脑血管疾病急性期与胰岛素抵抗
作者：高庆龄 沈 冲 潘 涛 沙杜鹃 田成功 谢康民
单位：高庆龄 沈 冲 潘 涛 沙杜鹃 田成功 谢康民 南京市鼓楼医院 南京大学医学院附属医院 急诊中心，210008
关键词：
中国急救医学991126 脑血管疾病发生后，机体会出现应激反应，内分泌激素发生一系列的变化。本文前瞻性的研究了在脑血管疾病急性期血糖、胰岛素、C-肽、血压及卒中类型之间的相互关系，以正确指导临床抢救和治疗。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本文按设计要求，收集从1996年5月～1997年3月经头颅CT诊断证实的脑血管疾病患者139人，排除以往有糖尿病史的患者22例，以神志清醒、能合作、发病3天内的急性期患者，做口服葡萄糖耐量试验并同步完成胰岛素释放试验、C-肽释放试验共61例。其中脑出血性疾病26例，脑缺血性疾病35例，男性37例，女性24例。年龄在44～84岁之间，平均年龄64岁。
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1.2 研究方法
研究对象均属能正常饮食的患者，于前日晚餐后禁食，第二天清晨做口服75克葡萄糖耐量试验，同步完成胰岛素、C-肽释放试验及HbAlC、肝、肾功能试验。15天后，对有高胰岛素血症者复测葡萄糖耐量、胰岛素、C-肽释放试验。肝、肾功能用本院MECKE型生化仪进行测定，胰岛素、C-肽的测定方法属酶联法，所用试剂由中国同位素公司401所提供，HbAIC用微柱法进行测定，由美国BIOARD公司提供药盒。计算空腹血糖和空腹胰岛素乘积的倒数，简称IAI，计算胰岛素释放试验中峰值胰岛素与空腹胰岛素的比值，简称P/F。血压值为入院时首次测量的血压。
1.2.1 61例患者按照葡萄糖耐量试验的正常与否分为两大组；再对耐量异常组按照空腹血糖是否正常分两个亚组。见表1。
表1 61例患者急性期、恢复期空腹血糖、空腹胰岛素
, 百拇医药
及胰岛素抵抗
耐量正常组
耐量异常组
急性期
恢复期
空腹血糖正常亚组
空腹血糖异常亚组
急性期
恢复期
急性期
恢复期
空腹血糖均值(mmol/L)
4.17
, 百拇医药
4.59
4.98
5.14
10.08
8.47
空腹胰岛素均值(μIU/DL)
11.78
13.87
18.35
14.57
26.46
12.68
胰岛素抵抗人数(人)
, 百拇医药
4
3
17
7
19
13
1.2.2 61例患者按照是否存在胰岛素抵抗分成两组，计算在不同组别中缺血性卒中、出血性卒中、血压异常人数，见表2。表2 缺血性卒中、出血性卒中、血压异常在不同
组别中的人数
胰岛素抵抗组
非胰岛素抵抗组
缺血性卒中
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28人
10人
出血性卒中
20人
3人
血压异常
33人
7人
血压正常
15人
6人
1.2.3 根据脑血管疾病类型不同分脑出血疾病组、脑缺血疾病组，观察不同组的例数、空腹胰岛素均值，见表3。表3 脑出血疾病组、脑缺血疾病组的例数、空腹胰岛素均值
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脑出血疾病组
脑缺血疾病组
例数
24
33
空腹胰岛素均值(μIU/DL)
25.09
11.19
1.3 诊断标准 血糖的正常值与葡萄糖耐量的正常值按1985年WHO糖尿病诊断标准诊断[1]；胰岛素抵抗诊断：计算胰岛素释放试验中峰值胰岛素与空腹胰岛素的比值(P/F)>10和/或空腹血糖和空腹胰岛素乘积的倒数(IAI)<0.0156[2]；血压正常值：收缩压<20 kPa，舒张压<12 kPa，两者有任何一值异常为血压异常。
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2 结果
