断指再植系列化功能康复
作者：袁正江 张玲玲 任有成
单位：河南省显微外科研究所，河南 洛阳 471003
关键词：断指再植；功能康复
现代康复991107
[摘要] 目的：介绍断指再植系列化功能康复措施及其效果。方法：对120例断指再植患者进行系列化功能康复治疗，包括正确的术前处理、术中各种组织的精细修复、术后功能康复治疗等。结果：术后6～12月，102例功能满意，恢复原工作(占85%)；10例虽调换工种，但功能明显改善(占8.3%)；8例功能没有进一步恢复(占6.7%)。结论：系列化功能康复措施对再植指功能恢复效果良好。
[中图分类号] R687.3+4 [文献标识码] A
[文章编号]1007-5496(1999)11-1292-02
, http://www.100md.com
systematic functional recovery for the replantation of severed fingers
YUAN Zheng-jiang ZHANG Ling-ling REN You-cheng
(Henan Microsurgery Research Institute.Luoyang 471003,China)
[Abstract] Objective：To report the means and its effect of the systematic functional recovery for the replantation of severed fingers.Method：The Means of the systematic functional recovery was applied on 120 patients with the replantation of severed fingers.Result：Among all patients ,102 patients went back their fomer work (85% )and 8 patients got no further recovery (6.7% )6～12 months postoperation.Conclusion：The means of systematic functional recovery is a good way for the function recovery of the patients with replantation of severed fingers.
, 百拇医药
[Key words] replantation of severed finger;functional recovery
随着显微外科技术的不断提高，断指再植的成活率不少单位已达90%以上，而最大限度地恢复功能，适应工作、生活和美观要求，才是断指再植的最终目的。1995年裴国献[1]提出了“功能康复链”的全程康复观念，田万成[2]等报道了满意的效果。我科1993年～1997年采用系列化综合功能康复措施进行断指再植120例140指，取得明显效果。报告如下。
1 临床资料
本组男性88例103指，女性32例37指，年龄1.5～55岁，平均28岁。致伤原因：机器挤压伤58例，压砸伤8例，电锯伤12例，切割伤11例，挤切伤20例，电刨伤5例，爆炸伤2例，碾压伤4例。完全性断离101指，不完全断离39指。拇指断离28指，其它手指断离112指。断离平面：中节、近节断离98指，末节42指，其中甲根部以远的指尖断离18指。140指中，经关节离断31指。单指断离108例，两指以上断离12例。
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2 结果
经系列化综合康复治疗，术后3个月所有病例手指功能均有改善和恢复。术后6个月～12个月所有病例痛、温、触觉恢复，指端两点辨别4～12mm。手指活动功能恢复满意，恢复原工作者102例。虽调换工种，但功能明显改善，日常生活不受影响者10例。8例功能无进一步改善，其中2例二期行肌腱松解术后功能得到明显改善。按TAM评定标准，优良率达87%。
3 讨论
断指再植功能康复治疗是一个复杂困难的过程，术前术中术后处理的各个环节对功能康复都很重要，系列化功能康复就是将术前处理、术中治疗及术后康复紧密地结合起来，树立整体观念，使患者得到系统的不间断的治疗和训练，以达到最大限度恢复功能的目的。
3.1 术前康复措施
