甲状腺乳头状癌的诊断和治疗(附40例报告)
作者：王永成 燕京 余生林
单位：宁夏自治区人民医院，宁夏 银川 750021
关键词：甲状腺乳头状癌；诊断；治疗
宁夏医学杂志991113 摘要 目的 探讨甲状腺乳头状癌的临床特点、诊断和手术治疗的术式选择。回顾1990～1994年4月本院收治的甲状腺癌47例，对其中的40例(85.1%)乳头状癌进行总结分析。结果甲状腺乳头状癌的误诊率高达17.5%，手术治疗36例，占90%(36/40)，至今仅5例死亡。增强对甲状腺乳头状癌的认识可以提高术前诊断率，根据术中冰冻检查确定手术方式是提高诊断和治疗的关键。
中图分类号 R736.1 文献标识码 B
甲状腺癌占全身恶性肿瘤的0.2%(男)～1%(女)[1]，占各类甲状腺疾病的4%[2]，头颈部肿瘤却占首位，其中超过半数为分化较好的乳头状腺癌，缺碘地区(如宁夏)其发病率更高。我院自1990年～1999年4月共收治甲状癌47例，其中乳头癌40例，占85.1%(40/47)，现报告如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料：本组40例，女性30例，男性10例，男、女比例为13。患病年龄最小15岁，最大75岁，平均年龄43.8岁。其中20岁以下6例，占15%；45岁以上13例，占32.5%；20岁～45岁21例，占52.5%(21/40)。全部病例均经病检确诊为乳头状癌。
1.2 病程及表现：病程1周～7年，平均2.2年。其中38例均表现为甲状腺肿块，右侧甲状腺肿块16例，左侧13例，双侧及弥漫性肿块9例。病程中肿块逐渐增大26例，短期迅速增大6例，无明显变化6例。大小直径在1cm*1cm至10cm*10cm，平均3cm*3cm左右。质地硬，活动度差，表面不光滑的共31例(至少有其中一项)。伴有其它表现：声嘶5例，气短8例，明显呼吸困难2例。病例中发现颈部淋巴结肿大共12例，呈明显消瘦、一般情况差的仅3例。
1.3 检查：全部病例均行B超检查，其中一侧单发实性占位26例，多发性实性占位10例，囊实性4例，发现颈部淋巴结肿大13例。B超怀疑甲状腺癌23例，诊断腺瘤6例，结节性甲状腺肿2例，其它3例。行SPECT检查者8例，5例为冷结节，3例为凉结节；行甲状腺穿刺细胞学检查6例，2例确诊。
, 百拇医药
1.4 诊断：病例中术前确诊10例，怀疑恶性23例；误诊7例中，诊断腺瘤4例，结节性甲状腺肿2例，甲状腺炎1例。明确诊断中合并胃癌1例，甲状腺结1例，有其它甲状腺疾病(包括腺瘤，结节性甲肿，甲状腺炎，甲亢)10例，女性中同时或不同时合并子宫肌瘤4例，卵巢癌2例。全部病例的临床分期按目前国际统一的TNM分期，<45岁中，Ⅰ期26例，Ⅱ期1例；≥45岁中，Ⅱ期3例，Ⅲ期9例，Ⅳ期1例。
1.5 治疗：除3例未行手术，1例麻醉时窒息，气管切开，余36例全部手术治疗。手术方式采取：(1)患侧次全切除术；(2)患侧全切+峡部或+对侧次全切；(3)局部颈部清扫术；(4)功能性或改良性颈部清扫术；(5)根治性颈部清扫术。术后常规内分泌治疗，服用甲状腺素1～2年。
1.6 随诊：所有病例至今仅死亡5例，颈部再发4例。
2 讨论
, 百拇医药 由于病理诊断技术的普及和防癌普查工作的开展，甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势，上海市1995年发病率为5.8/10万，占恶性肿瘤的11位[3]。