脑血管疾病急性期的患者存在胰岛素抵抗 ，代偿性高胰岛素血症，见表脑血管疾病急性期的患者存在胰岛素抵抗 ，代偿性高胰岛素血症，见表1。耐量正常组有高胰岛素血症者4人，耐量异常、空腹血糖正常有高胰岛素血症者17人，耐量异常、空腹血糖异常者19人，总胰岛素抵抗者占试验人数的66.6%，各组间经χ2方检验，P>0.05，不存在显著性差异。但是三组患者空腹胰岛素均值的比较存在不同，耐量异常、空腹血糖异常组的患者，空腹胰岛素的均值与其它两组相比明显增高，经t检验存在明显差异，P<0.05。耐量正常组与耐量异常、空腹血糖正常组空腹的胰岛素均值经t检验，两者之间不存在显著性差异，P>0.05。说明胰岛素抵抗的程度与空腹血糖高低有关，空腹血糖越高，胰岛素抵抗越重。发病15天后，对有高胰岛素血症者进行复查：高胰岛素血症者仅有23例，占试验人数的37.7%，与急性期相比存在明显差异，经χ2方检验P<0.05，且急性期的空腹胰岛素均值与15天的空腹胰岛素均值相比存在明显差异，急性期空腹胰岛素均值为20.65 mmol/L，发病15天后的空腹胰岛素均值13.96 mmol/L，经t检验P<0.01。说明脑血管疾病急性期的高胰岛素血症与胰岛素抵抗意义等同，并非由胰岛素代谢清除率降低及胰岛β-细胞分泌的胰岛素质量降低所造成。
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卒中的类型不同，空腹胰岛素均值也不同。脑出血组空腹胰岛素均值：=25.09 mmol/L，脑缺血组空腹胰岛素均值，=11.19 mmol/L，经t检验P<0.05，存在显著性差异，脑出血疾病空腹胰岛素均值较脑缺血组空腹胰岛素均值明显增高。提示脑出血疾病组胰岛素抵抗程度较缺血性疾病组更为严重。
将急性期患者按照是否有胰岛素抵抗分为两组，计算两组中血压异常人数的频率：有胰岛素抵抗组血压异常人数的频率为7/13；无胰岛素抵抗组血压异常人数的频率为33/48，两组经χ2方检验，P>0.05，不存在显著性差异。说明脑血管疾病急性期的血压增高与急性期患者是否有胰岛素抵抗无明显相关，脑血管疾病急性期的血压增高受其它因素的调节。
3 讨论
急性的脑血管疾病患者具有高胰岛素血症。而这种高胰岛素血症并非由胰岛素代谢清除率降低、胰岛β-细胞功能降低或者因胰岛β-细胞分泌的胰岛素质量降低所造成[3]，而是因为脑血管疾病急性期的患者胰岛素的生物效应低于预计的正常水平，即胰岛素在促进葡萄糖利用方面受损，机体代偿性分泌过多胰岛素，产生高胰岛素血症，以维持血糖的正常水平。脑血管疾病急性期的胰岛素抵抗发生的原因：脑血管疾病对机体是一种应激。应激是指机体受到各种强烈的或有害的刺激后出现的以下丘脑-垂体-肾上腺皮质和交感-肾上腺髓质为主的非特异性全身反应。适度的应激可提高机体的适应能力，过度的应激则对机体有害，甚而引发应激疾患[4]。卒中后，单胺类神经递质增高，交感兴奋强度增高，为防止其过度的作用，体内必定存在有调节途径[5]，据Lanelsberg报导：糖的摄取和代谢时可抑制下丘脑一抑制通路，这个抑制通路被抑制后，可以使得脑干中兴奋交感的兴奋物脱抑制，中枢性交感兴奋性增加[6]。反过来说，当胰岛素介导糖的摄取和代谢降低时中枢性交感兴奋性下降。脑血管疾病急性期交感兴奋，血糖升高，外周细胞通过胰岛素抵抗，降低外周细胞对糖的摄取和代谢，间接抑制交感兴奋。在疾病的恢复期，应激因素不存在后，胰岛素抵抗现象明显下降，胰岛素抵抗对脑血管疾病患者属急性期现象。脑血管疾病急性期胰岛素抵抗的程度与血糖水平、卒中的类型存在明显相关，血糖越高，胰岛素抵抗程度越重；出血性卒中比缺血性卒中胰岛素抵抗程度严重。脑血管疾病急性期的胰岛素抵抗程度是与交感兴奋强度直接相关。
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本文是对脑血管疾病急性期胰岛素分泌状况的研究，胰岛素抵抗，代偿性的高胰岛素血症是应激后的结果，属急性期现象。近年来Manicardi.MF等研究指出[8]：长期的高胰岛素血症与高血压之间存在密切相关性，而短期的高胰岛素血症能否引起血压增高目前尚无定论。在Sead Mf和Faireer B等研究中发现[9，10]，白种人短期的高胰岛素血症可以增高血压，和印第安人短期的高胰岛素血症不能增高血压，存在种族差异。在本研究中发现，脑血管疾病急性期的高胰岛素血症与血压增高无明显相关性，是否能说明黄种人短期的高胰岛素血症并不会增高血压这是一个值得今后探讨的问题。
总之，在脑血管疾病急性期，机体处于应激状态，会出现血糖的代谢异常，同时也会出现胰岛素的分泌异常，表现为短期的胰岛素抵抗，代偿性的高胰岛素血症。且胰岛素抵抗的程度与血糖的水平、卒中的类型有明显相关。近年不断有文章报导：在脑血管疾病急性期的血糖增高与脑血管疾病患者的预后有密切的相关性。因此，在脑血管疾病急性期的抢救和治疗时应该避免使用高渗糖，在补充葡萄糖的同时补充适当剂量的胰岛素，对具有明确的糖尿病病史或者空腹血糖异常的患者应该根据血糖的高低调整胰岛素的剂量。
, 百拇医药
参考文献
[1]傅祖植.内科学.第四版.糖尿病.1996.716.