3.1.1 离断指体的保存 如转运时间较长，气温较高，应采用低温冷藏措施，降低组织耗氧量，延缓组织分解变性。严禁用任何液体浸泡断指，冷藏时要防止断指被融化的冰水浸泡。切勿将患指缝于原位。指体保存正确与否对成活后组织愈合及恢复的质量影响很大，也直接影响着再植成活率。
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3.1.2 包扎止血及制动 一般将患指加压包扎即可达止血目的。各伤指应分别包扎，以便包扎切实可靠。尽量不采用上臂止血带或指根橡皮筋止血，以防组织损伤或因遗忘而致缺血过久。切勿用缝合残端的办法止血。不全断离的手指，应予复位后用硬纸板或窄木片及金属片等适当制动，以防组织因骨折移位而进一步损伤。
3.1.3 尽量缩短缺血时间 伤后应快速转入有条件的医院尽早行再植术。接诊后将断指立即放入手术室冰箱保存。手术时可先清创近端，再从冰箱取出断指，清创后即可对接再植。多指断离者，从冰箱取出一指，清创再植一指，尽量缩短患指的热缺血时间。断指缺血时间越长，再植成活率越低，成活的指体组织质量也越差，功能恢复也就越差。
3.2 术中康复治疗措施
3.2.1 彻底清创 术中彻底清创是再植成活的基础，也是防止术后感染，减轻水肿和炎症反应，使修复组织顺利愈合及早进行功能锻炼的必备条件。
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3.2.2 骨关节的正确处理 骨缩短不宜太多，再植指过短影响外形及功能；骨固定方法，现多采用单根克氏针贯穿固定，应将患指固定于伸直或微屈曲，术后3～4周即可拔针，不必等待骨痂形成而长期固定，指骨干钢丝十字交叉固定不影响关节，对功能恢复有利，纵向劈裂或粉碎性骨折可用细钢丝或缝线缝扎；保护关节，近关节离断者，应主要缩短另一端指骨，尽量保留关节，经关节离断者，尽可能行关节成形术，若关节一端受损，可用掌板提升重建关节面，或用筋膜包裹成形，损伤严重无法重建的指间关节，应融合于功能位；保护小儿骨骺，防止指骨发育不良。靠近骨骺的断指应主要缩短另端骨干，保护骨骺的完整性，宁可移植皮肤、血管等其它组织，而不轻易切除骨骺和关节。
3.2.3 精细的血管神经修复 患指充沛的血液循环是恢复功能的重要条件，虽勉强成活但血液循环较差的手指，冰凉怕冻，萎缩细小，各种组织生长质量均差，功能恢复不会满意。因此要高质量的尽可能多的吻合血管。神经修复的质量和数量直接影响着感觉功能的恢复程序及活动恢复后的实用价值，因此要力争一期精确修复双侧指固有神经，甚至指背神经。
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3.2.4 精细的肌腱修复 肌腱的粘连是患指功能障碍的最重要因素[3]，应精细修复肌腱采取各种措施防止或减轻肌腱粘连。屈指肌腱缝接处应光滑完整，酌情修复腱鞘，可采用脂肪充填腱周及几丁糖涂覆腱周等方法防止肌腱粘连。伸肌腱的中央束及侧腱束均应修复完整。
3.2.5 一期闭合创口 应采用“Z”字成形法闭合创口，防止皮肤环形瘢痕挛缩。皮肤缺损可采用邻指背皮瓣、邻指指动脉岛状皮瓣、掌背皮瓣转移等方法覆盖，防止创口愈合不良、感染过多瘢痕形成等，以利于功能康复。
3.3 术后康复措施
3.3.1 术后早期的康复治疗 指术后3周以内，主要是防止感染、消除水肿、促进组织愈合。要适当抬高患肢，定期行超短波、腊疗、红外线照射及微波治疗等。术后10天左右，再植指成活稳定后，即可轻微被动活动未被固定的关节。
3.3.2 功能康复训练 手术后3～4周至3～6个月，组织已基本愈合，内固定已解除，应主动或被动作关节各方向的运动。原则是力量由轻到重，幅度由小到大，主被动结合，以主动为主，每天多次，每次以感疲劳为度，坚持不懈。可徒手训练，选用各种支具及关节被动活动器协助训练更好。同时可辅以理疗及温热毛巾湿敷患指等。术后功能训练的效果，主要取决于病人毅力，应强调其康复治疗及艰苦训练必要性，并耐心指导各种训练方法，取得其主动合作，克服训练时的疼痛等不适，将康复治疗坚持到底。
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作者简介：袁正江(1963-)男，副主任，副主任医师。研究方向：手外伤修复、手功能康复治疗。
[参考文献]
[1]裴国献.断肢(指)再植康复观念更新与对策[J].中华显微外科杂志，1995，18：169
[2]田万成，卢全中，范钦平，等.断指再植一体化系列功能康复[J].中华显微外科杂志，1995，18：173
[3]南登昆，缪鸿石.康复医学[M].北京：人民卫生出版社，1997.265
