迷走胆管损伤致胆囊术后胆瘘
作者：黄悦明 杨琳 俞正秀
单位：浙江省桐乡市第三人民医院，浙江 酮乡 314501
关键词：
现代康复991192
胆囊切除术后出现胆漏时有发生，引起原因主要因术中处理不当或者医源性损伤等，迷走胆管损伤亦是原因之一。本院近年来发现3例，报告如下。
1 病例报告
例1女，61岁。胆囊结石胆囊切除术，关腹前发现纱布有染胆，检查胆囊床中央肝实质内有一处渗胆，可见一纤细的胆管开口，直径约1mm，行8字形缝扎，再次检查纱布无胆汁污染后，结束手术。痊愈出院。
例2女，40岁。胆石症胆管炎行胆囊切除胆总管探查术，结束手术前发现纱布有少量胆汁污染，于胆囊浆膜折返处胆囊床有一小胆管开口漏胆，直径接近2mm，行8字形缝扎，术后引流液无胆汁，恢复顺利。
, 百拇医药
例3女，63岁。胆石症，行胆囊切除胆总管探查术，切除胆囊后发现囊床中央有一条纤细胆管自胆囊底肝实质通向胆囊颈肝实质，纤细胆管已部分缺损，将两端分别结扎，术后恢复顺利，治愈出院。
2 治疗与结果
手术情况为2例胆囊切除、1例胆囊切除胆总管探查引流，术中发现胆囊床漏胆水胆管开口以1号丝线行“8”字缝扎2例、丝线结扎离断胆管两残端1例、并於肝下置双腔引流管，术后持续负压引流。
每个患者在接受手术治疗时都有不同程度的紧张心理和各种各样思想顾虑，通过心理疏导，取得病人的信任与合作，解除顾虑，配合治疗，同时开展术后镇痛和红外线照切口治疗促使早活动早下床，3例病人术后并无不能耐受的疼痛，6h全都可以在床上主动翻身、携扶坐起，24～48h开始下床活动，促进胃肠功能恢复，减少并发症。
3例术后未用麻醉性镇痛剂无并发症发生，平均住院13天痊愈出院。
, 百拇医药
3 讨论
由于迷走胆管的管径多数很细，多位于胆囊床中央或胆囊浆膜返折处，在胆囊切除时常因粘连或分离过深而遭损伤，由于胆管纤细一般并无血管伴行，损伤不易被发现，若未妥善处理，术后可造成胆漏甚至胆汁性腹膜炎。预防迷走胆管损伤的方法是在剥离胆囊时应紧贴胆囊壁进行，避免过深剥离。如发现异常胆管而不能确定时，可通过术中胆道造影或直接探查胆总管，有可能明确解剖。胆囊切除后在胆囊床置一块全新的盐水纱布，数分钟后取出，检查纱布有否染胆，对在术中发现细小胆管损伤很有帮助。如漏胆部位一时难以确定，可通过胆囊管残端插管注入美蓝，以帮助发现胆漏。对已被损伤的迷走胆管应予处理，肝实质内管径纤细的胆管残端，以丝线行8字形缝扎安全而效确，本文3例均作8字形缝扎处理获满意结果。在电视腹镜胆囊切除术后，如发现肝门区或胆囊床创面胆汁染色，应仔细寻找原因。小的迷走胆管断端电凝封闭，较粗者应用钛夹钳闭。对术中处置不够满意的，应在肝下置双腔引流管，术后持续负压引流(因上腹部受胸腔负压影响必须主动引流才有效)。既可及时观察到胆漏、出血等并发症的出现，又可对少量漏通过引流而治愈。胆漏量大，造成胆汁性腹膜炎者病死率高，所以应尽早手术探查。术中仔细查清是否有胆囊管结扎线松脱，肝外胆囊误伤，还是迷走胆管损伤，如果不能明确漏胆的部位，应探查胆总管，首先排除胆总管是否有梗阻存在，然后置入T管，从T管注水检查或作术中造影，多可明确漏胆部位，予以妥善处理。
康复治疗通过心理疏导、物理疗法等能使患者比较轻松的接受手术治疗、减轻痛苦、减少并发症促使早康复早出院，所以是最经济最安全的疗法。, 百拇医药
