危重患儿高渗血症
作者：胥晓慧 王兴勇 匡凤悟 周仁江
单位：胥晓慧 四川省攀枝花市攀钢密地职工医院儿科，617063；王兴勇 匡凤悟 重庆医科大学儿童医院ICU，400014；周仁江 重庆市西南铝加工厂职工医院儿科
关键词：
中国急救医学991124 血浆渗透压是维持机体内环境稳定因素之一，危重应激状态下血浆渗透压可升高。血浆渗透压增高与疾病种类、病死率、血糖及血乳酸等密切相关。为使临床医师对本症进一步认识并防治，本文就31例危重患儿高渗血症总结分析如下。
1 资料与方法
31例中男24例，女9例，年龄34天～12.5岁，平均年龄4(1)/(12)岁。采用美国Wescor 5000 C型自动蒸汽压力渗透计测定血浆渗透压。据我院正常值高渗血症诊断标准为血浆渗透压>280 mmol/L。原发病：神经系统疾病11例(35.5%)，主要包括化脓性脑膜炎，病毒性脑炎及流行性脑脊髓膜炎等；秋季腹泻伴重度失水8例(25.8%)；急慢性肾功能衰竭5例(16.1%)；急性坏死性小肠结肠炎及急性病毒性心肌炎伴左心衰竭各2例；糖尿病，重症肺炎伴呼吸衰竭，败血症并感染性休克各1例。其中合并高血糖症为19/31例，高乳酸血症18/31例，高钠血症9例，并发代谢性酸中毒16/31例，呼吸性碱中毒3/31例。
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2 结果
2.1 血渗透压水平与病死率的关系
3 讨论
生理状态下血浆渗透压主要随血浆中主要阳离子钠离子的变化而变化，而葡萄糖、尿素氮其他成分含量较低，所产生的渗透压值较小，可忽略不计。病理状态下由于疾病及治疗等原因，除血钠升高外，葡萄糖、尿素氮、乳酸、酮体及外源性高渗物质(如甘露醇)等含量增高，导致血渗透压值明显升高。本组31例高渗血症均属ICU中危重患儿，应激性危重病状态下血渗压可增高，外源性高渗物质如5%碳酸氢钠、高渗葡萄糖及20%甘露醇等的应用，亦使血浆渗透压进一步升高，高的渗透压又可加重危重病，损伤脏器功能，导致代谢紊乱，病死率增高。本组表1显示血浆渗透压升高明显时，其病死率明显增加，与文献报告一致[1]。尤其血浆渗透压≥331 mmol/L时病死率明显升高，与<330 mmol/L比较有显著性差异(P<0.05)，而血浆渗透压≥361 mmol/L时病死率高达75%。因此危重患儿血浆渗透压大于330 mmol/L时，临床医师应引起足够注意，治疗时则应慎用高渗性溶液，当血渗压>361 mmol/L时应禁用高渗性物质。本组1例颅内高压患儿血渗透压338 mmol/L时仍应用20%甘露醇，使血渗压很快升高达376 mmol/L。故临床治疗中应监护血浆渗透压，慎用高渗物质，以免因医源性损害而导致病死率增加。
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表1 血渗压值与病死率 血渗(mmol/L)
病例数
死亡数
%
≤330
22
3
13.6
331～360
5
3
60.0
≥360
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4
3
75.0
2.2 血渗与血糖、乳酸及血钠的关系(mmol/L) 血糖及血乳酸与血渗透压有密切关系。表2显示血浆渗透压≤330 mmol/L时血糖升高不如血浆渗透压≥331 mmol/L组(P<0.01)明显。应激状态下生糖激素如儿茶酚胺、高血糖素、生长激素及考的松水平升高，组织分解释放糖元异生底物增加，胰岛素相对降低和/或胰岛素抵抗，致血糖升高[2]。因此，在危重患儿抢救中应注意输入葡萄糖的浓度和速度，高渗葡萄糖或10%葡萄糖尽量不用，多用5%葡萄糖或生理盐水，输入速度以6～8 mg/kg.h为宜，最大不超过12 mg/kg.h[1]。危重病状态下组织细胞缺氧，常伴高乳酸血症[3]，高乳酸亦是危重病状态下高血浆渗透压的重要因素之一。 血渗(mmol/L)
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血糖
血乳酸
血钠
≤330
7.11±2.82*
3.12±2.55*
136.95±9.15△
≥331
19.91±12.23
6.14±4.21
153.34±15.28