[收稿日期]1999-04-28, http://www.100md.com
单位：河南省显微外科研究所，河南 洛阳 471003
关键词：断指再植；功能康复
现代康复991107
[摘要] 目的：介绍断指再植系列化功能康复措施及其效果。方法：对120例断指再植患者进行系列化功能康复治疗，包括正确的术前处理、术中各种组织的精细修复、术后功能康复治疗等。结果：术后6～12月，102例功能满意，恢复原工作(占85%)；10例虽调换工种，但功能明显改善(占8.3%)；8例功能没有进一步恢复(占6.7%)。结论：系列化功能康复措施对再植指功能恢复效果良好。
[中图分类号] R687.3+4 [文献标识码] A
[文章编号]1007-5496(1999)11-1292-02
, http://www.100md.com
systematic functional recovery for the replantation of severed fingers
YUAN Zheng-jiang ZHANG Ling-ling REN You-cheng
(Henan Microsurgery Research Institute.Luoyang 471003,China)
[Abstract] Objective：To report the means and its effect of the systematic functional recovery for the replantation of severed fingers.Method：The Means of the systematic functional recovery was applied on 120 patients with the replantation of severed fingers.Result：Among all patients ,102 patients went back their fomer work (85% )and 8 patients got no further recovery (6.7% )6～12 months postoperation.Conclusion：The means of systematic functional recovery is a good way for the function recovery of the patients with replantation of severed fingers.
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[Key words] replantation of severed finger;functional recovery
随着显微外科技术的不断提高，断指再植的成活率不少单位已达90%以上，而最大限度地恢复功能，适应工作、生活和美观要求，才是断指再植的最终目的。1995年裴国献[1]提出了“功能康复链”的全程康复观念，田万成[2]等报道了满意的效果。我科1993年～1997年采用系列化综合功能康复措施进行断指再植120例140指，取得明显效果。报告如下。
1 临床资料
本组男性88例103指，女性32例37指，年龄1.5～55岁，平均28岁。致伤原因：机器挤压伤58例，压砸伤8例，电锯伤12例，切割伤11例，挤切伤20例，电刨伤5例，爆炸伤2例，碾压伤4例。完全性断离101指，不完全断离39指。拇指断离28指，其它手指断离112指。断离平面：中节、近节断离98指，末节42指，其中甲根部以远的指尖断离18指。140指中，经关节离断31指。单指断离108例，两指以上断离12例。
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2 结果
经系列化综合康复治疗，术后3个月所有病例手指功能均有改善和恢复。术后6个月～12个月所有病例痛、温、触觉恢复，指端两点辨别4～12mm。手指活动功能恢复满意，恢复原工作者102例。虽调换工种，但功能明显改善，日常生活不受影响者10例。8例功能无进一步改善，其中2例二期行肌腱松解术后功能得到明显改善。按TAM评定标准，优良率达87%。
3 讨论
断指再植功能康复治疗是一个复杂困难的过程，术前术中术后处理的各个环节对功能康复都很重要，系列化功能康复就是将术前处理、术中治疗及术后康复紧密地结合起来，树立整体观念，使患者得到系统的不间断的治疗和训练，以达到最大限度恢复功能的目的。
