颈部穿透伤并大血管伤的救治
作者：胡顺广 罗友雄 张少伟 王友山
单位：胥晓慧 四川省攀枝花市攀钢密地职工医院儿科，617063；王兴勇 匡凤悟 重庆医科大学儿童医院ICU，400014；周仁江 重庆市西南铝加工厂职工医院儿科
关键词：
中国急救医学991125 颈部穿透伤并大血管损伤临床上并不少见，因颈部特殊的解剖位置，重要器官和结构关系密切，加上创伤引直致的严重出血，病情往往较凶险，处理棘手。救治处置不当易引起严重的并发症和产生严重后果。自1989年以来我们共救治10例，报告为下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组10例全部为男性，年龄最小20岁，最大34岁。病程最短1小时，最长13小时。10例全部出现失血性休克。
, http://www.100md.com
1.2 损伤原因 刀刺伤7例，交通事故伤2例，工伤1例。
1.3 血管损伤部位及合并伤 颈总动脉3例，其中伴颈外动脉损伤1例，伴颈内静脉损伤3例。颈外动脉损伤6例，其中伴颈内静脉损伤3例。颈内静脉伴舌动脉损伤1例。本组10例均伴有不同程度的其它合并伤，见附表。
附表 10例颈穿伤合并伤情况 损伤器官结构
咽
食管
喉
气管
颌骨
腮腺
, 百拇医药
颌下腺
甲状腺
面神经
舌下神经
例 数
2
2
1
2
1
3
2
1
2
, 百拇医药
1
1.4 治疗方法 10例患者全部经过手术治疗。其中经口气管插管4例，气管切开插管6例，均采取静脉复合麻醉。行颈总动脉修补3例。颈外动脉损伤6例均行结扎术。颈内静脉损伤除1例修补外，余6例均行颈内静脉结扎术。咽、食管修补4例；喉、气管修补3例。下颌骨骨折复位内固定1例。大涎腺修补5例。
2 结果
10例全部存活。其中1例舌下神经受损，伸舌时偏歪。1例面神经总干受损导致一侧永久性面瘫。其余病例呼吸、语言、吞咽功能均正常，痊愈出院。
3 讨论
伴有颈部大血管破裂的颈部穿透伤，由于突然大量的失血而常常造成患者很快进入休克状态、气管损伤、误吸以及血肿或组织肿胀的压迫导致呼吸道阻塞亦直接威胁患者生命。颈部开放伤的死亡率可达伴有颈部大血管破裂的颈部穿透伤，由于突然大量的失血而常常造成患者很快进入休克状态、气管损伤、误吸以及血肿或组织肿胀的压迫导致呼吸道阻塞亦直接威胁患者生命。颈部开放伤的死亡率可达15%，死亡原因多为窒息、重度出血性休克、气胸等[1]。伴有颅脑损伤等多器官损伤的患者，临床表现更为危殆和紧急。本组患者送达医院时，由于伤后的大量失血而全部出现休克。
, 百拇医药
颈部包含颈椎、喉、气管、食管等器官结构及重要的神经血管，彼此关系密切。因此，当损伤出现时往往有多器官、结构合并伤。而患者受伤形式的不尽相同和多样化，也是病情复杂和处理棘手的重要原因。锐利的刀具或形态不规则的物体造成的伤道狭小而深在的穿透伤，在其损及大血管时较之宽大刀刃砍伤所致的开放性创伤，在处理上更加困难。损伤发生后存留于伤道之中的异物，常具有利弊双重作用。既有对损伤组织、血管的压迫止血作用，也可能因挤压、移动等对血管和重要器官组织造成二次损伤。
本组10例患者入院时因失血而全部处于休克状态，生命危在旦夕。这与发病的突然性和紧急以及发病时远距医疗单位有关。本组伤员伤后至进入医院抢救时间最短为1小时，最长13小时。其中1例在伤后9小时内奔波近百公里，途径三家医院急诊探查，造成共失血2400 ml，最终辗转至我院。发病的特殊性使院前急救时间的延长及处理不当往往直接加重了病情。
