类风湿性关节炎中医证候学研究--附100例临床资料分析
作者：刘 健，韩明向，崔宜武，陈晓雯，甚 曦，杨升杰，牛云飞
单位：安徽中医学院第一附属医院风湿科，安徽 合肥 230031
关键词：类风湿性关节炎；中医证候
中国中医基础医学杂志991113 摘 要：对100例类风湿性关节炎患者进行中医证候学调查。资料显示，类风湿性关节炎的中医证候呈现虚实夹杂、痰瘀互结的临床特征，具体表现为虚证以气血亏虚、脾胃虚弱为主；实证之痰湿壅盛在风寒湿邪证候中占主要成分：瘀血痹阻关节经络贯穿于疾病的始末。淡红、胖大、瘀点瘀斑舌，白腻、黄腻苔，细滑脉是本病的主要舌脉象。除关节疼痛以外，关节晨僵、肿胀也占较大比例。提示气血亏虚、脾虚湿盛、痰瘀互结是类风湿性关节炎的中医证候学特征。
类风湿性关节炎(以下简称类风湿)为内科临床常见病、多发病，其病机复杂多端，病情轻重不一，症状变化多样，是现代医学的难治性疾病。我们对本科室近年来收治的住院和门诊类风湿患者进行了中医证候学调查研究，对100例确诊为类风湿性关节炎患者的中医证候、舌脉象及关节状况进行了记录观察，并进行了统计学处理，现将研究结果报告如下。
, 百拇医药
资料与方法
1 诊断及辨证标准
类风湿的现代医学诊断标准参照美国风湿病学会1987年修订的标准，其关节功能分级标准参照《现代风湿病学》的标准[1]；中医诊断标准参照中华人民共和国卫生部制定的《中药新药治疗痹病的临床指导原则》中的有关内容；中医虚证辨证参照《中医虚证辨证参考标准》[2]；中医血瘀证辨证参照血瘀证研究国际会议制定的标准[3]。
2 一般资料
100例类风湿患者中，女性80例，男性20例，比例为4∶1。其中年龄最大65岁，最小15岁，平均年龄为40.8岁，年龄在31～60岁者61例，占总病例的61%。病程最短者3个月，最长者21年，其中3个月～3年者51例，4～6年者33例，7～9年者11例，10年以上者5例。关节功能Ⅰ级54例，Ⅱ级37例，Ⅲ级9例。
, 百拇医药
3 统计学处理
对100例患者的症状、体征、舌脉象及关节状况等按照统一设计的表格进行调查、记录，然后进行统计学处理。计数资料的差异性用u检验法，计量资料的差异性用t检验法。
结果
1 100例RA患者中医辨证属虚实夹杂证84例(84%)，实证11(11%)，虚证5例(5%)。虚实夹杂证的出现率显著高于其他证候(P<0.01)。
2 实证各证候变化情况
湿盛与非湿盛证候比较：湿盛证候的出现率为92/95(96.7%)，其中风湿证为29/29(31.7%)，寒湿证为31/92(33.7%)，湿热证为32/92(34.6%)；非湿盛证候的出现率为3/95(3.3%)，与湿盛证候有显著差异(P<0.05)。
, 百拇医药
瘀血与非瘀血证候比较：瘀血证候的出现率为(93/95)97.9%，非瘀血证候的出现率为2/95(2.1%)，与瘀血证候相比有显著差异(P<0.01))。
3 虚证各证候变化情况
从虚证的性质看：气虚证候(神疲乏力、少气懒言、自汗、舌胖或有齿印)的出现率为(36.16±12.1)%；血虚证候(面色苍白，起立时眼前昏暗，唇舌色淡，脉细无力)的出现率(19.86±7.8)%；阴虚证候(五心烦热，咽燥口干，舌红或少苔无苔，脉细数)的出现率为(19.41±6.5)%；阳虚证候(全身或局部畏寒或肢冷，面足虚浮、舌淡胖苔润、夜尿频多、便溏而尿清长)的出现率为(4.62±1.9)%。气虚证候的出现率显著高于血虚、阴虚、阳虚证候的出现(P<0.01)。