单位：浙江省桐乡市第三人民医院，浙江 酮乡 314501
关键词：
现代康复991192
胆囊切除术后出现胆漏时有发生，引起原因主要因术中处理不当或者医源性损伤等，迷走胆管损伤亦是原因之一。本院近年来发现3例，报告如下。
1 病例报告
例1女，61岁。胆囊结石胆囊切除术，关腹前发现纱布有染胆，检查胆囊床中央肝实质内有一处渗胆，可见一纤细的胆管开口，直径约1mm，行8字形缝扎，再次检查纱布无胆汁污染后，结束手术。痊愈出院。
例2女，40岁。胆石症胆管炎行胆囊切除胆总管探查术，结束手术前发现纱布有少量胆汁污染，于胆囊浆膜折返处胆囊床有一小胆管开口漏胆，直径接近2mm，行8字形缝扎，术后引流液无胆汁，恢复顺利。
, 百拇医药
例3女，63岁。胆石症，行胆囊切除胆总管探查术，切除胆囊后发现囊床中央有一条纤细胆管自胆囊底肝实质通向胆囊颈肝实质，纤细胆管已部分缺损，将两端分别结扎，术后恢复顺利，治愈出院。
2 治疗与结果
手术情况为2例胆囊切除、1例胆囊切除胆总管探查引流，术中发现胆囊床漏胆水胆管开口以1号丝线行“8”字缝扎2例、丝线结扎离断胆管两残端1例、并於肝下置双腔引流管，术后持续负压引流。
每个患者在接受手术治疗时都有不同程度的紧张心理和各种各样思想顾虑，通过心理疏导，取得病人的信任与合作，解除顾虑，配合治疗，同时开展术后镇痛和红外线照切口治疗促使早活动早下床，3例病人术后并无不能耐受的疼痛，6h全都可以在床上主动翻身、携扶坐起，24～48h开始下床活动，促进胃肠功能恢复，减少并发症。
3例术后未用麻醉性镇痛剂无并发症发生，平均住院13天痊愈出院。
, 百拇医药
3 讨论
由于迷走胆管的管径多数很细，多位于胆囊床中央或胆囊浆膜返折处，在胆囊切除时常因粘连或分离过深而遭损伤，由于胆管纤细一般并无血管伴行，损伤不易被发现，若未妥善处理，术后可造成胆漏甚至胆汁性腹膜炎。预防迷走胆管损伤的方法是在剥离胆囊时应紧贴胆囊壁进行，避免过深剥离。如发现异常胆管而不能确定时，可通过术中胆道造影或直接探查胆总管，有可能明确解剖。胆囊切除后在胆囊床置一块全新的盐水纱布，数分钟后取出，检查纱布有否染胆，对在术中发现细小胆管损伤很有帮助。如漏胆部位一时难以确定，可通过胆囊管残端插管注入美蓝，以帮助发现胆漏。对已被损伤的迷走胆管应予处理，肝实质内管径纤细的胆管残端，以丝线行8字形缝扎安全而效确，本文3例均作8字形缝扎处理获满意结果。在电视腹镜胆囊切除术后，如发现肝门区或胆囊床创面胆汁染色，应仔细寻找原因。小的迷走胆管断端电凝封闭，较粗者应用钛夹钳闭。对术中处置不够满意的，应在肝下置双腔引流管，术后持续负压引流(因上腹部受胸腔负压影响必须主动引流才有效)。既可及时观察到胆漏、出血等并发症的出现，又可对少量漏通过引流而治愈。胆漏量大，造成胆汁性腹膜炎者病死率高，所以应尽早手术探查。术中仔细查清是否有胆囊管结扎线松脱，肝外胆囊误伤，还是迷走胆管损伤，如果不能明确漏胆的部位，应探查胆总管，首先排除胆总管是否有梗阻存在，然后置入T管，从T管注水检查或作术中造影，多可明确漏胆部位，予以妥善处理。
康复治疗通过心理疏导、物理疗法等能使患者比较轻松的接受手术治疗、减轻痛苦、减少并发症促使早康复早出院，所以是最经济最安全的疗法。, 百拇医药