[2]李光伟，潘孝仁，等.检测人群胰岛素敏感性的一项新指标.中华内科杂志，1996，2(24)：57.
[3]刘国仗.胰岛素抵抗及其检测方法.中华心血管杂志，1996，24：3.
[4]吴文溪.应激反应与危重症.临床重症监护与治疗.
[5]Franklin H,Epstein M.D.Hypertension and associated metabolic abnormalities the role of insulin resistance and the srnpathoadrenal system. N Engl J Mad. 1996,334:374-81.
, 百拇医药
[6]Lanelsberg L,Yang JB.Insulin mediat glucose metabolism in the relationship between dietary and sympathtic nevous system activety. Int J Obes,1985,9:Suppl2:63-8.
[7]Manicardi MF,Camellini S,Bellodi G,et al.Blood pressure,insulin and glycemiain nondiabetic subjects.Am J Med,1986,80:861.
[8]Sead MF,Lillioja S,Nyonba BL,et al.Racial differences in the relation between blood pressureand insulin resistance.N Engl J Med,1991,324:733-9.
[9]Falkner B,Hulman S,Kushner H.Insulin-stimulated glucose utilization and borderline hypertension in young adult blacks. Hypertension,1993,22:18-25.
收稿：1998-09-21
修回：1999-02-03, 百拇医药
单位：高庆龄 沈 冲 潘 涛 沙杜鹃 田成功 谢康民 南京市鼓楼医院 南京大学医学院附属医院 急诊中心，210008
关键词：
中国急救医学991126 脑血管疾病发生后，机体会出现应激反应，内分泌激素发生一系列的变化。本文前瞻性的研究了在脑血管疾病急性期血糖、胰岛素、C-肽、血压及卒中类型之间的相互关系，以正确指导临床抢救和治疗。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本文按设计要求，收集从1996年5月～1997年3月经头颅CT诊断证实的脑血管疾病患者139人，排除以往有糖尿病史的患者22例，以神志清醒、能合作、发病3天内的急性期患者，做口服葡萄糖耐量试验并同步完成胰岛素释放试验、C-肽释放试验共61例。其中脑出血性疾病26例，脑缺血性疾病35例，男性37例，女性24例。年龄在44～84岁之间，平均年龄64岁。
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1.2 研究方法
研究对象均属能正常饮食的患者，于前日晚餐后禁食，第二天清晨做口服75克葡萄糖耐量试验，同步完成胰岛素、C-肽释放试验及HbAlC、肝、肾功能试验。15天后，对有高胰岛素血症者复测葡萄糖耐量、胰岛素、C-肽释放试验。肝、肾功能用本院MECKE型生化仪进行测定，胰岛素、C-肽的测定方法属酶联法，所用试剂由中国同位素公司401所提供，HbAIC用微柱法进行测定，由美国BIOARD公司提供药盒。计算空腹血糖和空腹胰岛素乘积的倒数，简称IAI，计算胰岛素释放试验中峰值胰岛素与空腹胰岛素的比值，简称P/F。血压值为入院时首次测量的血压。
1.2.1 61例患者按照葡萄糖耐量试验的正常与否分为两大组；再对耐量异常组按照空腹血糖是否正常分两个亚组。见表1。
表1 61例患者急性期、恢复期空腹血糖、空腹胰岛素
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及胰岛素抵抗
耐量正常组
耐量异常组
急性期
恢复期
空腹血糖正常亚组
空腹血糖异常亚组
急性期
恢复期
急性期
恢复期
空腹血糖均值(mmol/L)
4.17
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4.59
4.98
5.14
10.08
8.47
空腹胰岛素均值(μIU/DL)
11.78
13.87
18.35