从虚证的部位看：脾胃虚证(大便溏泻、食后腹胀喜按、面色萎黄、食欲减退、肌瘦无力、胃脘痛)的出现率为(27.27±24.15)%；心虚证候(心悸胸闷、失眠或多梦、健忘、脉结代或细弱)的出现率为(12.2±10.2)%；肺虚证候(久咳痰白、气喘气短、易感冒)的出现率为(11.1±3.2)%；肾虚证候(腰脊酸痛、足跟痛、耳鸣或耳聋，发落或齿摇、尿后余沥)的出现率为(3.6±2.4)%。脾胃虚证的出现率显著高于心虚、肺虚、肾虚证的出现率(P<0.01)。
, http://www.100md.com
4 关节症状变化情况
100例类风湿患者中关节红者11例(11%)，肿胀者76例(76%)，发热者50例(50%)，疼痛者100例(100%)，晨僵者91(91%)。
5 舌脉象的变化情况
舌质：100例患者中，淡红舌50例(50%)，胖舌或齿印舌40例(40%)，红舌17例(17%)，暗红舌14例(14%)，绛红舌11例(11%)，瘀点、瘀斑舌44例(44%)。所以，类风湿患者的舌质以淡胖红、瘀点瘀斑为主。
舌苔：100例类风湿患者中，白腻苔者61例(61%)，黄腻苔者40例(40%)，少苔15例(15%)，厚苔6例(6%)，干苔11例(11%)。所以，类风湿患者的舌苔以白腻苔和黄腻苔为主。
脉象：100例类风湿患者中，细脉65例(65%)，滑脉60例(60%)，数脉41例(41%)，弦脉30例(30%)，沉脉20例(20%)。所以，类风湿患者的脉象以细脉、滑脉为主。
, 百拇医药
讨论
1 类风湿性关节炎中医证候学特征
本文资料显示，类风湿性关节炎的中医证候呈现虚实夹杂、痰瘀互结的临床特征，具体表现为虚证以气血亏虚、脾胃虚弱为主；实证之痰湿壅盛在风寒湿邪证候中占主要成分；瘀血痹阻关节经络贯穿于疾病的始末。淡红、胖大、瘀点瘀斑舌，白腻、黄腻苔，细滑脉是本病的主要舌脉象。除关节疼痛以外，关节晨僵、肿胀也占较大比例。提示气血亏虚、脾虚湿盛、痰瘀互结是类风湿性关节炎的中医证候学特征。
2 类风湿性关节炎中医证候学特征的基本病机
2.1 营行脉中，卫行脉外，阴阳相贯，气调血畅，濡养四肢百骸、经络关节。营卫和调，卫外御邪，营卫不和，邪气乘虚而入。营卫之气的濡养、调节、卫外固表、抵御外邪的功能，只有在气血充沛，正常循环的前提下才能充分发挥。所以，气血不足是本病发病的内在原因，而由此引起的营卫失调则是本病的直接原因。
, 百拇医药
从病因上看，素体气血亏虚，或后天失养气血两虚，或大病重病之后气血虚弱，或素体虚弱，并劳倦思虑过度，均可导致风寒湿邪乘虚而入，流注筋骨血脉，搏结于关节而发关节痹痛。从病程上看，本病迁延日久，气血日渐衰少，正虚邪恋，肌肤失充，筋骨失养，可致关节疼痛无力，或肢体麻木、肌肉萎缩等。从临床表现上看，气虚可见少气乏力，心悸自汗；血虚可见头晕目眩、面黄少华；舌淡苔薄白，脉细弱也是本病的常见脉象。所以，气血不足不仅是本病致病的重要原因，还是本病中晚期的重要临床表现。本病中晚期除了表现为四肢小关节疼痛肿胀、关节肿大变形、骨质改变以外，常伴有关节肌肉疼痛无力、少气乏力、心悸、头晕、面黄少华等气血亏虚的证候表现。
