IABP救治心脏手术后低心排血量的疗效观察
作者：王 军 朱家麟 徐志云 邹良健 梅 举 张宝仁
单位：第二军医大学长海医院胸心外科，上海，200433
关键词：主动脉内球囊反搏；体外循环
第二军医大学学报991231 摘要 目的：评价主动脉内球囊反搏(IABP)在心脏手术后救治低心排血量(低心排)的效果。方法：28例术后应用中等剂量心脏活性药物支持不能改善的低心排患者，均立即使用KAATⅡPlus IABP(40 ml)。监测桡动脉和主动脉压力波形，持续监测左心功能，记录尿量，观察末梢循环状况。结果：全组患者IABP辅助时间为(48±32) h，早期生存率为75.0%。所有患者在应用IABP后，桡动脉压力(基础收缩压)均在早期有所下降(P<0.01)；基础舒张压上升(P<0.01)；平均动脉压增加；尿量明显增加，术前2例肌酐水平高的患者20 h后恢复正常；持续左心功能监测结果见CO、CI于应用IABP后2 h明显恢复，48 h已经恢复到术前水平，MAP于应用后即明显提高，外周阻力明显降低。结论：IABP对救治心脏手术后低心排起到了重要作用，大大降低了死亡率。
, 百拇医药
中图分类号 R 654.2 文章编号：0258-879X(1999)12-1028-03 文献标识码：A
Clinical evaluation of intra-aortic balloon counterpulsation on treating low CO following cardiac surgery with CPB
Wang Jun, Zhu Jialin,Xu Zhiyun, Zou Liangjian, Mei Ju, Zhang Baoren
(Department of Cardiothoracic Surgery, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
ABSTRACT Objective: To evaluate the clinical experience of low cardiac output (CO) following cardiac surgery with CPB during intra-aortic balloon counterpulsation(IABP). Methods: The patients were used KAATⅡplus IABP(40 ml), that standard is if used medium of dosage medicines following low CO can't perfect, then used IABP at once. The patients were arterious waveform was calculated, and continuous cardiac output monitor in 28 patients after IABP. The changes of hemodynamic parameters and urine were recorded. Results: The IABP time was (48±32) h in all patients. Early stage of live rate is 75.0%. Arterious pressure decreased, while diastolic pressure increased significantly (P<0.01). The CO and Cardiac index(CI) were also markedly increased immediately after applying IABP and recovered to the preoperative level 48 hrs after IABP. Conclusion: The clinical experience of low CO following cardiac surgery with CPB during IABP is very important, mortality rate is decreased.
, 百拇医药
KEY WORDS intra-aortic balloon counterpulsation
[Acad J Sec Mil Med Univ, 1999, 20(12): 1028～1030]
随着主动脉内球囊反搏(IABP)在心血管内外科临床应用中的逐年增加，不少危重患者得到有效的救治，死亡率明显降低[1]，但对其使用范围、数量及时机等方面还有待提高。目前，对于体外循环手术后低心排血量(低心排)的处理上认识不足，往往依靠加大血管活性药物以期得到改善。本研究通过对临床病例分析，探讨了IABP在体外循环手术后救治低心排的应用价值。