14.57
26.46
12.68
胰岛素抵抗人数(人)
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17
7
19
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1.2.2 61例患者按照是否存在胰岛素抵抗分成两组，计算在不同组别中缺血性卒中、出血性卒中、血压异常人数，见表2。表2 缺血性卒中、出血性卒中、血压异常在不同
组别中的人数
胰岛素抵抗组
非胰岛素抵抗组
缺血性卒中
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28人
10人
出血性卒中
20人
3人
血压异常
33人
7人
血压正常
15人
6人
1.2.3 根据脑血管疾病类型不同分脑出血疾病组、脑缺血疾病组，观察不同组的例数、空腹胰岛素均值，见表3。表3 脑出血疾病组、脑缺血疾病组的例数、空腹胰岛素均值
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脑出血疾病组
脑缺血疾病组
例数
24
33
空腹胰岛素均值(μIU/DL)
25.09
11.19
1.3 诊断标准 血糖的正常值与葡萄糖耐量的正常值按1985年WHO糖尿病诊断标准诊断[1]；胰岛素抵抗诊断：计算胰岛素释放试验中峰值胰岛素与空腹胰岛素的比值(P/F)>10和/或空腹血糖和空腹胰岛素乘积的倒数(IAI)<0.0156[2]；血压正常值：收缩压<20 kPa，舒张压<12 kPa，两者有任何一值异常为血压异常。
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2 结果
脑血管疾病急性期的患者存在胰岛素抵抗 ，代偿性高胰岛素血症，见表脑血管疾病急性期的患者存在胰岛素抵抗 ，代偿性高胰岛素血症，见表1。耐量正常组有高胰岛素血症者4人，耐量异常、空腹血糖正常有高胰岛素血症者17人，耐量异常、空腹血糖异常者19人，总胰岛素抵抗者占试验人数的66.6%，各组间经χ2方检验，P>0.05，不存在显著性差异。但是三组患者空腹胰岛素均值的比较存在不同，耐量异常、空腹血糖异常组的患者，空腹胰岛素的均值与其它两组相比明显增高，经t检验存在明显差异，P<0.05。耐量正常组与耐量异常、空腹血糖正常组空腹的胰岛素均值经t检验，两者之间不存在显著性差异，P>0.05。说明胰岛素抵抗的程度与空腹血糖高低有关，空腹血糖越高，胰岛素抵抗越重。发病15天后，对有高胰岛素血症者进行复查：高胰岛素血症者仅有23例，占试验人数的37.7%，与急性期相比存在明显差异，经χ2方检验P<0.05，且急性期的空腹胰岛素均值与15天的空腹胰岛素均值相比存在明显差异，急性期空腹胰岛素均值为20.65 mmol/L，发病15天后的空腹胰岛素均值13.96 mmol/L，经t检验P<0.01。说明脑血管疾病急性期的高胰岛素血症与胰岛素抵抗意义等同，并非由胰岛素代谢清除率降低及胰岛β-细胞分泌的胰岛素质量降低所造成。
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卒中的类型不同，空腹胰岛素均值也不同。脑出血组空腹胰岛素均值：=25.09 mmol/L，脑缺血组空腹胰岛素均值，=11.19 mmol/L，经t检验P<0.05，存在显著性差异，脑出血疾病空腹胰岛素均值较脑缺血组空腹胰岛素均值明显增高。提示脑出血疾病组胰岛素抵抗程度较缺血性疾病组更为严重。
将急性期患者按照是否有胰岛素抵抗分为两组，计算两组中血压异常人数的频率：有胰岛素抵抗组血压异常人数的频率为7/13；无胰岛素抵抗组血压异常人数的频率为33/48，两组经χ2方检验，P>0.05，不存在显著性差异。说明脑血管疾病急性期的血压增高与急性期患者是否有胰岛素抵抗无明显相关，脑血管疾病急性期的血压增高受其它因素的调节。
3 讨论