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血渗值≤330组与≥331组比较：*P<0.01，△P<0.05
本组31例高渗血症中，原发病主要为脑部疾病(如炎症、创伤等)，秋季腹泻及急慢性肾功能衰竭。神经系统疾病多伴有颅内高压综合征，在使用渗透性脱水剂时应慎重，并监测血渗透压，若血渗压>330 mmol/L时，应改用甘油[1]或20%甘露醇与10%复方甘油交替使用，以避免造成医源性血渗压增高而加重病情。秋季腹泻伴高渗性脱水的患儿经积极扩容、补液、纠酸等治疗中应注意降低血渗压的速度不宜过快，否则易造成脑水肿。本组2例秋季腹泻伴重度失水患儿因降低血渗速度过快，终致脑水肿及惊厥发作，应引以为鉴。因此，重度高渗性脱水患儿在补液纠正高钠的速度比低张性液体程度更为重要[1]，首批补液应以等张含钠液或低分子右旋糖苷为主，继之补以2/3张液体，其血钠下降速度应≤0.5 mmol/L.h，或每天不超过10 mmol/L。急慢性肾功能衰竭患儿在腹膜透析时，一般透析液的渗透压略高于血浆渗透压，以利于水和毒物排出。若透析液渗透压过高，尤其葡萄糖浓度过高，可引起一系列严重合并症，甚至死亡。故危重病患儿应动态监测血浆透渗压，并根据其血渗值调整治疗方案，指导预后判断，提高抢救成功率，减少医源性损害等均有十分重要的临床价值。
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参考文献
[1]卢仲毅.危重病儿高渗血症.中国实用儿科杂志，1995，10(3)：143.
[2]Xu Feng,Yang xigiang,Lu zhongyi,et al.Evaluation of Glucose metabolic disorder,insulin resistance and insulin receptors in critically ill children.Chinese Med J,1996,109(10):807.
[3]王兴勇，邓华平，柯绍兴.危重病儿血乳液酸、血糖检测及其临床意义.实用儿科临床杂志，1997，12(1)：22.
收稿：1998-06-28
修回：1999-03-20, http://www.100md.com
单位：胥晓慧 四川省攀枝花市攀钢密地职工医院儿科，617063；王兴勇 匡凤悟 重庆医科大学儿童医院ICU，400014；周仁江 重庆市西南铝加工厂职工医院儿科
关键词：
中国急救医学991124 血浆渗透压是维持机体内环境稳定因素之一，危重应激状态下血浆渗透压可升高。血浆渗透压增高与疾病种类、病死率、血糖及血乳酸等密切相关。为使临床医师对本症进一步认识并防治，本文就31例危重患儿高渗血症总结分析如下。
1 资料与方法
31例中男24例，女9例，年龄34天～12.5岁，平均年龄4(1)/(12)岁。采用美国Wescor 5000 C型自动蒸汽压力渗透计测定血浆渗透压。据我院正常值高渗血症诊断标准为血浆渗透压>280 mmol/L。原发病：神经系统疾病11例(35.5%)，主要包括化脓性脑膜炎，病毒性脑炎及流行性脑脊髓膜炎等；秋季腹泻伴重度失水8例(25.8%)；急慢性肾功能衰竭5例(16.1%)；急性坏死性小肠结肠炎及急性病毒性心肌炎伴左心衰竭各2例；糖尿病，重症肺炎伴呼吸衰竭，败血症并感染性休克各1例。其中合并高血糖症为19/31例，高乳酸血症18/31例，高钠血症9例，并发代谢性酸中毒16/31例，呼吸性碱中毒3/31例。
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2 结果
2.1 血渗透压水平与病死率的关系
3 讨论
生理状态下血浆渗透压主要随血浆中主要阳离子钠离子的变化而变化，而葡萄糖、尿素氮其他成分含量较低，所产生的渗透压值较小，可忽略不计。病理状态下由于疾病及治疗等原因，除血钠升高外，葡萄糖、尿素氮、乳酸、酮体及外源性高渗物质(如甘露醇)等含量增高，导致血渗透压值明显升高。本组31例高渗血症均属ICU中危重患儿，应激性危重病状态下血渗压可增高，外源性高渗物质如5%碳酸氢钠、高渗葡萄糖及20%甘露醇等的应用，亦使血浆渗透压进一步升高，高的渗透压又可加重危重病，损伤脏器功能，导致代谢紊乱，病死率增高。本组表1显示血浆渗透压升高明显时，其病死率明显增加，与文献报告一致[1]。尤其血浆渗透压≥331 mmol/L时病死率明显升高，与<330 mmol/L比较有显著性差异(P<0.05)，而血浆渗透压≥361 mmol/L时病死率高达75%。因此危重患儿血浆渗透压大于330 mmol/L时，临床医师应引起足够注意，治疗时则应慎用高渗性溶液，当血渗压>361 mmol/L时应禁用高渗性物质。本组1例颅内高压患儿血渗透压338 mmol/L时仍应用20%甘露醇，使血渗压很快升高达376 mmol/L。故临床治疗中应监护血浆渗透压，慎用高渗物质，以免因医源性损害而导致病死率增加。
