生的防治肿瘤知识，熟悉鼻咽癌的发病特点及各种不典型表现，开展CT纤维鼻咽镜及VCA-IgA检测手段。
中图分类号 R739.63 文献标识码 B
鼻咽癌为好发于我国南方省市的常见肿瘤，在我县耳鼻喉科肿瘤中也占首位。早期诊断治疗是提高肿瘤患者生存率、提高生存质量的首要措施，由于鼻咽癌发病部位隐蔽，并非都是以最常见的症状和体征就诊，因而容易作出错误诊断。现对1986年以来在我院就诊的21例鼻咽癌病例作一综合分析。
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1 临床资料
1.1 一般情况：本文资料均为我院1986年以来就诊的海岛居民，其中男15例，女6例，男女之比为5：2。年龄22～76岁，其中40～60岁17例，占71%。
1.2 首次就诊和确诊情况：对21例鼻咽癌病例作回顾性调查，确诊前凡出现有关鼻咽癌初始症状只要能在县、乡镇二级医院任何一科就诊的均算首次就诊。结果19例病例均在2周内首次就诊，其初始症状依次为回吸涕血、耳闷塞感、颈淋巴结肿大、偏头痛、视力减退、复视等。
出现鼻咽癌初始症状能立即按照诊断鼻咽癌思路作穿刺、活检、转诊、X线摄片等措施，且能在4周内明确诊断的共6例，占28.6%。临床怀疑鼻咽癌，但鼻咽部活检未能确诊且随访时间超过4周的4例。
误诊为其他疾病的11例，平均误诊时间在5个月以上，误诊时间6个月以上的6例，最长3年。误诊为慢性渗出性中耳炎2例，偏头痛4例，慢性淋巴结炎3例，鼻息肉及副鼻窦炎各1例。
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2 典型病例
例1，男性，36岁。1987年4月起左侧头痛，以颞深部为主，开始为阵发性头痛，渐发展为持续性头痛，每晚6～8时加剧，有时因头痛而昼夜不寐，用止痛药可暂时缓解，无回吸涕血、鼻塞、听力下降等耳鼻症状，在多家医院就诊，均诊断为偏头痛，给予口服卡马西平等治疗。6个月后于口内检查发现右侧咽侧索肿胀，耳鼻喉科会诊作鼻咽部检查，发现鼻咽部肿块。颅底位提示颅底骨质广泛破坏，确诊为鼻咽癌。
例2，男性，45岁。出现复视2周而在眼科就诊，检查时发现外展神经麻痹，眼、颅脑CT未发现异常，曾给予ATP、维生素B1、中药等治疗，历时4个月无好转。因出现听力减退而转耳鼻喉科会诊，确诊为鼻咽癌。
例3，女性，50岁。1995年初因右侧耳后发际处无意中触及花生米大小之肿块而在外科就诊，局部触诊质地中等，边界清，活动度好，服用过抗生素未消退，但也不增大。一年后在耳鼻喉科作过鼻咽部检查未发现异常，由于该处肿块无变化，又隔2年，发现原发际处肿块略有增大而作活检，提示为转移性鳞癌。鼻咽部CT阴性，鼻咽镜下于粘膜粗糙处作活检，确诊为鼻咽癌。
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例4，男性，56岁。发现左侧锁骨上一肿块，活检提示为转移性鳞癌。先后在多家医院作鼻咽部检查和活检，均未能获得证实。鼻咽CT也提示正常，回我院复诊时作第7次鼻咽部活检，诊断为鼻咽癌。
例5，男性，49岁。在一次重感冒后出现左耳闷塞感，诊断为卡他性中耳炎，曾11次就诊，均维持原诊断，从未作过鼻咽部检查，仅作中耳腔抽液、咽鼓管吹张等治疗。于4个月后发现右侧淋巴结肿大，始作鼻咽部检查和活检，诊断为鼻咽癌。
3 讨论
3.1 鼻咽癌患者能否得到早期诊断和早期治疗，由多种原因决定，首先患者能否懂得有关的知识和及时就诊。从统计资料看，有病早治的观点已经深入人心，我县地处于文化素质、经济状态均已达到相当水平的上海郊区，也有足够的医疗条件让病人就诊。