颈部大血管损伤多为开放伤造成，并常因大量出血、气道阻塞或脑损害直接威胁生命，应尽可能Ⅰ期处理血管破裂口[2]。对有明显出血伴休克临床表现、病情不稳定或创伤部位涉及大血管区、有局部大出血史，虽经紧急处理后未再出血，但颈围进行性增大的伤者，原则上都应立即手术探查。探查应在做好输血、补液准备的前提下进行。为保证术中气道通畅，以采取气管切开或气管内插管、静脉麻醉为宜，必要时可采用低温麻醉，以防止因脑血供不足引起的并发症。处理的要点为：①扩创：沿胸锁乳突肌前缘或原创口延长作切口，将胸锁乳突肌向后牵开，以尽可能显露颈血管鞘，清除伤口血凝块及异物，如遇大血管汹涌出血，即以大块纱团压迫伤口。②在吸引器的有效协助下，一点一点地缓慢地由下而上移除填压之纱块，不断吸除出血，形成“无血”术野，准确、迅速地游离出破裂段的颈血管。③修补或结扎血管。颈内及颈总动脉的破裂口应尽一切可能予以修补。在裂口难以修补而必须结扎时，宁肯结扎颈总动脉而不扎颈内动脉，或行颈内动脉和颈外动脉吻合术，这样可以使颈外动脉的血液流入颈内动脉[3]。颈外动脉、颈外静脉破裂损伤应毫不迟疑地予以结扎。静内静脉损伤除修补外亦可采用结扎止血。接近颅底的颈内静脉小分支损伤后常造成难止性出血，治疗中为盲目钳夹或缝扎，反而因血管壁受损而导致出血加重，处理上可采用碘纺纱条填压止血，纱条末端与引流条一同引出，待病情稳定后数天再逐步将纱条抽除。值得一提的是由于呼吸运动使胸腔呈负压状态，颈部大静脉伤可由于空气进入而导致心脏或肺栓塞，产生严重的后果[4]。因此在急救中宜采取病员头低位，使静脉压升高以防止气栓形成。④创口的处理：颈部穿透伤常伴深部组织污染，应在血管伤妥善处理后，以3%双氧水及生理盐水反复冲洗创面，清除污染物，在仔细检查确认无活动性出血后分层关闭伤口，放置胶片引流。⑤术后护理：术后注意观察有否再出血或血肿形成，如出现一再伤口小量出血、伤口疼痛或颈围进行性加大，常常是继发性出血的预兆，应引起警惕。护理要点在于保持呼吸道通畅，观察生命体征变化情况，吸氧、补充血容量，应用大剂量广谱抗生素。颈部大血管损伤可导致脑损害而出现失语、偏瘫、昏迷甚至死亡。脑损害是否出现以及严重性和预后取决于最初的救治复苏措施是否成功，手术治疗是否及时。对颈总动脉结扎、吻合颈内外动脉的患者，应予平卧、头低位，维持收缩压在13.3 kPa上下水平，冰敷头部，充分吸氧以帮助病员渡过危险期。
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颈外伤多伴有喉、气管伤。凡己明确存在喉气管伤的伤员应及时行气管切开并力争在伤后24小时内手术处理。单纯气管伤可直接缝合裂口。喉损伤应尽可能保留表面粘膜并复位、关闭伤口。杓状软骨移位、软骨损伤应复位并使用可吸收缝线缝合软骨，放置喉模支撑，防止术后狭窄。咽、食管损伤早期症状不明显而易导致漏诊，应在清创时仔细检查，一旦发现在咽、食管解剖部位的创面上有位置固定的、持续不断的带细泡沫状唾液不断渗出时，即可诊断咽、食管裂伤存在。较大的咽、食管破裂口可采用吸收性缝线行粘膜内翻缝合，必要时以带状肌修补加固。细小的裂口以药包缝合即可达修补目的。术后禁食，插管鼻饲高热量流质，静脉给予脂肪乳、多种维生素。大涎腺尤其是腮腺损伤，应妥善缝合裂伤的腺体组织，严密关闭腺体包膜，防止术后出现涎瘘。
参考文献
[1]郑中立.耳鼻咽喉科诊断学.北京：人民卫生出版社，1989.85-198.
[2]Miller RH,Duplechain JK.Penetrating wounds of the neck.Otolaryngol Clin North Am,1991，24:(1):15.
, http://www.100md.com
[3]Weaver FA,Yellin AE,Wagner WH,et al.The role of arterial reconstruction in penetrating carotid injuries.Arch Surg,1988, 123:1106.
[4]陈华，陈日亭.颌面颈创伤学.北京：人民军医出版社，1984. 175.
[5]Abdo F,Massad M,Slim M,et al.Wandering intravascular missiles:report of five cases from the lebanon war.Surgery,1988,103:376.