1 材料和方法
1.1 临床资料 我科自1997年6月至1998年12月，共施行体外循环手术702例，有28例患者于术中、术后使用了IABP。其中男性19例，女性9例，年龄28～71岁，平均(44±6)岁；体质量58～72 kg；术前心功能(NYHA标准)：Ⅱ～Ⅲ级10例，Ⅳ级18例；心胸比率0.67～0.93；术前心脏彩超左心室射血分数(EF)为(48±18)%,左心室收缩率(FS)为(21±11)%，左心室容积为(350±58) ml。
, 百拇医药
1.2 方法 全组28例患者均使用容积为40 ml的主动脉球囊，导管为9 F的有鞘和无鞘导管。采用KAATⅡPlus IABP。所有的球囊导管均经皮股动脉穿刺插入，20例在手术室内完成，8例在ICU内完成。插管操作均在10～15 min内完成，导管经胸片验证，以确保其尖端位于左锁骨下动脉开口近端。确定施行IABP的标准：在手术后应用中等剂量药物支持仍不能改善的低心排，或心电图表现为心肌缺血且长时间不能改善，或表现为顽固性室性心律失常者。充气和放气时间由心电图触发，应用模式根据心电图调整。同时根据患者桡动脉和主动脉压力波形，随时调整充气和放气时间，以使反搏更有效。监测桡动脉和主动脉压力波形，观察血流动力学指标，利用持续左心功能监测仪连续监测左心功能，记录尿量，观察末梢循环状况。
2 结果
IABP使用数占同期手术总数的4.0%，其中不能脱离体外循环而行IABP的6例，因心肌供血不足行IABP的7例，因顽固性室性心律失常行IABP的5例，手术后低心排行IABP的9例，1例为扩张型心肌病麻醉前即行IABP。IABP辅助时间为(48±32) h，27例顺利停用IABP；1例应用IABP后心脏功能仍不能有所改善，加用左心转流，两者同时辅助44 h，顺利停机；1例因全心衰竭IABP无效，于术后5 h死亡。全组患者21例(75.0%)早期存活，死亡的7例患者在应用IABP后早期循环功能均大有改善，包括周围循环功能改善，尿量增加，血气结果好转等，死亡原因为感染性休克4例，呼吸衰竭2例，全心衰竭1例。所有患者在应用IABP后，桡动脉压力(基础收缩压)均在早期有所下降[由(13.33±2.53) kPa降至(12±2.8) kpa，P<0.01]；基础舒张压上升[由(9.07±1.6) kPa上升到(16±2.93) kPa，P<0.01]；平均动脉压增加；心率有所下降，但无统计学意义；多巴胺每小时用量由(8±2) μg/ml下降至(3±2) μg/ml，肾上腺素每小时用量除1例因周围血管阻力低而应用为0.08 μg/ml外,余病例全部在应用IABP 3～5 h后停用；尿量明显增加，术前2例肌酐水平高的患者20 h后恢复正常；持续左心功能监测结果表明CO、CI于应用IABP后2 h明显恢复，48 h已经恢复到术前水平，MAP于应用后即可见明显提高，外周阻力明显降低(表1)。
, 百拇医药
表1 持续左心功能监测结果
Tab 1 Results of the CCO monitoring of left ventricular functions Target
Before
IABP
After IABP
30 min
1 h
2 h
4 h
8 h
24 h
, http://www.100md.com
48 h
CO
(qv/L.min-1)
2.9±0.3
3.7±0.4
3.9±0.3
4.2±0.5*
5.0±0.5*
5.5±0.3*
7.8±1.1**
, 百拇医药
7.6±0.9**
CI(L.min.m-2)
2.0±0.2
2.0±0.3
2.2±0.3
2.5±0.1*
2.8±0.2*
3.0±0.4*
3.5±0.5**
3.3±0.4**
, 百拇医药
SVR
(N.s.cm-5，×10-5)
2 860±356
2 764±874
2 568±369
2 198±560
1 764±568*
1 586±731*
1 104±471**
1 098±298**
, 百拇医药
PVR
(N.s.cm-5,×10-5)
380±88
345±96
378±88
321±100
280±68
265±79*
241±658
201±85**
, http://www.100md.com
LVSWI(g.m-2)
28±3
25±2
25±3
21±5
22±4
19±4*
19±3*
20±4*
SV(l/ml)
28±4
, http://www.100md.com
29±5
33±3
37±3
38±6
41±6*
39±4*
37±4*
SVI
(ml.m-2)
23±5
24±3
, 百拇医药 22±4
26±3
26±5
27±2*
28±3*
27±5*
MAP(p/kPa)
7.18±1.46
10.24±2.53