2.1 甲状腺乳头状癌的诊断：本组病例显示患此种疾病的女性明显高于男性，发病年龄多为青壮年，典型的临床特点为单发的颈前较硬的肿块逐渐增大并固定，有的伴有颈部淋巴结肿大；B超提示为实性，边界不清的占位，SPECT显示多为冷结节；少数伴声嘶或呼吸困难。有以上临床特点的病例诊断和高度怀疑甲状腺癌在有经验的专科医生并不困难，但对于较早期的、无典型特点的病例误诊率仍较高，本组误诊7例，占17.5%(7/40)。分析误诊原因：(1)临床医生和超声检查者对本病的认识不足，误诊为腺瘤的中3例有较硬的单发结节，B超示边界不清的实性肿块，还有多发实性占位、囊实性边界不清的与腺瘤不符或值得怀疑恶性的病情特点，不仔细检查及盲目信任超声诊断而放松警惕。(2)甲状腺癌90%以上分化较好，病程较长，发展缓慢，本组平均病程为2.2年，缺乏特异性症状，属于低度恶性的肿瘤。即因此有的误诊为结节性甲状腺肿，尤其早期隐灶癌、T1期的肿瘤根本无任何恶性征象，只有术中的冰冻切片以明确诊断。所以近几年我们对任何甲状腺的切除手术均行冰冻切片检查，以防止漏诊，并使一部分早期甲癌患者治疗及时、彻底，这样可以明显提高生存率，降低手术难度，减少并发症，降低费用。(3)仔细检查颈侧区域淋巴结亦是减少误诊的可靠方法。本组术前发现12例淋巴结肿大，占30%(12/40)，国内也有相关报道，其伴有淋巴结肿大的占19%[4]，此外，还有3例经B超及病理证实甲状腺周围淋巴结转移。这说明颈部区域淋巴结转移也是甲状腺乳头状癌的一个特点。
, 百拇医药
病例中20岁以下患者6例，3男3女，其特点为单发的甲状腺结节，任何检查均未提示恶性可能。所以，我们应该重视年轻患者，尤其是男性、单发的甲状性结节，因为，甲状腺癌的发病率较高[5]。
B超定位穿刺细胞学检查，方法简便易行，近年使用较多，是提高诊断准确率的可取手段之一，有经验的医生其确诊率可达80%[6]。我们行6例穿刺，确诊2例，操作及诊断水平较低，还有待提高。
2.2 治疗：乳头状癌为低度恶性的腺癌，其对化疗、放疗均不敏感，所以手术治疗对疗效和预后极为重要。
2.2.1 关于原发灶的切除范围：早期由于误诊和未做冰冻等原因有6例仅做了患侧次全切除术，另外外院做部分切除或次全切除4例。据文献报告仅行患侧次全切除或单纯肿瘤切除术，再次手术剩余腺叶癌发生率为29%[7]。近几年我们根据术中冰冻切片结果采取目前公认的手术方式，21例原发灶均行患侧甲状腺全切+峡部或+对侧次全切除术+气管前和气管沟淋巴结清扫，随诊至今仅有1例再发。外院转来3例在2周内补行根治术，1例病灶已完整切除，直径小于1cm，未再次手术，定期随访观察。
, 百拇医药
2.2.2 颈部淋巴结的治疗：本组12例有颈侧淋巴结肿大体征和术中冰冻证实周围淋巴结阳性的3例均行颈部淋巴结清扫术。对于首次手术，未侵犯血管、神经、淋巴结局限在包膜内的4例，行功能性颈部清扫术，这类手术的优点在于清扫的同时保留了大部分功能，提高了病人的生存质量。对于已侵犯周围组织的行根治性清扫，5例中3例为复发的二次手术，1例为根治术后再次复发的三次手术，1例侵犯锁骨下静脉行劈胸术清扫部分上纵隔及区段锁骨下静脉切除、血管吻合术。对于此类复发的、肿块较大、周围组织侵犯较广泛的病人，术前应常规行CT检查，包括气管隆突以上范围，充分了解上纵隔周围组织包括气管侵犯程度，以便行准备充分的彻底根治术，不能切除的术后补做放疗，以提高疗效。改良根治术3例，根据具体侵犯程度，酌情保留部分组织。另外3例为早期不规犯的局部清扫术，近几年已基本放弃。我们体会，甲状癌颈部淋巴结转移，涉及范围广，不管上述哪种清扫术，清扫范围不能任意缩小，包括喉返神经区、颈内静脉上、中、下区、颌下三角及颈后三角的淋巴结及相应软组织，而且癌性肿块大块切除的原则必须遵守。在此基础上可根据肿瘤侵犯程度尽可能行功能性及改良性清扫术，这样可以减少术后并发症，减轻病人的痛苦，并且10年生存率和根治性清扫无明显差别[8]。
, 百拇医药
参考文献
[1] 裘法祖.甲状腺癌的诊治原则.中国外科专家经验文集[M].沈阳.沈阳出版社，1993.336
[2] 裘法祖.对提高甲状癌诊断认识的几点意见[M].中国外科专家经验文集[M].沈阳：沈阳出版社，1993.335
[3] 上海市肿瘤研究所.1995年上海市区恶性肿瘤发病率[F].肿瘤，1998，3：封2
[4] 王弘上.甲状腺乳头状癌的诊治和治疗[M].第二届全国头颈外科学术会议论文汇编，1998.20
[5] 陈建成.300例甲状腺结节的诊治[M].第二届全国头颈外科学术会议论文汇编，1988.155
[6] 黄延庭.甲状腺癌的诊断.中国外科专家经验文集[M].沈阳：沈阳出版社，1993.337
责编：杨自革