收稿：1998-07-20
修回：1999-02-09, 百拇医药
单位：胥晓慧 四川省攀枝花市攀钢密地职工医院儿科，617063；王兴勇 匡凤悟 重庆医科大学儿童医院ICU，400014；周仁江 重庆市西南铝加工厂职工医院儿科
关键词：
中国急救医学991125 颈部穿透伤并大血管损伤临床上并不少见，因颈部特殊的解剖位置，重要器官和结构关系密切，加上创伤引直致的严重出血，病情往往较凶险，处理棘手。救治处置不当易引起严重的并发症和产生严重后果。自1989年以来我们共救治10例，报告为下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组10例全部为男性，年龄最小20岁，最大34岁。病程最短1小时，最长13小时。10例全部出现失血性休克。
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1.2 损伤原因 刀刺伤7例，交通事故伤2例，工伤1例。
1.3 血管损伤部位及合并伤 颈总动脉3例，其中伴颈外动脉损伤1例，伴颈内静脉损伤3例。颈外动脉损伤6例，其中伴颈内静脉损伤3例。颈内静脉伴舌动脉损伤1例。本组10例均伴有不同程度的其它合并伤，见附表。
附表 10例颈穿伤合并伤情况 损伤器官结构
咽
食管
喉
气管
颌骨
腮腺
, 百拇医药
颌下腺
甲状腺
面神经
舌下神经
例 数
2
2
1
2
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, 百拇医药
1
1.4 治疗方法 10例患者全部经过手术治疗。其中经口气管插管4例，气管切开插管6例，均采取静脉复合麻醉。行颈总动脉修补3例。颈外动脉损伤6例均行结扎术。颈内静脉损伤除1例修补外，余6例均行颈内静脉结扎术。咽、食管修补4例；喉、气管修补3例。下颌骨骨折复位内固定1例。大涎腺修补5例。
2 结果
10例全部存活。其中1例舌下神经受损，伸舌时偏歪。1例面神经总干受损导致一侧永久性面瘫。其余病例呼吸、语言、吞咽功能均正常，痊愈出院。
3 讨论
伴有颈部大血管破裂的颈部穿透伤，由于突然大量的失血而常常造成患者很快进入休克状态、气管损伤、误吸以及血肿或组织肿胀的压迫导致呼吸道阻塞亦直接威胁患者生命。颈部开放伤的死亡率可达伴有颈部大血管破裂的颈部穿透伤，由于突然大量的失血而常常造成患者很快进入休克状态、气管损伤、误吸以及血肿或组织肿胀的压迫导致呼吸道阻塞亦直接威胁患者生命。颈部开放伤的死亡率可达15%，死亡原因多为窒息、重度出血性休克、气胸等[1]。伴有颅脑损伤等多器官损伤的患者，临床表现更为危殆和紧急。本组患者送达医院时，由于伤后的大量失血而全部出现休克。
, 百拇医药
颈部包含颈椎、喉、气管、食管等器官结构及重要的神经血管，彼此关系密切。因此，当损伤出现时往往有多器官、结构合并伤。而患者受伤形式的不尽相同和多样化，也是病情复杂和处理棘手的重要原因。锐利的刀具或形态不规则的物体造成的伤道狭小而深在的穿透伤，在其损及大血管时较之宽大刀刃砍伤所致的开放性创伤，在处理上更加困难。损伤发生后存留于伤道之中的异物，常具有利弊双重作用。既有对损伤组织、血管的压迫止血作用，也可能因挤压、移动等对血管和重要器官组织造成二次损伤。
本组10例患者入院时因失血而全部处于休克状态，生命危在旦夕。这与发病的突然性和紧急以及发病时远距医疗单位有关。本组伤员伤后至进入医院抢救时间最短为1小时，最长13小时。其中1例在伤后9小时内奔波近百公里，途径三家医院急诊探查，造成共失血2400 ml，最终辗转至我院。发病的特殊性使院前急救时间的延长及处理不当往往直接加重了病情。