2.2 《难经》曰：“四季脾旺不受邪”。脾气充足，邪不易侵。脾胃素虚之人，或因饮食失节，或因劳倦内伤，或外受寒湿之邪等，均可致脾虚湿困，运化失司，气机不利；脾虚则气血生化乏源，肌肉不丰，四肢关节失养；久则气血亏虚，筋骨血脉失去濡养，营卫失于调和，外邪则乘虚而入，着于筋脉之间发为风湿痹痛之证。因此，脾胃功能受损，气血营卫不足是本病发病的根本原因。临床上除一般的关节局部表现症状如关节肿胀、疼痛以外，还常见气血生化乏源之证。如四肢乏力、肌肉消瘦，甚则肢体萎弱不用等以及脾湿不运，胃失和降之证。如胃脘痞满、食少纳怠、大便溏泄等。
, 百拇医药
2.3 痰湿与瘀血既是机体在病邪作用下的病理产物，又是机体致病的原因。类风湿性关节炎的发生发展是内外合邪而致，内外之间又以正虚为本，正虚则以脾虚为先，脾虚湿盛，痰浊内生是本病发病的关键所在，是致病的基础。在此基础上外邪得以肆虐，又以湿邪作祟为主。痰湿阻滞关节，则关节肿胀；痰湿瘀滞经脉，则关节肿大变形；痰湿郁于皮肤，则肢体困重，四肢浮肿；湿阻中焦，则胃呆纳少，呕恶痞满，舌苔厚腻。疾病既久，则病邪由表入里，由轻而重，病久则瘀血阻滞，经络痹阻，以致病情缠绵难愈，关节肿大变形，疼痛加剧，皮下结节，肢体麻木，痛处拒按，日轻夜重，局部肿胀或有硬结、瘀斑，面色黧黑，肌肤甲错或干燥无光泽，口干不欲饮，舌质紫暗或有瘀斑，舌下静脉迂曲、延长，舌苔薄白、脉细涩等证。
参考文献
[1] 姚凤祥，等.现代风湿病学.北京：人民军医出版社，1995.200.
[2] 沈自尹.中医虚证辨证参考标准.中西医结合杂志，1989，9(2)：11.
[3] 血瘀证研究国际会议.血瘀证诊断参考标准.中西医结合杂志，1989，(2)：11.
(收稿日期 1999-07-27 修回日期 1999-08-19), 百拇医药
单位：安徽中医学院第一附属医院风湿科，安徽 合肥 230031
关键词：类风湿性关节炎；中医证候
中国中医基础医学杂志991113 摘 要：对100例类风湿性关节炎患者进行中医证候学调查。资料显示，类风湿性关节炎的中医证候呈现虚实夹杂、痰瘀互结的临床特征，具体表现为虚证以气血亏虚、脾胃虚弱为主；实证之痰湿壅盛在风寒湿邪证候中占主要成分：瘀血痹阻关节经络贯穿于疾病的始末。淡红、胖大、瘀点瘀斑舌，白腻、黄腻苔，细滑脉是本病的主要舌脉象。除关节疼痛以外，关节晨僵、肿胀也占较大比例。提示气血亏虚、脾虚湿盛、痰瘀互结是类风湿性关节炎的中医证候学特征。
类风湿性关节炎(以下简称类风湿)为内科临床常见病、多发病，其病机复杂多端，病情轻重不一，症状变化多样，是现代医学的难治性疾病。我们对本科室近年来收治的住院和门诊类风湿患者进行了中医证候学调查研究，对100例确诊为类风湿性关节炎患者的中医证候、舌脉象及关节状况进行了记录观察，并进行了统计学处理，现将研究结果报告如下。
, 百拇医药
资料与方法
1 诊断及辨证标准
类风湿的现代医学诊断标准参照美国风湿病学会1987年修订的标准，其关节功能分级标准参照《现代风湿病学》的标准[1]；中医诊断标准参照中华人民共和国卫生部制定的《中药新药治疗痹病的临床指导原则》中的有关内容；中医虚证辨证参照《中医虚证辨证参考标准》[2]；中医血瘀证辨证参照血瘀证研究国际会议制定的标准[3]。
2 一般资料