(收稿：1999—05—130), 百拇医药
单位：宁夏自治区人民医院，宁夏 银川 750021
关键词：甲状腺乳头状癌；诊断；治疗
宁夏医学杂志991113 摘要 目的 探讨甲状腺乳头状癌的临床特点、诊断和手术治疗的术式选择。回顾1990～1994年4月本院收治的甲状腺癌47例，对其中的40例(85.1%)乳头状癌进行总结分析。结果甲状腺乳头状癌的误诊率高达17.5%，手术治疗36例，占90%(36/40)，至今仅5例死亡。增强对甲状腺乳头状癌的认识可以提高术前诊断率，根据术中冰冻检查确定手术方式是提高诊断和治疗的关键。
中图分类号 R736.1 文献标识码 B
甲状腺癌占全身恶性肿瘤的0.2%(男)～1%(女)[1]，占各类甲状腺疾病的4%[2]，头颈部肿瘤却占首位，其中超过半数为分化较好的乳头状腺癌，缺碘地区(如宁夏)其发病率更高。我院自1990年～1999年4月共收治甲状癌47例，其中乳头癌40例，占85.1%(40/47)，现报告如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料：本组40例，女性30例，男性10例，男、女比例为13。患病年龄最小15岁，最大75岁，平均年龄43.8岁。其中20岁以下6例，占15%；45岁以上13例，占32.5%；20岁～45岁21例，占52.5%(21/40)。全部病例均经病检确诊为乳头状癌。
1.2 病程及表现：病程1周～7年，平均2.2年。其中38例均表现为甲状腺肿块，右侧甲状腺肿块16例，左侧13例，双侧及弥漫性肿块9例。病程中肿块逐渐增大26例，短期迅速增大6例，无明显变化6例。大小直径在1cm*1cm至10cm*10cm，平均3cm*3cm左右。质地硬，活动度差，表面不光滑的共31例(至少有其中一项)。伴有其它表现：声嘶5例，气短8例，明显呼吸困难2例。病例中发现颈部淋巴结肿大共12例，呈明显消瘦、一般情况差的仅3例。
1.3 检查：全部病例均行B超检查，其中一侧单发实性占位26例，多发性实性占位10例，囊实性4例，发现颈部淋巴结肿大13例。B超怀疑甲状腺癌23例，诊断腺瘤6例，结节性甲状腺肿2例，其它3例。行SPECT检查者8例，5例为冷结节，3例为凉结节；行甲状腺穿刺细胞学检查6例，2例确诊。
, 百拇医药
1.4 诊断：病例中术前确诊10例，怀疑恶性23例；误诊7例中，诊断腺瘤4例，结节性甲状腺肿2例，甲状腺炎1例。明确诊断中合并胃癌1例，甲状腺结1例，有其它甲状腺疾病(包括腺瘤，结节性甲肿，甲状腺炎，甲亢)10例，女性中同时或不同时合并子宫肌瘤4例，卵巢癌2例。全部病例的临床分期按目前国际统一的TNM分期，<45岁中，Ⅰ期26例，Ⅱ期1例；≥45岁中，Ⅱ期3例，Ⅲ期9例，Ⅳ期1例。
1.5 治疗：除3例未行手术，1例麻醉时窒息，气管切开，余36例全部手术治疗。手术方式采取：(1)患侧次全切除术；(2)患侧全切+峡部或+对侧次全切；(3)局部颈部清扫术；(4)功能性或改良性颈部清扫术；(5)根治性颈部清扫术。术后常规内分泌治疗，服用甲状腺素1～2年。
1.6 随诊：所有病例至今仅死亡5例，颈部再发4例。
2 讨论
, 百拇医药 由于病理诊断技术的普及和防癌普查工作的开展，甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势，上海市1995年发病率为5.8/10万，占恶性肿瘤的11位[3]。
2.1 甲状腺乳头状癌的诊断：本组病例显示患此种疾病的女性明显高于男性，发病年龄多为青壮年，典型的临床特点为单发的颈前较硬的肿块逐渐增大并固定，有的伴有颈部淋巴结肿大；B超提示为实性，边界不清的占位，SPECT显示多为冷结节；少数伴声嘶或呼吸困难。有以上临床特点的病例诊断和高度怀疑甲状腺癌在有经验的专科医生并不困难，但对于较早期的、无典型特点的病例误诊率仍较高，本组误诊7例，占17.5%(7/40)。分析误诊原因：(1)临床医生和超声检查者对本病的认识不足，误诊为腺瘤的中3例有较硬的单发结节，B超示边界不清的实性肿块，还有多发实性占位、囊实性边界不清的与腺瘤不符或值得怀疑恶性的病情特点，不仔细检查及盲目信任超声诊断而放松警惕。