小儿心内直视手术后再次气管插管分析
作者：但文富 李 玲 陈少静 周建国 唐晓阳
单位：解放军第四五四医院(210002)
关键词：
江苏医药991255 小儿心内直视手术后拔出气管插管绝大多数都能顺利康复，少数因种种原因需再次气管插管(以下简称再插管)。我院自1987年12月至1997年12月，共行12岁以下小儿心内直视手术221例，其中再插管8例。现就再插管原因、指征和预防作初步分析。
临床资料
8例中男3例，女5例；年龄2～12岁；体重<12kg3例；心胸比率0.55～0.76。手术病种：法乐氏四联症(TOF)3例，室缺合并肺动脉高压(VSD+PH)3例，VSD合并右室双腔心(VSD+DCRV)1例，VSD+复合畸形1例。气管插管拔出后至再插管时间1～6小时。再插管方式：仍经口插管4例，改由经鼻插管3例，改为气管切开插管1例。本组死亡2例，病死率25%。再插管主要原因：
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1.拔管时机掌握不当：本组早年1例TOF术后心功能较差，勉强拔管后呼吸循环功能均不稳，被迫再插管。
2.肺部严重并发症：肺不张3例，其中左下肺不张2例，右上肺不张1例。经用支气管扩张剂、加强体疗及吸痰等处理，2例复张，另1例再插管行肺灌洗后复张。肺炎、肺水肿1例，该例VSD+PH术后机械呼吸9小时，依据指征拔管，2小时后呼吸48次/分，咳血痰，PCO26.8kPa(1mmHg＝0.133kPa)，心率170次/分。按心功能不全处理无效，拍胸片示“双侧肺炎及肺水肿样改变”。立即再插管机械呼吸后好转。此例肺水肿的发生与输入胶体液过量(血浆500ml)有关。
3.呼吸道管理不当：1例VSD+DCRV术后当日夜间气管插管意外脱出，当时尚不具备拔管指征，以鼻导管吸氧1小时后明显呼吸困难，紧急再插管后症状改善。另1例VSD+PH因痰多反复吸痰致喉头水肿及后鼻道出血，行气管切开插管机械呼吸，痊愈出院。另1例TOF术后上消化道出血，呕吐引起误吸而再插管。
, 百拇医药
讨论
一、再插管原因分析：再插管原因往往都不是单一的，大多数比较复杂，并彼此相关，尤其心脏复杂畸形术后循环功能尚不稳定，体液调整未平衡，拔管过早常常造成再插管。术后肺不张与小儿呼吸系统解剖、生理特点及术后病理生理变化有关；并与心脏扩大、肺动脉高压及手术耗时过长有关；也与术中吸痰不彻底和肺膨胀不全、术后排痰效果不佳有关。术后胶体液超负荷不仅对心功能产生负性效应，而且使肺微循环结构受损，最终导致肺水肿。
二、再插管的指征探讨：是否需再插管应在严密观察病情变化、全面综合分析各项监测指标后决定。我们初步体会下列指标可作为再插管的参考指征：
1.烦躁不安，呼吸频率>40次/分，出现鼻翼煽动、三凹征、紫绀等呼吸困难表现。
2.吸纯氧下PaO2<8kPa、PaCO2>6.7kPa。
3.拔管后发生喉头水肿导致通气困难者。
4.拔管后心率明显增快或减慢、血压下降或突然出现心律失常。
5.出现明显低心排者。
三、再插管的预防：小儿心内直视术后再插管使原已病情重笃的患儿又经受一次打击，其危险性极大，病死率亦高(本组达25%)。故预防再插管尤为重要。严格掌握拔管指征，选择恰当的拔管时机，拔管后严密监护呼吸循环功能变化，加强呼吸道处理，及早采取措施预防喉头水肿，及时而有效地排痰和体疗，准确掌握液体出入量平衡，防止胶体液超负荷，维护心肾功能，加强营养支持，防止呼吸肌疲劳，这些都是预防再插管的重要环节。, http://www.100md.com
单位：解放军第四五四医院(210002)