13.43±2.79*
13.03±1.86*
, 百拇医药
16.09±4.26*
18.75±3.33**
18.09±3.46**
20.48±1.73**
CVP(p/kPa)
1.46±0.40
1.60±0.53
1.86±0.27
1.73±0.53
1.60±0.40
, 百拇医药
1.46±0.27
1.46±0.40
1.20±0.27
MPAP
(p/kPa)
5.05±0.80
5.05±1.20
4.52±1.06
3.86±1.06
3.59±0.93*
3.33±0.80*
, 百拇医药
2.93±0.80*
2.93±0.67*
PAWP
(p/kPa)
2.93±0.80
2.53±0.67
2.53±0.93
2.00±0.80*
1.86±0.53*
1.60±0.53*
, http://www.100md.com 1.46±0.53*
1.46±0.40*
*P<0.05，**P<0.01 vs before IABP
3 讨论
使用IABP进行循环辅助是通过改变主动脉内血容量来实现的，这种改变主要通过主动脉瓣关闭后球囊立即充气，心室刚要收缩之前球囊完全放气而发生。血容量的改变导致主动脉内舒张末压下降，因此减少了左心血液流出阻力。主动脉压力峰值移至舒张期，导致包括冠状循环在内的组织灌注增加，心肌供氧增加和左心作功下降导致心肌氧供需求比值增加，同时也改变了右心功能。表现为心排血量增加，肺动脉压下降，右心室压力下降，肺动脉楔压下降，尿量增加，末梢循环改善[2，3]。通过持续左心功能监测，发现全组患者在应用IABP后血流动力学指标均得到明显改善，大大地降低了正性肌力药物的用量，取得了满意的临床疗效。过去认为应用左心辅助装置以后，加重了右心负担，容易造成右心衰竭。本结果表明，患者应用IABP后右心功能明显好转，所以IABP也间接地辅助了右心室，使患者得到了良好的救治。
, http://www.100md.com
IABP应用要早，同时需加强后续治疗，才能取得预期效果。我们使用IABP的一般标准是：(1)严重的左心功能受损[CI<2.0 L.min.m-2)， EF<30%，LVEDP>2.93 kPa]；(2)中等剂量强心药物给予时平均动脉压>7.98 kPa，SVR>0.025 N.s.cm-5， CI<2.0 L.min.m-2，尿量<20～30 ml/h；(3)心脏功能中度受损[CI<2.2 L.min.m-2，EF<40%，LVEDP>2.39 kPa]合并有以下症状：严重性主动脉狭窄(主动脉与左心室压力差>10.67 kPa；急性心肌梗死及其并发症；瓣膜疾病伴有冠状动脉狭窄。
IABP在使用过程中需注意防止并发症的发生，特别是血小板减少。作者研究发现，体外循环手术后，血小板数目及功能均降低，在应用IABP后，下降更明显，尤以早期明显，以后下降程度有所减轻。血小板数目及功能恢复大约在停用IABP后1周开始。早期应用保护血小板的药物可控制血小板数目及功能降低。严格注意无菌操作，控制感染及败血症的发生。
, 百拇医药
对体外循环手术患者行IABP时，早期应用生理盐水冲洗管道，不需定期加用肝素。晚期插管的患者可定期予肝素溶液(0.25 U/ml)10～20 ml，每4～6 h冲洗管道1次。我们采用该方法，未见有血块阻塞插管或下肢缺血。值得注意的是该组患者由于体外循环术后，凝血机制差，往往易致出血，所以肝素用量不宜积极，以ACT值维持在150 s(生理值的1.5倍)左右为宜。
作者简介：王军，男，1966年3月生，硕士，主治医师
参考文献
1 Powell WJ Jr, Daggett WM, Magro AE, et al. Effects of intra-aortic balloon counterpulsation on cardiac performance, oxygen consumption, and coronary blood flow in dogs[J]. Circ Res， 1970，26(2):753
, 百拇医药
2 Makhoul RG, Cole CW, McCann RL. Vascular complications of the intra-aortic balloon pump[J]. Am Surg， 1993，59(6):564
3 胡小琴. 辅助循环. 见：胡小琴 主编. 心血管麻醉及体外循环[M]. 北京：人民卫生出版社，1997.509～711
4 Creswell LL,Moulton MJ,Cox JL, et al. Revascularization after acute myocardial infarction[J]. Ann Thorac Surg， 1995，60(1):19
(1999-07-11收稿，1999-09-24修回), 百拇医药