(2)甲状腺癌90%以上分化较好，病程较长，发展缓慢，本组平均病程为2.2年，缺乏特异性症状，属于低度恶性的肿瘤。即因此有的误诊为结节性甲状腺肿，尤其早期隐灶癌、T1期的肿瘤根本无任何恶性征象，只有术中的冰冻切片以明确诊断。所以近几年我们对任何甲状腺的切除手术均行冰冻切片检查，以防止漏诊，并使一部分早期甲癌患者治疗及时、彻底，这样可以明显提高生存率，降低手术难度，减少并发症，降低费用。(3)仔细检查颈侧区域淋巴结亦是减少误诊的可靠方法。本组术前发现12例淋巴结肿大，占30%(12/40)，国内也有相关报道，其伴有淋巴结肿大的占19%[4]，此外，还有3例经B超及病理证实甲状腺周围淋巴结转移。这说明颈部区域淋巴结转移也是甲状腺乳头状癌的一个特点。
, 百拇医药
病例中20岁以下患者6例，3男3女，其特点为单发的甲状腺结节，任何检查均未提示恶性可能。所以，我们应该重视年轻患者，尤其是男性、单发的甲状性结节，因为，甲状腺癌的发病率较高[5]。
B超定位穿刺细胞学检查，方法简便易行，近年使用较多，是提高诊断准确率的可取手段之一，有经验的医生其确诊率可达80%[6]。我们行6例穿刺，确诊2例，操作及诊断水平较低，还有待提高。
2.2 治疗：乳头状癌为低度恶性的腺癌，其对化疗、放疗均不敏感，所以手术治疗对疗效和预后极为重要。
2.2.1 关于原发灶的切除范围：早期由于误诊和未做冰冻等原因有6例仅做了患侧次全切除术，另外外院做部分切除或次全切除4例。据文献报告仅行患侧次全切除或单纯肿瘤切除术，再次手术剩余腺叶癌发生率为29%[7]。近几年我们根据术中冰冻切片结果采取目前公认的手术方式，21例原发灶均行患侧甲状腺全切+峡部或+对侧次全切除术+气管前和气管沟淋巴结清扫，随诊至今仅有1例再发。外院转来3例在2周内补行根治术，1例病灶已完整切除，直径小于1cm，未再次手术，定期随访观察。
, 百拇医药
2.2.2 颈部淋巴结的治疗：本组12例有颈侧淋巴结肿大体征和术中冰冻证实周围淋巴结阳性的3例均行颈部淋巴结清扫术。对于首次手术，未侵犯血管、神经、淋巴结局限在包膜内的4例，行功能性颈部清扫术，这类手术的优点在于清扫的同时保留了大部分功能，提高了病人的生存质量。对于已侵犯周围组织的行根治性清扫，5例中3例为复发的二次手术，1例为根治术后再次复发的三次手术，1例侵犯锁骨下静脉行劈胸术清扫部分上纵隔及区段锁骨下静脉切除、血管吻合术。对于此类复发的、肿块较大、周围组织侵犯较广泛的病人，术前应常规行CT检查，包括气管隆突以上范围，充分了解上纵隔周围组织包括气管侵犯程度，以便行准备充分的彻底根治术，不能切除的术后补做放疗，以提高疗效。改良根治术3例，根据具体侵犯程度，酌情保留部分组织。另外3例为早期不规犯的局部清扫术，近几年已基本放弃。我们体会，甲状癌颈部淋巴结转移，涉及范围广，不管上述哪种清扫术，清扫范围不能任意缩小，包括喉返神经区、颈内静脉上、中、下区、颌下三角及颈后三角的淋巴结及相应软组织，而且癌性肿块大块切除的原则必须遵守。在此基础上可根据肿瘤侵犯程度尽可能行功能性及改良性清扫术，这样可以减少术后并发症，减轻病人的痛苦，并且10年生存率和根治性清扫无明显差别[8]。
, 百拇医药
参考文献
[1] 裘法祖.甲状腺癌的诊治原则.中国外科专家经验文集[M].沈阳.沈阳出版社，1993.336
[2] 裘法祖.对提高甲状癌诊断认识的几点意见[M].中国外科专家经验文集[M].沈阳：沈阳出版社，1993.335
[3] 上海市肿瘤研究所.1995年上海市区恶性肿瘤发病率[F].肿瘤，1998，3：封2
[4] 王弘上.甲状腺乳头状癌的诊治和治疗[M].第二届全国头颈外科学术会议论文汇编，1998.20
[5] 陈建成.300例甲状腺结节的诊治[M].第二届全国头颈外科学术会议论文汇编，1988.155
[6] 黄延庭.甲状腺癌的诊断.中国外科专家经验文集[M].沈阳：沈阳出版社，1993.337
责编：杨自革
(收稿：1999—05—130), 百拇医药