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江苏医药991255 小儿心内直视手术后拔出气管插管绝大多数都能顺利康复，少数因种种原因需再次气管插管(以下简称再插管)。我院自1987年12月至1997年12月，共行12岁以下小儿心内直视手术221例，其中再插管8例。现就再插管原因、指征和预防作初步分析。
临床资料
8例中男3例，女5例；年龄2～12岁；体重<12kg3例；心胸比率0.55～0.76。手术病种：法乐氏四联症(TOF)3例，室缺合并肺动脉高压(VSD+PH)3例，VSD合并右室双腔心(VSD+DCRV)1例，VSD+复合畸形1例。气管插管拔出后至再插管时间1～6小时。再插管方式：仍经口插管4例，改由经鼻插管3例，改为气管切开插管1例。本组死亡2例，病死率25%。再插管主要原因：
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1.拔管时机掌握不当：本组早年1例TOF术后心功能较差，勉强拔管后呼吸循环功能均不稳，被迫再插管。
2.肺部严重并发症：肺不张3例，其中左下肺不张2例，右上肺不张1例。经用支气管扩张剂、加强体疗及吸痰等处理，2例复张，另1例再插管行肺灌洗后复张。肺炎、肺水肿1例，该例VSD+PH术后机械呼吸9小时，依据指征拔管，2小时后呼吸48次/分，咳血痰，PCO26.8kPa(1mmHg＝0.133kPa)，心率170次/分。按心功能不全处理无效，拍胸片示“双侧肺炎及肺水肿样改变”。立即再插管机械呼吸后好转。此例肺水肿的发生与输入胶体液过量(血浆500ml)有关。
3.呼吸道管理不当：1例VSD+DCRV术后当日夜间气管插管意外脱出，当时尚不具备拔管指征，以鼻导管吸氧1小时后明显呼吸困难，紧急再插管后症状改善。另1例VSD+PH因痰多反复吸痰致喉头水肿及后鼻道出血，行气管切开插管机械呼吸，痊愈出院。另1例TOF术后上消化道出血，呕吐引起误吸而再插管。
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讨论
一、再插管原因分析：再插管原因往往都不是单一的，大多数比较复杂，并彼此相关，尤其心脏复杂畸形术后循环功能尚不稳定，体液调整未平衡，拔管过早常常造成再插管。术后肺不张与小儿呼吸系统解剖、生理特点及术后病理生理变化有关；并与心脏扩大、肺动脉高压及手术耗时过长有关；也与术中吸痰不彻底和肺膨胀不全、术后排痰效果不佳有关。术后胶体液超负荷不仅对心功能产生负性效应，而且使肺微循环结构受损，最终导致肺水肿。
二、再插管的指征探讨：是否需再插管应在严密观察病情变化、全面综合分析各项监测指标后决定。我们初步体会下列指标可作为再插管的参考指征：
1.烦躁不安，呼吸频率>40次/分，出现鼻翼煽动、三凹征、紫绀等呼吸困难表现。
2.吸纯氧下PaO2<8kPa、PaCO2>6.7kPa。
3.拔管后发生喉头水肿导致通气困难者。
4.拔管后心率明显增快或减慢、血压下降或突然出现心律失常。
5.出现明显低心排者。
三、再插管的预防：小儿心内直视术后再插管使原已病情重笃的患儿又经受一次打击，其危险性极大，病死率亦高(本组达25%)。故预防再插管尤为重要。严格掌握拔管指征，选择恰当的拔管时机，拔管后严密监护呼吸循环功能变化，加强呼吸道处理，及早采取措施预防喉头水肿，及时而有效地排痰和体疗，准确掌握液体出入量平衡，防止胶体液超负荷，维护心肾功能，加强营养支持，防止呼吸肌疲劳，这些都是预防再插管的重要环节。, http://www.100md.com