单位：第二军医大学长海医院胸心外科，上海，200433
关键词：主动脉内球囊反搏；体外循环
第二军医大学学报991231 摘要 目的：评价主动脉内球囊反搏(IABP)在心脏手术后救治低心排血量(低心排)的效果。方法：28例术后应用中等剂量心脏活性药物支持不能改善的低心排患者，均立即使用KAATⅡPlus IABP(40 ml)。监测桡动脉和主动脉压力波形，持续监测左心功能，记录尿量，观察末梢循环状况。结果：全组患者IABP辅助时间为(48±32) h，早期生存率为75.0%。所有患者在应用IABP后，桡动脉压力(基础收缩压)均在早期有所下降(P<0.01)；基础舒张压上升(P<0.01)；平均动脉压增加；尿量明显增加，术前2例肌酐水平高的患者20 h后恢复正常；持续左心功能监测结果见CO、CI于应用IABP后2 h明显恢复，48 h已经恢复到术前水平，MAP于应用后即明显提高，外周阻力明显降低。结论：IABP对救治心脏手术后低心排起到了重要作用，大大降低了死亡率。
, 百拇医药
中图分类号 R 654.2 文章编号：0258-879X(1999)12-1028-03 文献标识码：A
Clinical evaluation of intra-aortic balloon counterpulsation on treating low CO following cardiac surgery with CPB
Wang Jun, Zhu Jialin,Xu Zhiyun, Zou Liangjian, Mei Ju, Zhang Baoren
(Department of Cardiothoracic Surgery, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
ABSTRACT Objective: To evaluate the clinical experience of low cardiac output (CO) following cardiac surgery with CPB during intra-aortic balloon counterpulsation(IABP). Methods: The patients were used KAATⅡplus IABP(40 ml), that standard is if used medium of dosage medicines following low CO can't perfect, then used IABP at once. The patients were arterious waveform was calculated, and continuous cardiac output monitor in 28 patients after IABP. The changes of hemodynamic parameters and urine were recorded. Results: The IABP time was (48±32) h in all patients. Early stage of live rate is 75.0%. Arterious pressure decreased, while diastolic pressure increased significantly (P<0.01). The CO and Cardiac index(CI) were also markedly increased immediately after applying IABP and recovered to the preoperative level 48 hrs after IABP. Conclusion: The clinical experience of low CO following cardiac surgery with CPB during IABP is very important, mortality rate is decreased.
, 百拇医药
KEY WORDS intra-aortic balloon counterpulsation
[Acad J Sec Mil Med Univ, 1999, 20(12): 1028～1030]
随着主动脉内球囊反搏(IABP)在心血管内外科临床应用中的逐年增加，不少危重患者得到有效的救治，死亡率明显降低[1]，但对其使用范围、数量及时机等方面还有待提高。目前，对于体外循环手术后低心排血量(低心排)的处理上认识不足，往往依靠加大血管活性药物以期得到改善。本研究通过对临床病例分析，探讨了IABP在体外循环手术后救治低心排的应用价值。
1 材料和方法