100例类风湿患者中，女性80例，男性20例，比例为4∶1。其中年龄最大65岁，最小15岁，平均年龄为40.8岁，年龄在31～60岁者61例，占总病例的61%。病程最短者3个月，最长者21年，其中3个月～3年者51例，4～6年者33例，7～9年者11例，10年以上者5例。关节功能Ⅰ级54例，Ⅱ级37例，Ⅲ级9例。
, 百拇医药
3 统计学处理
对100例患者的症状、体征、舌脉象及关节状况等按照统一设计的表格进行调查、记录，然后进行统计学处理。计数资料的差异性用u检验法，计量资料的差异性用t检验法。
结果
1 100例RA患者中医辨证属虚实夹杂证84例(84%)，实证11(11%)，虚证5例(5%)。虚实夹杂证的出现率显著高于其他证候(P<0.01)。
2 实证各证候变化情况
湿盛与非湿盛证候比较：湿盛证候的出现率为92/95(96.7%)，其中风湿证为29/29(31.7%)，寒湿证为31/92(33.7%)，湿热证为32/92(34.6%)；非湿盛证候的出现率为3/95(3.3%)，与湿盛证候有显著差异(P<0.05)。
, 百拇医药
瘀血与非瘀血证候比较：瘀血证候的出现率为(93/95)97.9%，非瘀血证候的出现率为2/95(2.1%)，与瘀血证候相比有显著差异(P<0.01))。
3 虚证各证候变化情况
从虚证的性质看：气虚证候(神疲乏力、少气懒言、自汗、舌胖或有齿印)的出现率为(36.16±12.1)%；血虚证候(面色苍白，起立时眼前昏暗，唇舌色淡，脉细无力)的出现率(19.86±7.8)%；阴虚证候(五心烦热，咽燥口干，舌红或少苔无苔，脉细数)的出现率为(19.41±6.5)%；阳虚证候(全身或局部畏寒或肢冷，面足虚浮、舌淡胖苔润、夜尿频多、便溏而尿清长)的出现率为(4.62±1.9)%。气虚证候的出现率显著高于血虚、阴虚、阳虚证候的出现(P<0.01)。
从虚证的部位看：脾胃虚证(大便溏泻、食后腹胀喜按、面色萎黄、食欲减退、肌瘦无力、胃脘痛)的出现率为(27.27±24.15)%；心虚证候(心悸胸闷、失眠或多梦、健忘、脉结代或细弱)的出现率为(12.2±10.2)%；肺虚证候(久咳痰白、气喘气短、易感冒)的出现率为(11.1±3.2)%；肾虚证候(腰脊酸痛、足跟痛、耳鸣或耳聋，发落或齿摇、尿后余沥)的出现率为(3.6±2.4)%。脾胃虚证的出现率显著高于心虚、肺虚、肾虚证的出现率(P<0.01)。
, http://www.100md.com
4 关节症状变化情况
100例类风湿患者中关节红者11例(11%)，肿胀者76例(76%)，发热者50例(50%)，疼痛者100例(100%)，晨僵者91(91%)。
5 舌脉象的变化情况
舌质：100例患者中，淡红舌50例(50%)，胖舌或齿印舌40例(40%)，红舌17例(17%)，暗红舌14例(14%)，绛红舌11例(11%)，瘀点、瘀斑舌44例(44%)。所以，类风湿患者的舌质以淡胖红、瘀点瘀斑为主。
舌苔：100例类风湿患者中，白腻苔者61例(61%)，黄腻苔者40例(40%)，少苔15例(15%)，厚苔6例(6%)，干苔11例(11%)。所以，类风湿患者的舌苔以白腻苔和黄腻苔为主。
脉象：100例类风湿患者中，细脉65例(65%)，滑脉60例(60%)，数脉41例(41%)，弦脉30例(30%)，沉脉20例(20%)。所以，类风湿患者的脉象以细脉、滑脉为主。
, 百拇医药
讨论
1 类风湿性关节炎中医证候学特征