但从首次就诊的科室看，仍处于有耳鼻喉症状的就治于耳鼻喉科，有眼科症状的就诊于眼科，有神经科症状的就诊于神经科，有淋巴结肿大的就诊于外科或口腔科，在未出现典型耳鼻症状即能重视鉴别诊断而请耳鼻喉科会诊的很少，往往误诊为它科疾病或作待查处理。由此我们认为要解决早期诊断和早期治疗的问题，在加强对广大民众肿瘤防治知识普及的同时，更重要的是提高一、二级医院医务人员肿瘤知识水平，及早发现鼻咽癌可疑病例，及时转至耳鼻喉科明确诊断，耳鼻喉科医生亦面临接受肿瘤防治规范再教育，提高诊断水平的问题。
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3.2 鼻咽癌是好发于咽隐窝及鼻咽顶后壁的恶性肿瘤，由于颅底骨质较薄，孔道较多，又都是颅神经和血管进出颅脑的重要通道。因此，鼻咽癌可以破坏颅底骨或直接通过颅底孔道进入颅内或直接压迫临近组织和颅神经而导致头痛和各种颅神经症状。在本组病例中除例1外尚有3例，早期以头痛为单一初始症状就诊，且误诊时间均超过6个月。所以应当重视不同类型头痛的鉴别诊断，对持续性头痛病例应想到鼻咽癌可能。
眼外展神经麻痹、复视、眼球固定、视力下降是就诊于眼科的鼻咽癌病人的常见症状。例2就是一个典型病例，其发病机理同表现为头痛者一样，也是颅底破坏的表现，临床报道误诊较多，应当引起足够的重视。
3.3 鼻咽癌绝大多数属于低分化或未分化癌，恶性程度高，发展快，短期内甚或还没有耳鼻症状就发展到了晚期。也有少数病例，病程可以很长未经治疗自然生存数年，不可以因为没有耳鼻症状或病程长而否定鼻咽癌的诊断，本组病例3在出现淋巴结肿大后3年才确诊即属此类情况。
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鼻咽部隐匿性病变是指粘膜下浸润型的微小病例，本组中有3个病例是在耳鼻喉科、外科或口腔科在颈部不同部位的肿块活检中提示转移性鳞癌，但鼻咽部检查随访一月以上才获得证实，实属于延迟诊断。
3.4 对于一侧卡他性中耳炎，可以是鼻咽癌的重要信号，有一定临床经验的耳鼻咽喉科医生诊断一般不难。但对同时患有上呼吸道感染、鼻炎、鼻息肉的病人可能同时存在两种疾病，往往由于忽视鼻咽部检查而漏诊，对于复诊病人医生容易接受以前诊断的暗示，接受思维定势造成误诊。本组病例3在出现淋巴结肿大后才作鼻咽部检查，延误诊断4个月以上，实属深刻的教训。
3.5 鼻咽部CT可以帮助显示鼻咽部局部病变，帮助确定活检方向和位置，有利于早期诊断。特别是粘膜下和浸润型鼻咽癌在鼻咽镜下诊断甚为困难，而CT常可显示粘膜下浸润型软组织肿块，对早期诊断具有相当的价值。
本组病例中有1例临床和鼻咽CT提示鼻咽癌诊断且为浸润型，在多次作鼻咽部活检未获成功，作穿刺针吸才作出明确诊断，有时咽部CT对显示局部微小病变不甚满意，纤维鼻咽镜有助于克服上述缺点。
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VCA-IgA检查可以发现早期鼻咽癌病人，亦是颈淋巴结肿大患者鉴别诊断寻找原发病灶的重要手段，但对地处农村的基层医院来说，病例过少，检查耗费过大是面临的困惑，不论采用何种检测手段，鼻咽部检查和活检是根本的必要手段。
参考文献
[1] 魏能润.耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1981.279～283
[2] 张有望，等.鼻咽癌误诊的分析[J].上海医学，1993.220～222
责编：杨自革
(收稿：1999—04—27 修回：1999—07—05), 百拇医药
单位：上海市崇明县中心医院耳鼻喉科，上海 崇明 202150
关键词：鼻咽癌；首次就诊；误诊