1.1 临床资料 我科自1997年6月至1998年12月，共施行体外循环手术702例，有28例患者于术中、术后使用了IABP。其中男性19例，女性9例，年龄28～71岁，平均(44±6)岁；体质量58～72 kg；术前心功能(NYHA标准)：Ⅱ～Ⅲ级10例，Ⅳ级18例；心胸比率0.67～0.93；术前心脏彩超左心室射血分数(EF)为(48±18)%,左心室收缩率(FS)为(21±11)%，左心室容积为(350±58) ml。
, 百拇医药
1.2 方法 全组28例患者均使用容积为40 ml的主动脉球囊，导管为9 F的有鞘和无鞘导管。采用KAATⅡPlus IABP。所有的球囊导管均经皮股动脉穿刺插入，20例在手术室内完成，8例在ICU内完成。插管操作均在10～15 min内完成，导管经胸片验证，以确保其尖端位于左锁骨下动脉开口近端。确定施行IABP的标准：在手术后应用中等剂量药物支持仍不能改善的低心排，或心电图表现为心肌缺血且长时间不能改善，或表现为顽固性室性心律失常者。充气和放气时间由心电图触发，应用模式根据心电图调整。同时根据患者桡动脉和主动脉压力波形，随时调整充气和放气时间，以使反搏更有效。监测桡动脉和主动脉压力波形，观察血流动力学指标，利用持续左心功能监测仪连续监测左心功能，记录尿量，观察末梢循环状况。
2 结果
IABP使用数占同期手术总数的4.0%，其中不能脱离体外循环而行IABP的6例，因心肌供血不足行IABP的7例，因顽固性室性心律失常行IABP的5例，手术后低心排行IABP的9例，1例为扩张型心肌病麻醉前即行IABP。IABP辅助时间为(48±32) h，27例顺利停用IABP；1例应用IABP后心脏功能仍不能有所改善，加用左心转流，两者同时辅助44 h，顺利停机；1例因全心衰竭IABP无效，于术后5 h死亡。全组患者21例(75.0%)早期存活，死亡的7例患者在应用IABP后早期循环功能均大有改善，包括周围循环功能改善，尿量增加，血气结果好转等，死亡原因为感染性休克4例，呼吸衰竭2例，全心衰竭1例。所有患者在应用IABP后，桡动脉压力(基础收缩压)均在早期有所下降[由(13.33±2.53) kPa降至(12±2.8) kpa，P<0.01]；基础舒张压上升[由(9.07±1.6) kPa上升到(16±2.93) kPa，P<0.01]；平均动脉压增加；心率有所下降，但无统计学意义；多巴胺每小时用量由(8±2) μg/ml下降至(3±2) μg/ml，肾上腺素每小时用量除1例因周围血管阻力低而应用为0.08 μg/ml外,余病例全部在应用IABP 3～5 h后停用；尿量明显增加，术前2例肌酐水平高的患者20 h后恢复正常；持续左心功能监测结果表明CO、CI于应用IABP后2 h明显恢复，48 h已经恢复到术前水平，MAP于应用后即可见明显提高，外周阻力明显降低(表1)。
, 百拇医药
表1 持续左心功能监测结果
Tab 1 Results of the CCO monitoring of left ventricular functions Target
Before
IABP
After IABP
30 min
1 h
2 h
4 h
8 h
24 h
, http://www.100md.com
48 h
CO
(qv/L.min-1)
2.9±0.3
3.7±0.4
3.9±0.3
4.2±0.5*
5.0±0.5*
5.5±0.3*
7.8±1.1**
, 百拇医药
7.6±0.9**
CI(L.min.m-2)
2.0±0.2
2.0±0.3
2.2±0.3
2.5±0.1*
2.8±0.2*
3.0±0.4*
3.5±0.5**
3.3±0.4**
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SVR
(N.s.cm-5，×10-5)
2 860±356
2 764±874
2 568±369
2 198±560
1 764±568*
1 586±731*
1 104±471**
1 098±298**
, 百拇医药
PVR
(N.s.cm-5,×10-5)
380±88
345±96
378±88
321±100
280±68
265±79*
241±658
201±85**
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LVSWI(g.m-2)
28±3
25±2
25±3
21±5
22±4
19±4*
19±3*
20±4*
SV(l/ml)
28±4
, http://www.100md.com
29±5
33±3
37±3
38±6
41±6*
39±4*
37±4*
SVI
(ml.m-2)
23±5
24±3
, 百拇医药 22±4
26±3
26±5
27±2*
28±3*
27±5*
MAP(p/kPa)