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表1 血渗压值与病死率 血渗(mmol/L)
病例数
死亡数
%
≤330
22
3
13.6
331～360
5
3
60.0
≥360
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4
3
75.0
2.2 血渗与血糖、乳酸及血钠的关系(mmol/L) 血糖及血乳酸与血渗透压有密切关系。表2显示血浆渗透压≤330 mmol/L时血糖升高不如血浆渗透压≥331 mmol/L组(P<0.01)明显。应激状态下生糖激素如儿茶酚胺、高血糖素、生长激素及考的松水平升高，组织分解释放糖元异生底物增加，胰岛素相对降低和/或胰岛素抵抗，致血糖升高[2]。因此，在危重患儿抢救中应注意输入葡萄糖的浓度和速度，高渗葡萄糖或10%葡萄糖尽量不用，多用5%葡萄糖或生理盐水，输入速度以6～8 mg/kg.h为宜，最大不超过12 mg/kg.h[1]。危重病状态下组织细胞缺氧，常伴高乳酸血症[3]，高乳酸亦是危重病状态下高血浆渗透压的重要因素之一。 血渗(mmol/L)
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血糖
血乳酸
血钠
≤330
7.11±2.82*
3.12±2.55*
136.95±9.15△
≥331
19.91±12.23
6.14±4.21
153.34±15.28
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血渗值≤330组与≥331组比较：*P<0.01，△P<0.05
本组31例高渗血症中，原发病主要为脑部疾病(如炎症、创伤等)，秋季腹泻及急慢性肾功能衰竭。神经系统疾病多伴有颅内高压综合征，在使用渗透性脱水剂时应慎重，并监测血渗透压，若血渗压>330 mmol/L时，应改用甘油[1]或20%甘露醇与10%复方甘油交替使用，以避免造成医源性血渗压增高而加重病情。秋季腹泻伴高渗性脱水的患儿经积极扩容、补液、纠酸等治疗中应注意降低血渗压的速度不宜过快，否则易造成脑水肿。本组2例秋季腹泻伴重度失水患儿因降低血渗速度过快，终致脑水肿及惊厥发作，应引以为鉴。因此，重度高渗性脱水患儿在补液纠正高钠的速度比低张性液体程度更为重要[1]，首批补液应以等张含钠液或低分子右旋糖苷为主，继之补以2/3张液体，其血钠下降速度应≤0.5 mmol/L.h，或每天不超过10 mmol/L。急慢性肾功能衰竭患儿在腹膜透析时，一般透析液的渗透压略高于血浆渗透压，以利于水和毒物排出。若透析液渗透压过高，尤其葡萄糖浓度过高，可引起一系列严重合并症，甚至死亡。故危重病患儿应动态监测血浆透渗压，并根据其血渗值调整治疗方案，指导预后判断，提高抢救成功率，减少医源性损害等均有十分重要的临床价值。
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参考文献
[1]卢仲毅.危重病儿高渗血症.中国实用儿科杂志，1995，10(3)：143.
[2]Xu Feng,Yang xigiang,Lu zhongyi,et al.Evaluation of Glucose metabolic disorder,insulin resistance and insulin receptors in critically ill children.Chinese Med J,1996,109(10):807.
[3]王兴勇，邓华平，柯绍兴.危重病儿血乳液酸、血糖检测及其临床意义.实用儿科临床杂志，1997，12(1)：22.
收稿：1998-06-28
修回：1999-03-20, http://www.100md.com