3.1 术前康复措施
3.1.1 离断指体的保存 如转运时间较长，气温较高，应采用低温冷藏措施，降低组织耗氧量，延缓组织分解变性。严禁用任何液体浸泡断指，冷藏时要防止断指被融化的冰水浸泡。切勿将患指缝于原位。指体保存正确与否对成活后组织愈合及恢复的质量影响很大，也直接影响着再植成活率。
, 百拇医药
3.1.2 包扎止血及制动 一般将患指加压包扎即可达止血目的。各伤指应分别包扎，以便包扎切实可靠。尽量不采用上臂止血带或指根橡皮筋止血，以防组织损伤或因遗忘而致缺血过久。切勿用缝合残端的办法止血。不全断离的手指，应予复位后用硬纸板或窄木片及金属片等适当制动，以防组织因骨折移位而进一步损伤。
3.1.3 尽量缩短缺血时间 伤后应快速转入有条件的医院尽早行再植术。接诊后将断指立即放入手术室冰箱保存。手术时可先清创近端，再从冰箱取出断指，清创后即可对接再植。多指断离者，从冰箱取出一指，清创再植一指，尽量缩短患指的热缺血时间。断指缺血时间越长，再植成活率越低，成活的指体组织质量也越差，功能恢复也就越差。
3.2 术中康复治疗措施
3.2.1 彻底清创 术中彻底清创是再植成活的基础，也是防止术后感染，减轻水肿和炎症反应，使修复组织顺利愈合及早进行功能锻炼的必备条件。
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3.2.2 骨关节的正确处理 骨缩短不宜太多，再植指过短影响外形及功能；骨固定方法，现多采用单根克氏针贯穿固定，应将患指固定于伸直或微屈曲，术后3～4周即可拔针，不必等待骨痂形成而长期固定，指骨干钢丝十字交叉固定不影响关节，对功能恢复有利，纵向劈裂或粉碎性骨折可用细钢丝或缝线缝扎；保护关节，近关节离断者，应主要缩短另一端指骨，尽量保留关节，经关节离断者，尽可能行关节成形术，若关节一端受损，可用掌板提升重建关节面，或用筋膜包裹成形，损伤严重无法重建的指间关节，应融合于功能位；保护小儿骨骺，防止指骨发育不良。靠近骨骺的断指应主要缩短另端骨干，保护骨骺的完整性，宁可移植皮肤、血管等其它组织，而不轻易切除骨骺和关节。
3.2.3 精细的血管神经修复 患指充沛的血液循环是恢复功能的重要条件，虽勉强成活但血液循环较差的手指，冰凉怕冻，萎缩细小，各种组织生长质量均差，功能恢复不会满意。因此要高质量的尽可能多的吻合血管。神经修复的质量和数量直接影响着感觉功能的恢复程序及活动恢复后的实用价值，因此要力争一期精确修复双侧指固有神经，甚至指背神经。
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3.2.4 精细的肌腱修复 肌腱的粘连是患指功能障碍的最重要因素[3]，应精细修复肌腱采取各种措施防止或减轻肌腱粘连。屈指肌腱缝接处应光滑完整，酌情修复腱鞘，可采用脂肪充填腱周及几丁糖涂覆腱周等方法防止肌腱粘连。伸肌腱的中央束及侧腱束均应修复完整。
3.2.5 一期闭合创口 应采用“Z”字成形法闭合创口，防止皮肤环形瘢痕挛缩。皮肤缺损可采用邻指背皮瓣、邻指指动脉岛状皮瓣、掌背皮瓣转移等方法覆盖，防止创口愈合不良、感染过多瘢痕形成等，以利于功能康复。
3.3 术后康复措施
3.3.1 术后早期的康复治疗 指术后3周以内，主要是防止感染、消除水肿、促进组织愈合。要适当抬高患肢，定期行超短波、腊疗、红外线照射及微波治疗等。术后10天左右，再植指成活稳定后，即可轻微被动活动未被固定的关节。
3.3.2 功能康复训练 手术后3～4周至3～6个月，组织已基本愈合，内固定已解除，应主动或被动作关节各方向的运动。原则是力量由轻到重，幅度由小到大，主被动结合，以主动为主，每天多次，每次以感疲劳为度，坚持不懈。可徒手训练，选用各种支具及关节被动活动器协助训练更好。同时可辅以理疗及温热毛巾湿敷患指等。术后功能训练的效果，主要取决于病人毅力，应强调其康复治疗及艰苦训练必要性，并耐心指导各种训练方法，取得其主动合作，克服训练时的疼痛等不适，将康复治疗坚持到底。
, 百拇医药
作者简介：袁正江(1963-)男，副主任，副主任医师。研究方向：手外伤修复、手功能康复治疗。
[参考文献]
[1]裴国献.断肢(指)再植康复观念更新与对策[J].中华显微外科杂志，1995，18：169
[2]田万成，卢全中，范钦平，等.断指再植一体化系列功能康复[J].中华显微外科杂志，1995，18：173
[3]南登昆，缪鸿石.康复医学[M].北京：人民卫生出版社，1997.265
[收稿日期]1999-04-28, http://www.100md.com