7.18±1.46
10.24±2.53
13.43±2.79*
13.03±1.86*
, 百拇医药
16.09±4.26*
18.75±3.33**
18.09±3.46**
20.48±1.73**
CVP(p/kPa)
1.46±0.40
1.60±0.53
1.86±0.27
1.73±0.53
1.60±0.40
, 百拇医药
1.46±0.27
1.46±0.40
1.20±0.27
MPAP
(p/kPa)
5.05±0.80
5.05±1.20
4.52±1.06
3.86±1.06
3.59±0.93*
3.33±0.80*
, 百拇医药
2.93±0.80*
2.93±0.67*
PAWP
(p/kPa)
2.93±0.80
2.53±0.67
2.53±0.93
2.00±0.80*
1.86±0.53*
1.60±0.53*
, http://www.100md.com 1.46±0.53*
1.46±0.40*
*P<0.05，**P<0.01 vs before IABP
3 讨论
使用IABP进行循环辅助是通过改变主动脉内血容量来实现的，这种改变主要通过主动脉瓣关闭后球囊立即充气，心室刚要收缩之前球囊完全放气而发生。血容量的改变导致主动脉内舒张末压下降，因此减少了左心血液流出阻力。主动脉压力峰值移至舒张期，导致包括冠状循环在内的组织灌注增加，心肌供氧增加和左心作功下降导致心肌氧供需求比值增加，同时也改变了右心功能。表现为心排血量增加，肺动脉压下降，右心室压力下降，肺动脉楔压下降，尿量增加，末梢循环改善[2，3]。通过持续左心功能监测，发现全组患者在应用IABP后血流动力学指标均得到明显改善，大大地降低了正性肌力药物的用量，取得了满意的临床疗效。过去认为应用左心辅助装置以后，加重了右心负担，容易造成右心衰竭。本结果表明，患者应用IABP后右心功能明显好转，所以IABP也间接地辅助了右心室，使患者得到了良好的救治。
, http://www.100md.com
IABP应用要早，同时需加强后续治疗，才能取得预期效果。我们使用IABP的一般标准是：(1)严重的左心功能受损[CI<2.0 L.min.m-2)， EF<30%，LVEDP>2.93 kPa]；(2)中等剂量强心药物给予时平均动脉压>7.98 kPa，SVR>0.025 N.s.cm-5， CI<2.0 L.min.m-2，尿量<20～30 ml/h；(3)心脏功能中度受损[CI<2.2 L.min.m-2，EF<40%，LVEDP>2.39 kPa]合并有以下症状：严重性主动脉狭窄(主动脉与左心室压力差>10.67 kPa；急性心肌梗死及其并发症；瓣膜疾病伴有冠状动脉狭窄。
IABP在使用过程中需注意防止并发症的发生，特别是血小板减少。作者研究发现，体外循环手术后，血小板数目及功能均降低，在应用IABP后，下降更明显，尤以早期明显，以后下降程度有所减轻。血小板数目及功能恢复大约在停用IABP后1周开始。早期应用保护血小板的药物可控制血小板数目及功能降低。严格注意无菌操作，控制感染及败血症的发生。
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对体外循环手术患者行IABP时，早期应用生理盐水冲洗管道，不需定期加用肝素。晚期插管的患者可定期予肝素溶液(0.25 U/ml)10～20 ml，每4～6 h冲洗管道1次。我们采用该方法，未见有血块阻塞插管或下肢缺血。值得注意的是该组患者由于体外循环术后，凝血机制差，往往易致出血，所以肝素用量不宜积极，以ACT值维持在150 s(生理值的1.5倍)左右为宜。
作者简介：王军，男，1966年3月生，硕士，主治医师
参考文献
1 Powell WJ Jr, Daggett WM, Magro AE, et al. Effects of intra-aortic balloon counterpulsation on cardiac performance, oxygen consumption, and coronary blood flow in dogs[J]. Circ Res， 1970，26(2):753
, 百拇医药
2 Makhoul RG, Cole CW, McCann RL. Vascular complications of the intra-aortic balloon pump[J]. Am Surg， 1993，59(6):564
3 胡小琴. 辅助循环. 见：胡小琴 主编. 心血管麻醉及体外循环[M]. 北京：人民卫生出版社，1997.509～711
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(1999-07-11收稿，1999-09-24修回), 百拇医药