用血浆置换法治疗蛇神经毒中毒1例
作者：李章平
单位：李章平 温州医学院附属第一医院急诊科，325000
关键词：
中国急救医学991156 1 病例简介
患者，男性，患者，男性，24岁，患者10小时前被蛇咬伤左脚拇指，立即挤出伤口血液。四小时前感言语无力。三小时前家人发现其神志不清，呼吸缓慢。急送本院急诊科，检体发现呼吸已停、唇略发绀。予气管插管、辅助通气处理后转入ICU科。查体：体温36℃，脉搏105次/分钟，机控辅助通气12次/分钟，血压17.3/10.7 kPa，中度昏迷，心肺(-)，腹部无殊，左脚拇指内侧可见2 cm×1 cm大小皮肤红肿区，未见明显齿痕。神经专科检查：右侧眼球凸出，眼睑闭合不能，左侧眼睑闭合，但不能完全张开，两侧球结膜水肿明显，两侧瞳孔等大等圆约0.5 cm散大固定，直接及间接对光反射均消失，四肢肌肉有小抽动，肌张力明显减弱，四肢肌力Ⅰ级，腹壁反射、提睾反射均(-)，肱二、三头肌及膝腱反射均(-)，跟腱反射(+)，病理征未引出，脑膜刺激征(-)。血常规尿常规肾功能均未见异常，凝血酶原时间(PT)12.2秒(INR1.02)纤维蛋白原(FIB)320 mg/d1，部分凝血活酶时间(APTT)24.6秒(INR0.77)。在CMV模式辅助通气下血气分析报告波动于正常范围内。诊断：毒蛇咬伤，蛇神经毒中毒，周围性呼吸衰竭，缺氧性脑病。处理：创口切开引流、群生蛇药外敷内用、辅助通气、脱水抗炎、支持等，入院当天予以血浆置换一次，共超滤2900 ml，补充新鲜血浆1400 ml，人体白蛋白40克，术中血压稳定，瞳孔缩小但不对称，左0.35 cm右0.25 cm。第二天输新鲜血浆600毫升，新斯的明针0.5毫克肌注。第三天患者神志转清，输新鲜血浆400毫升，新斯的明针0.5毫克肌注，但患者四肢近端肌群肌力Ⅱ级，呼吸肌无力仍明显，共予以辅助通气十四天后好转脱机出院。
, 百拇医药
2 讨论
根据患者蛇咬伤史，以呼吸肌及四肢肌群无力为突出表现，咬伤部位红肿不明显，血液系统检查未见异常，故考虑蛇神经毒中毒。结合浙南地区毒蛇分布特点，推测以银环蛇咬伤可能性性大。其作用于横纹肌有两种方式，第一种是神经毒作用于运动终板，与终板上胆碱受体结合，产生神经肌肉阻断作用而瘫痪。第二种直接作用于运动神经末梢，阻止乙酰胆碱的释放而瘫痪根据患者蛇咬伤史，以呼吸肌及四肢肌群无力为突出表现，咬伤部位红肿不明显，血液系统检查未见异常，故考虑蛇神经毒中毒。结合浙南地区毒蛇分布特点，推测以银环蛇咬伤可能性性大。其作用于横纹肌有两种方式，第一种是神经毒作用于运动终板，与终板上胆碱受体结合，产生神经肌肉阻断作用而瘫痪。第二种直接作用于运动神经末梢，阻止乙酰胆碱的释放而瘫痪[1]。前者能被新斯的明、氨甲胆碱及筒箭毒碱所拮抗，后者不能。本例曾用新斯的明二次，症状改善不明显，后因胆碱脂酶活力明显下降而停用。
本例于蛇伤后七小时发生呼吸停止，和文献报道“仅于十二小时内发生呼吸麻痹”[1]相符。考虑到患者在呼吸停止前呼吸已明显减慢，缺氧时间较长，故存在缺氧性脑病、脑水肿。本例从发病到出院，两侧瞳孔对光反射均消失，和文献报道“部分病人对光反射较长时间才能恢复”[1]相符。
, 百拇医药
本例因未能购得抗蛇毒血清，故未用。入院当天行血浆置换一次。血浆置换用于治疗免疫性疾病早有报道[2]。其治疗蛇毒中毒是将患者带有蛇毒的血浆成份从血液中分离后废弃，并用新鲜血浆置换而达到治疗目的。本例置换后瞳孔缩小，反应明显好转，治疗效果佳。原则上能越早进行则效果越佳，可持续做2～3次，每次时间视具体血压及病情而定。对于病程已较长者，如一周以上，再行血浆置换是否有效有待进一步探讨。可以说，血浆置换不仅能治疗蛇血液毒中毒[3]，也是治疗蛇神经毒中毒的一条新路。
参考文献
[1]姚荣尹，何裕新，刘振安，等.银环蛇神经毒中毒66例临床.广东医学，1983，11(4)：42-43.
[2]谢毅.血浆置换术.实用内科学(下册)第九版.北京：人民卫生出版社，1993.1812-1813.
[3]姜埃利，魏世津，张璐仁，等.用血浆分离治疗蛇毒中毒一例.中华内科杂志，1997，1(36)：51.