急性的脑血管疾病患者具有高胰岛素血症。而这种高胰岛素血症并非由胰岛素代谢清除率降低、胰岛β-细胞功能降低或者因胰岛β-细胞分泌的胰岛素质量降低所造成[3]，而是因为脑血管疾病急性期的患者胰岛素的生物效应低于预计的正常水平，即胰岛素在促进葡萄糖利用方面受损，机体代偿性分泌过多胰岛素，产生高胰岛素血症，以维持血糖的正常水平。脑血管疾病急性期的胰岛素抵抗发生的原因：脑血管疾病对机体是一种应激。应激是指机体受到各种强烈的或有害的刺激后出现的以下丘脑-垂体-肾上腺皮质和交感-肾上腺髓质为主的非特异性全身反应。适度的应激可提高机体的适应能力，过度的应激则对机体有害，甚而引发应激疾患[4]。卒中后，单胺类神经递质增高，交感兴奋强度增高，为防止其过度的作用，体内必定存在有调节途径[5]，据Lanelsberg报导：糖的摄取和代谢时可抑制下丘脑一抑制通路，这个抑制通路被抑制后，可以使得脑干中兴奋交感的兴奋物脱抑制，中枢性交感兴奋性增加[6]。反过来说，当胰岛素介导糖的摄取和代谢降低时中枢性交感兴奋性下降。脑血管疾病急性期交感兴奋，血糖升高，外周细胞通过胰岛素抵抗，降低外周细胞对糖的摄取和代谢，间接抑制交感兴奋。在疾病的恢复期，应激因素不存在后，胰岛素抵抗现象明显下降，胰岛素抵抗对脑血管疾病患者属急性期现象。脑血管疾病急性期胰岛素抵抗的程度与血糖水平、卒中的类型存在明显相关，血糖越高，胰岛素抵抗程度越重；出血性卒中比缺血性卒中胰岛素抵抗程度严重。脑血管疾病急性期的胰岛素抵抗程度是与交感兴奋强度直接相关。
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本文是对脑血管疾病急性期胰岛素分泌状况的研究，胰岛素抵抗，代偿性的高胰岛素血症是应激后的结果，属急性期现象。近年来Manicardi.MF等研究指出[8]：长期的高胰岛素血症与高血压之间存在密切相关性，而短期的高胰岛素血症能否引起血压增高目前尚无定论。在Sead Mf和Faireer B等研究中发现[9，10]，白种人短期的高胰岛素血症可以增高血压，和印第安人短期的高胰岛素血症不能增高血压，存在种族差异。在本研究中发现，脑血管疾病急性期的高胰岛素血症与血压增高无明显相关性，是否能说明黄种人短期的高胰岛素血症并不会增高血压这是一个值得今后探讨的问题。
总之，在脑血管疾病急性期，机体处于应激状态，会出现血糖的代谢异常，同时也会出现胰岛素的分泌异常，表现为短期的胰岛素抵抗，代偿性的高胰岛素血症。且胰岛素抵抗的程度与血糖的水平、卒中的类型有明显相关。近年不断有文章报导：在脑血管疾病急性期的血糖增高与脑血管疾病患者的预后有密切的相关性。因此，在脑血管疾病急性期的抢救和治疗时应该避免使用高渗糖，在补充葡萄糖的同时补充适当剂量的胰岛素，对具有明确的糖尿病病史或者空腹血糖异常的患者应该根据血糖的高低调整胰岛素的剂量。
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参考文献
[1]傅祖植.内科学.第四版.糖尿病.1996.716.
[2]李光伟，潘孝仁，等.检测人群胰岛素敏感性的一项新指标.中华内科杂志，1996，2(24)：57.
[3]刘国仗.胰岛素抵抗及其检测方法.中华心血管杂志，1996，24：3.
[4]吴文溪.应激反应与危重症.临床重症监护与治疗.
[5]Franklin H,Epstein M.D.Hypertension and associated metabolic abnormalities the role of insulin resistance and the srnpathoadrenal system. N Engl J Mad. 1996,334:374-81.
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[6]Lanelsberg L,Yang JB.Insulin mediat glucose metabolism in the relationship between dietary and sympathtic nevous system activety. Int J Obes,1985,9:Suppl2:63-8.
[7]Manicardi MF,Camellini S,Bellodi G,et al.Blood pressure,insulin and glycemiain nondiabetic subjects.Am J Med,1986,80:861.
[8]Sead MF,Lillioja S,Nyonba BL,et al.Racial differences in the relation between blood pressureand insulin resistance.N Engl J Med,1991,324:733-9.
[9]Falkner B,Hulman S,Kushner H.Insulin-stimulated glucose utilization and borderline hypertension in young adult blacks. Hypertension,1993,22:18-25.
收稿：1998-09-21
修回：1999-02-03, 百拇医药