宁夏医学杂志991114 摘要 为提高对鼻咽癌的诊断水平，减少漏诊漏诊，回顾分析了21例鼻咽癌病人的临床资料，找出误诊原因。21例中，19例二周内获得首次就诊，但11例误诊为其他疾病，占57.9%。提示为减少误诊，需要提高基层医院的各科医生的防治肿瘤知识，熟悉鼻咽癌的发病特点及各种不典型表现，开展CT纤维鼻咽镜及VCA-IgA检测手段。
中图分类号 R739.63 文献标识码 B
鼻咽癌为好发于我国南方省市的常见肿瘤，在我县耳鼻喉科肿瘤中也占首位。早期诊断治疗是提高肿瘤患者生存率、提高生存质量的首要措施，由于鼻咽癌发病部位隐蔽，并非都是以最常见的症状和体征就诊，因而容易作出错误诊断。现对1986年以来在我院就诊的21例鼻咽癌病例作一综合分析。
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1 临床资料
1.1 一般情况：本文资料均为我院1986年以来就诊的海岛居民，其中男15例，女6例，男女之比为5：2。年龄22～76岁，其中40～60岁17例，占71%。
1.2 首次就诊和确诊情况：对21例鼻咽癌病例作回顾性调查，确诊前凡出现有关鼻咽癌初始症状只要能在县、乡镇二级医院任何一科就诊的均算首次就诊。结果19例病例均在2周内首次就诊，其初始症状依次为回吸涕血、耳闷塞感、颈淋巴结肿大、偏头痛、视力减退、复视等。
出现鼻咽癌初始症状能立即按照诊断鼻咽癌思路作穿刺、活检、转诊、X线摄片等措施，且能在4周内明确诊断的共6例，占28.6%。临床怀疑鼻咽癌，但鼻咽部活检未能确诊且随访时间超过4周的4例。
误诊为其他疾病的11例，平均误诊时间在5个月以上，误诊时间6个月以上的6例，最长3年。误诊为慢性渗出性中耳炎2例，偏头痛4例，慢性淋巴结炎3例，鼻息肉及副鼻窦炎各1例。
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2 典型病例
例1，男性，36岁。1987年4月起左侧头痛，以颞深部为主，开始为阵发性头痛，渐发展为持续性头痛，每晚6～8时加剧，有时因头痛而昼夜不寐，用止痛药可暂时缓解，无回吸涕血、鼻塞、听力下降等耳鼻症状，在多家医院就诊，均诊断为偏头痛，给予口服卡马西平等治疗。6个月后于口内检查发现右侧咽侧索肿胀，耳鼻喉科会诊作鼻咽部检查，发现鼻咽部肿块。颅底位提示颅底骨质广泛破坏，确诊为鼻咽癌。
例2，男性，45岁。出现复视2周而在眼科就诊，检查时发现外展神经麻痹，眼、颅脑CT未发现异常，曾给予ATP、维生素B1、中药等治疗，历时4个月无好转。因出现听力减退而转耳鼻喉科会诊，确诊为鼻咽癌。
例3，女性，50岁。1995年初因右侧耳后发际处无意中触及花生米大小之肿块而在外科就诊，局部触诊质地中等，边界清，活动度好，服用过抗生素未消退，但也不增大。一年后在耳鼻喉科作过鼻咽部检查未发现异常，由于该处肿块无变化，又隔2年，发现原发际处肿块略有增大而作活检，提示为转移性鳞癌。鼻咽部CT阴性，鼻咽镜下于粘膜粗糙处作活检，确诊为鼻咽癌。
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例4，男性，56岁。发现左侧锁骨上一肿块，活检提示为转移性鳞癌。先后在多家医院作鼻咽部检查和活检，均未能获得证实。鼻咽CT也提示正常，回我院复诊时作第7次鼻咽部活检，诊断为鼻咽癌。
例5，男性，49岁。在一次重感冒后出现左耳闷塞感，诊断为卡他性中耳炎，曾11次就诊，均维持原诊断，从未作过鼻咽部检查，仅作中耳腔抽液、咽鼓管吹张等治疗。于4个月后发现右侧淋巴结肿大，始作鼻咽部检查和活检，诊断为鼻咽癌。
3 讨论