收稿：1998-08-04
修回：1999-03-20, 百拇医药
单位：李章平 温州医学院附属第一医院急诊科，325000
关键词：
中国急救医学991156 1 病例简介
患者，男性，患者，男性，24岁，患者10小时前被蛇咬伤左脚拇指，立即挤出伤口血液。四小时前感言语无力。三小时前家人发现其神志不清，呼吸缓慢。急送本院急诊科，检体发现呼吸已停、唇略发绀。予气管插管、辅助通气处理后转入ICU科。查体：体温36℃，脉搏105次/分钟，机控辅助通气12次/分钟，血压17.3/10.7 kPa，中度昏迷，心肺(-)，腹部无殊，左脚拇指内侧可见2 cm×1 cm大小皮肤红肿区，未见明显齿痕。神经专科检查：右侧眼球凸出，眼睑闭合不能，左侧眼睑闭合，但不能完全张开，两侧球结膜水肿明显，两侧瞳孔等大等圆约0.5 cm散大固定，直接及间接对光反射均消失，四肢肌肉有小抽动，肌张力明显减弱，四肢肌力Ⅰ级，腹壁反射、提睾反射均(-)，肱二、三头肌及膝腱反射均(-)，跟腱反射(+)，病理征未引出，脑膜刺激征(-)。血常规尿常规肾功能均未见异常，凝血酶原时间(PT)12.2秒(INR1.02)纤维蛋白原(FIB)320 mg/d1，部分凝血活酶时间(APTT)24.6秒(INR0.77)。在CMV模式辅助通气下血气分析报告波动于正常范围内。诊断：毒蛇咬伤，蛇神经毒中毒，周围性呼吸衰竭，缺氧性脑病。处理：创口切开引流、群生蛇药外敷内用、辅助通气、脱水抗炎、支持等，入院当天予以血浆置换一次，共超滤2900 ml，补充新鲜血浆1400 ml，人体白蛋白40克，术中血压稳定，瞳孔缩小但不对称，左0.35 cm右0.25 cm。第二天输新鲜血浆600毫升，新斯的明针0.5毫克肌注。第三天患者神志转清，输新鲜血浆400毫升，新斯的明针0.5毫克肌注，但患者四肢近端肌群肌力Ⅱ级，呼吸肌无力仍明显，共予以辅助通气十四天后好转脱机出院。
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2 讨论
根据患者蛇咬伤史，以呼吸肌及四肢肌群无力为突出表现，咬伤部位红肿不明显，血液系统检查未见异常，故考虑蛇神经毒中毒。结合浙南地区毒蛇分布特点，推测以银环蛇咬伤可能性性大。其作用于横纹肌有两种方式，第一种是神经毒作用于运动终板，与终板上胆碱受体结合，产生神经肌肉阻断作用而瘫痪。第二种直接作用于运动神经末梢，阻止乙酰胆碱的释放而瘫痪根据患者蛇咬伤史，以呼吸肌及四肢肌群无力为突出表现，咬伤部位红肿不明显，血液系统检查未见异常，故考虑蛇神经毒中毒。结合浙南地区毒蛇分布特点，推测以银环蛇咬伤可能性性大。其作用于横纹肌有两种方式，第一种是神经毒作用于运动终板，与终板上胆碱受体结合，产生神经肌肉阻断作用而瘫痪。第二种直接作用于运动神经末梢，阻止乙酰胆碱的释放而瘫痪[1]。前者能被新斯的明、氨甲胆碱及筒箭毒碱所拮抗，后者不能。本例曾用新斯的明二次，症状改善不明显，后因胆碱脂酶活力明显下降而停用。
本例于蛇伤后七小时发生呼吸停止，和文献报道“仅于十二小时内发生呼吸麻痹”[1]相符。考虑到患者在呼吸停止前呼吸已明显减慢，缺氧时间较长，故存在缺氧性脑病、脑水肿。本例从发病到出院，两侧瞳孔对光反射均消失，和文献报道“部分病人对光反射较长时间才能恢复”[1]相符。
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本例因未能购得抗蛇毒血清，故未用。入院当天行血浆置换一次。血浆置换用于治疗免疫性疾病早有报道[2]。其治疗蛇毒中毒是将患者带有蛇毒的血浆成份从血液中分离后废弃，并用新鲜血浆置换而达到治疗目的。本例置换后瞳孔缩小，反应明显好转，治疗效果佳。原则上能越早进行则效果越佳，可持续做2～3次，每次时间视具体血压及病情而定。对于病程已较长者，如一周以上，再行血浆置换是否有效有待进一步探讨。可以说，血浆置换不仅能治疗蛇血液毒中毒[3]，也是治疗蛇神经毒中毒的一条新路。
参考文献
[1]姚荣尹，何裕新，刘振安，等.银环蛇神经毒中毒66例临床.广东医学，1983，11(4)：42-43.
[2]谢毅.血浆置换术.实用内科学(下册)第九版.北京：人民卫生出版社，1993.1812-1813.
[3]姜埃利，魏世津，张璐仁，等.用血浆分离治疗蛇毒中毒一例.中华内科杂志，1997，1(36)：51.
收稿：1998-08-04
修回：1999-03-20, 百拇医药