颈部大血管损伤多为开放伤造成，并常因大量出血、气道阻塞或脑损害直接威胁生命，应尽可能Ⅰ期处理血管破裂口[2]。对有明显出血伴休克临床表现、病情不稳定或创伤部位涉及大血管区、有局部大出血史，虽经紧急处理后未再出血，但颈围进行性增大的伤者，原则上都应立即手术探查。探查应在做好输血、补液准备的前提下进行。为保证术中气道通畅，以采取气管切开或气管内插管、静脉麻醉为宜，必要时可采用低温麻醉，以防止因脑血供不足引起的并发症。处理的要点为：①扩创：沿胸锁乳突肌前缘或原创口延长作切口，将胸锁乳突肌向后牵开，以尽可能显露颈血管鞘，清除伤口血凝块及异物，如遇大血管汹涌出血，即以大块纱团压迫伤口。②在吸引器的有效协助下，一点一点地缓慢地由下而上移除填压之纱块，不断吸除出血，形成“无血”术野，准确、迅速地游离出破裂段的颈血管。③修补或结扎血管。颈内及颈总动脉的破裂口应尽一切可能予以修补。在裂口难以修补而必须结扎时，宁肯结扎颈总动脉而不扎颈内动脉，或行颈内动脉和颈外动脉吻合术，这样可以使颈外动脉的血液流入颈内动脉[3]。颈外动脉、颈外静脉破裂损伤应毫不迟疑地予以结扎。静内静脉损伤除修补外亦可采用结扎止血。接近颅底的颈内静脉小分支损伤后常造成难止性出血，治疗中为盲目钳夹或缝扎，反而因血管壁受损而导致出血加重，处理上可采用碘纺纱条填压止血，纱条末端与引流条一同引出，待病情稳定后数天再逐步将纱条抽除。值得一提的是由于呼吸运动使胸腔呈负压状态，颈部大静脉伤可由于空气进入而导致心脏或肺栓塞，产生严重的后果[4]。因此在急救中宜采取病员头低位，使静脉压升高以防止气栓形成。④创口的处理：颈部穿透伤常伴深部组织污染，应在血管伤妥善处理后，以3%双氧水及生理盐水反复冲洗创面，清除污染物，在仔细检查确认无活动性出血后分层关闭伤口，放置胶片引流。⑤术后护理：术后注意观察有否再出血或血肿形成，如出现一再伤口小量出血、伤口疼痛或颈围进行性加大，常常是继发性出血的预兆，应引起警惕。护理要点在于保持呼吸道通畅，观察生命体征变化情况，吸氧、补充血容量，应用大剂量广谱抗生素。颈部大血管损伤可导致脑损害而出现失语、偏瘫、昏迷甚至死亡。脑损害是否出现以及严重性和预后取决于最初的救治复苏措施是否成功，手术治疗是否及时。对颈总动脉结扎、吻合颈内外动脉的患者，应予平卧、头低位，维持收缩压在13.3 kPa上下水平，冰敷头部，充分吸氧以帮助病员渡过危险期。
, http://www.100md.com
颈外伤多伴有喉、气管伤。凡己明确存在喉气管伤的伤员应及时行气管切开并力争在伤后24小时内手术处理。单纯气管伤可直接缝合裂口。喉损伤应尽可能保留表面粘膜并复位、关闭伤口。杓状软骨移位、软骨损伤应复位并使用可吸收缝线缝合软骨，放置喉模支撑，防止术后狭窄。咽、食管损伤早期症状不明显而易导致漏诊，应在清创时仔细检查，一旦发现在咽、食管解剖部位的创面上有位置固定的、持续不断的带细泡沫状唾液不断渗出时，即可诊断咽、食管裂伤存在。较大的咽、食管破裂口可采用吸收性缝线行粘膜内翻缝合，必要时以带状肌修补加固。细小的裂口以药包缝合即可达修补目的。术后禁食，插管鼻饲高热量流质，静脉给予脂肪乳、多种维生素。大涎腺尤其是腮腺损伤，应妥善缝合裂伤的腺体组织，严密关闭腺体包膜，防止术后出现涎瘘。
参考文献
[1]郑中立.耳鼻咽喉科诊断学.北京：人民卫生出版社，1989.85-198.
[2]Miller RH,Duplechain JK.Penetrating wounds of the neck.Otolaryngol Clin North Am,1991，24:(1):15.
, http://www.100md.com
[3]Weaver FA,Yellin AE,Wagner WH,et al.The role of arterial reconstruction in penetrating carotid injuries.Arch Surg,1988, 123:1106.
[4]陈华，陈日亭.颌面颈创伤学.北京：人民军医出版社，1984. 175.
[5]Abdo F,Massad M,Slim M,et al.Wandering intravascular missiles:report of five cases from the lebanon war.Surgery,1988,103:376.
收稿：1998-07-20
修回：1999-02-09, 百拇医药