本文资料显示，类风湿性关节炎的中医证候呈现虚实夹杂、痰瘀互结的临床特征，具体表现为虚证以气血亏虚、脾胃虚弱为主；实证之痰湿壅盛在风寒湿邪证候中占主要成分；瘀血痹阻关节经络贯穿于疾病的始末。淡红、胖大、瘀点瘀斑舌，白腻、黄腻苔，细滑脉是本病的主要舌脉象。除关节疼痛以外，关节晨僵、肿胀也占较大比例。提示气血亏虚、脾虚湿盛、痰瘀互结是类风湿性关节炎的中医证候学特征。
2 类风湿性关节炎中医证候学特征的基本病机
2.1 营行脉中，卫行脉外，阴阳相贯，气调血畅，濡养四肢百骸、经络关节。营卫和调，卫外御邪，营卫不和，邪气乘虚而入。营卫之气的濡养、调节、卫外固表、抵御外邪的功能，只有在气血充沛，正常循环的前提下才能充分发挥。所以，气血不足是本病发病的内在原因，而由此引起的营卫失调则是本病的直接原因。
, 百拇医药
从病因上看，素体气血亏虚，或后天失养气血两虚，或大病重病之后气血虚弱，或素体虚弱，并劳倦思虑过度，均可导致风寒湿邪乘虚而入，流注筋骨血脉，搏结于关节而发关节痹痛。从病程上看，本病迁延日久，气血日渐衰少，正虚邪恋，肌肤失充，筋骨失养，可致关节疼痛无力，或肢体麻木、肌肉萎缩等。从临床表现上看，气虚可见少气乏力，心悸自汗；血虚可见头晕目眩、面黄少华；舌淡苔薄白，脉细弱也是本病的常见脉象。所以，气血不足不仅是本病致病的重要原因，还是本病中晚期的重要临床表现。本病中晚期除了表现为四肢小关节疼痛肿胀、关节肿大变形、骨质改变以外，常伴有关节肌肉疼痛无力、少气乏力、心悸、头晕、面黄少华等气血亏虚的证候表现。
2.2 《难经》曰：“四季脾旺不受邪”。脾气充足，邪不易侵。脾胃素虚之人，或因饮食失节，或因劳倦内伤，或外受寒湿之邪等，均可致脾虚湿困，运化失司，气机不利；脾虚则气血生化乏源，肌肉不丰，四肢关节失养；久则气血亏虚，筋骨血脉失去濡养，营卫失于调和，外邪则乘虚而入，着于筋脉之间发为风湿痹痛之证。因此，脾胃功能受损，气血营卫不足是本病发病的根本原因。临床上除一般的关节局部表现症状如关节肿胀、疼痛以外，还常见气血生化乏源之证。如四肢乏力、肌肉消瘦，甚则肢体萎弱不用等以及脾湿不运，胃失和降之证。如胃脘痞满、食少纳怠、大便溏泄等。
, 百拇医药
2.3 痰湿与瘀血既是机体在病邪作用下的病理产物，又是机体致病的原因。类风湿性关节炎的发生发展是内外合邪而致，内外之间又以正虚为本，正虚则以脾虚为先，脾虚湿盛，痰浊内生是本病发病的关键所在，是致病的基础。在此基础上外邪得以肆虐，又以湿邪作祟为主。痰湿阻滞关节，则关节肿胀；痰湿瘀滞经脉，则关节肿大变形；痰湿郁于皮肤，则肢体困重，四肢浮肿；湿阻中焦，则胃呆纳少，呕恶痞满，舌苔厚腻。疾病既久，则病邪由表入里，由轻而重，病久则瘀血阻滞，经络痹阻，以致病情缠绵难愈，关节肿大变形，疼痛加剧，皮下结节，肢体麻木，痛处拒按，日轻夜重，局部肿胀或有硬结、瘀斑，面色黧黑，肌肤甲错或干燥无光泽，口干不欲饮，舌质紫暗或有瘀斑，舌下静脉迂曲、延长，舌苔薄白、脉细涩等证。
参考文献
[1] 姚凤祥，等.现代风湿病学.北京：人民军医出版社，1995.200.
[2] 沈自尹.中医虚证辨证参考标准.中西医结合杂志，1989，9(2)：11.
[3] 血瘀证研究国际会议.血瘀证诊断参考标准.中西医结合杂志，1989，(2)：11.
(收稿日期 1999-07-27 修回日期 1999-08-19), 百拇医药