3.1 鼻咽癌患者能否得到早期诊断和早期治疗，由多种原因决定，首先患者能否懂得有关的知识和及时就诊。从统计资料看，有病早治的观点已经深入人心，我县地处于文化素质、经济状态均已达到相当水平的上海郊区，也有足够的医疗条件让病人就诊。
但从首次就诊的科室看，仍处于有耳鼻喉症状的就治于耳鼻喉科，有眼科症状的就诊于眼科，有神经科症状的就诊于神经科，有淋巴结肿大的就诊于外科或口腔科，在未出现典型耳鼻症状即能重视鉴别诊断而请耳鼻喉科会诊的很少，往往误诊为它科疾病或作待查处理。由此我们认为要解决早期诊断和早期治疗的问题，在加强对广大民众肿瘤防治知识普及的同时，更重要的是提高一、二级医院医务人员肿瘤知识水平，及早发现鼻咽癌可疑病例，及时转至耳鼻喉科明确诊断，耳鼻喉科医生亦面临接受肿瘤防治规范再教育，提高诊断水平的问题。
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3.2 鼻咽癌是好发于咽隐窝及鼻咽顶后壁的恶性肿瘤，由于颅底骨质较薄，孔道较多，又都是颅神经和血管进出颅脑的重要通道。因此，鼻咽癌可以破坏颅底骨或直接通过颅底孔道进入颅内或直接压迫临近组织和颅神经而导致头痛和各种颅神经症状。在本组病例中除例1外尚有3例，早期以头痛为单一初始症状就诊，且误诊时间均超过6个月。所以应当重视不同类型头痛的鉴别诊断，对持续性头痛病例应想到鼻咽癌可能。
眼外展神经麻痹、复视、眼球固定、视力下降是就诊于眼科的鼻咽癌病人的常见症状。例2就是一个典型病例，其发病机理同表现为头痛者一样，也是颅底破坏的表现，临床报道误诊较多，应当引起足够的重视。
3.3 鼻咽癌绝大多数属于低分化或未分化癌，恶性程度高，发展快，短期内甚或还没有耳鼻症状就发展到了晚期。也有少数病例，病程可以很长未经治疗自然生存数年，不可以因为没有耳鼻症状或病程长而否定鼻咽癌的诊断，本组病例3在出现淋巴结肿大后3年才确诊即属此类情况。
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鼻咽部隐匿性病变是指粘膜下浸润型的微小病例，本组中有3个病例是在耳鼻喉科、外科或口腔科在颈部不同部位的肿块活检中提示转移性鳞癌，但鼻咽部检查随访一月以上才获得证实，实属于延迟诊断。
3.4 对于一侧卡他性中耳炎，可以是鼻咽癌的重要信号，有一定临床经验的耳鼻咽喉科医生诊断一般不难。但对同时患有上呼吸道感染、鼻炎、鼻息肉的病人可能同时存在两种疾病，往往由于忽视鼻咽部检查而漏诊，对于复诊病人医生容易接受以前诊断的暗示，接受思维定势造成误诊。本组病例3在出现淋巴结肿大后才作鼻咽部检查，延误诊断4个月以上，实属深刻的教训。
3.5 鼻咽部CT可以帮助显示鼻咽部局部病变，帮助确定活检方向和位置，有利于早期诊断。特别是粘膜下和浸润型鼻咽癌在鼻咽镜下诊断甚为困难，而CT常可显示粘膜下浸润型软组织肿块，对早期诊断具有相当的价值。
本组病例中有1例临床和鼻咽CT提示鼻咽癌诊断且为浸润型，在多次作鼻咽部活检未获成功，作穿刺针吸才作出明确诊断，有时咽部CT对显示局部微小病变不甚满意，纤维鼻咽镜有助于克服上述缺点。
, http://www.100md.com
VCA-IgA检查可以发现早期鼻咽癌病人，亦是颈淋巴结肿大患者鉴别诊断寻找原发病灶的重要手段，但对地处农村的基层医院来说，病例过少，检查耗费过大是面临的困惑，不论采用何种检测手段，鼻咽部检查和活检是根本的必要手段。
参考文献
[1] 魏能润.耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1981.279～283
[2] 张有望，等.鼻咽癌误诊的分析[J].上海医学，1993.220～222
责编：杨自革
(收稿：1999—04—27 修回：1999—07—05), 百拇医药