人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏的外科治疗*
作者：梅 举 张宝仁 郝家骅 邹良健 于伟勇 陆方林
单位：第二军医大学长海医院胸心外科，上海，200433
关键词：心脏瓣膜；人工；瓣周漏；心脏外科手术
第二军医大学学报991227 摘要 目的： 探讨人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏的治疗经验。方法： 21例瓣周漏患者，主动脉瓣瓣周漏11例，二尖瓣瓣周漏10例。对其中4例无明显症状和体征者行内科保守治疗，17例有明显贫血和(或)心力衰竭者行外科手术治疗。手术直接修补瓣周漏漏口4例(术后2例复发)；另13例及2 例复发者手术时重新换瓣。结果： 术后早期死亡2例(11.8%)。长期生存的19例随访3个月至15年，晚期死亡2例；余17例中，心功能Ⅰ、Ⅱ级者14例，心功能Ⅲ级3例。结论：对人工瓣膜置换术后发生瓣周漏的患者，如有明显贫血和(或)心功能减退，应尽早手术治疗。
中图分类号 R 654.2 文章编号：0258-879X(1999)12-1015-03 文献标识码：A
, 百拇医药
Surgical treatment of periprosthetic leakage after cardiac valve replacement
Mei Ju, Zhang Baoren, Hao Jiahua, Zou Liangjian, Yu Weiyong, Lu Fanglin
(Department of Cardiothoracic Surgery, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai， 200433)
ABSTRACT Objective: To study the treatment of periprosthetic leakage after cardiac valve replacement. Methods: Of 21 patients suffered from periprosthetic leakage (including 11 cases of aortic valve and 10 cases of mitral valve), seventeen were reoperated for severe anemia and/or heart failure, four had medical treatment for no severe clinical symptoms and signs. Of the 17 reoperated patients, four had suture repaired (2 recurred postoperatively) and 15 (including 2 cases of recurrence) had repeat valve replacement. Results: There were 2 cases of early death postoperatively (11.8%). Long-term survivors were followed up from 3 months to 15 years, and there were 2 late death. Fourteen patients had heart functional class Ⅰ,Ⅱand 3 class Ⅲ. Conclusion: Patients with periprosthetic leakage and severe anemia and/or heart failure after cardiac valve replacement should be reoperated early.
, 百拇医药
KEY WORDS heart valve prosthesis; periprosthetic leakage; heart surgery
[Acad J Sec Mil Med Univ, 1999, 20(12): 1015～1017]
人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏是一种严重的并发症，其治疗颇为棘手。自1983年12月至1998年10月，我院共治疗人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏21例，其中手术治疗17例(19次)，获得了良好的效果，并对瓣周漏的治疗及预防取得了一定的经验，现总结报告如下。
1 材料和方法
1.1 临床资料 全组21例，男16例，女5例，年龄17～51岁，平均(37.4±13.7)岁。15例瓣周漏发生于我院，6例为外院术后转来我院治疗者。本组病例除外人工瓣膜心内膜炎导致的瓣周漏。有2例瓣周漏手术修补后再次复发而行第3次手术治疗。21例中主动脉瓣瓣周漏11例，二尖瓣瓣周漏10例。原发病为风湿性心脏病(风心病)：主动脉瓣5例，二尖瓣7例；先天性心脏病(先心病)：主动脉瓣3例；退行性病变：主动脉瓣1例，二尖瓣2例；感染性心内膜炎：主动脉瓣2例，二尖瓣1例。全组除1例为生物瓣(二尖瓣)外，余均为机械瓣置换者。
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21例瓣周漏患者，17例有明显的临床症状和体征，均可在主动脉瓣或二尖瓣听诊区闻及典型的心脏杂音。13例出现中重度溶血性贫血，14例出现心力衰竭。超声心动图显示，21例瓣周漏中4例有2处瓣周漏，17例为1处瓣周漏。16例左心室有不同程度的扩大。心电图示心房纤颤8例，窦性心律13例。X线胸片示心胸比率0.58～0.81。17例手术治疗者术中见二尖瓣瓣周漏部位：前交界处4例，后交界处3例，前瓣环中央处1例，前瓣环中央及后交界处均有漏口的2例；主动脉瓣瓣周漏部位：左冠瓣处2例，右冠瓣处4例，无冠瓣处3例，右冠瓣及无冠瓣处均有漏口的2例。瓣周漏漏口大小为5～16 mm。
1.2 手术方法 对主动脉瓣瓣周漏，探明漏口后，切除人工瓣膜，以带垫片的双头针作间断水平褥式缝合，再置换新的人工心脏瓣膜。二尖瓣瓣周漏则根据情况作漏口修补或重新置换人工心脏瓣膜。17例中4例作修补术，其余病例在手术时重新换瓣。
2 结果
, 百拇医药
本组17例手术中4例行修补术，其中2例术后瓣周漏复发，另13例及2例复发者再次手术时均重新换瓣。早期死亡2例(11.8%)，死亡原因：术前左心功能重度减退，心功能Ⅳ级，术后出现心、肾及肝等多器官衰竭。4例瓣周漏因症状及体征均较轻，经强心、利尿治疗，心功能良好，未行手术治疗。术后长期存活的15例及内科治疗的4 例，随访3个月至15年，晚期死亡2例(手术治疗者与非手术治疗者各1例)，余者心功能Ⅰ、Ⅱ级14例，心功能Ⅲ级3例。
3 讨论
3.1 瓣周漏的发生原因及其预防 北京阜外医院报道人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏的发生率为0.51%[1]，我院发生率为0.4%(15/3 750)。瓣膜置换术后发生瓣周漏的主要原因有[2，3]：(1)瓣膜病变存在病理学基础。如佛氏窦瘤破裂引起的主动脉瓣环薄弱，瓣膜退行性变，瓣环严重钙化，感染性心内膜炎的炎性反应，或多次手术后瓣周组织水肿、脆弱等，这些病变的瓣周组织很容易被缝合线割裂而发生瓣周漏。(2)外科操作技术不当。对解剖结构不熟悉，切除过多的瓣周组织，缝合技术不准确，缝针缝入瓣叶组织中而未缝在瓣环上，缝线过于疏密，打结时过于用力撕裂瓣周组织，线结松脱等均可导致瓣周漏。(3)人工心脏瓣膜大小不合适。如人体的瓣环有明显扩大，而置换的人工心脏瓣膜过小，这时人工瓣膜与瓣环组织之间间隙加大，缝环、缝线及瓣环承受的张力均增加，导致瓣环组织被撕脱或缝线割裂瓣环组织致瓣周漏；如人体的瓣环过小而人工瓣膜过大，人工瓣膜就不能置入瓣环之内紧贴瓣环，而是位于瓣环之上，也易导致瓣周漏。
, 百拇医药
根据本组17例瓣周漏前次手术资料复习及本次术中所见，我们认为，要预防瓣周漏必须做到：(1)术者要了解瓣膜病变的病理学基础，熟悉瓣膜及瓣周组织的解剖结构，切除病变的瓣膜组织和剔除瓣环的钙化灶要适当，不可过度损伤瓣环组织。(2)手术操作技术要熟练、精确，缝线应准确缝于瓣环上，不能太浅；缝合方法应采用带垫片的间断水平褥式缝合，尤其在主动脉瓣置换时更应如此。(3)人工心脏瓣膜大小应经测量后再决定，选择的尺寸要合适；(4)术前、术后应注意对体内感染病灶进行治疗，以预防人工瓣膜心内膜炎的发生。
3.2 瓣周漏的诊断与处理[1,4] 瓣周漏的诊断多无困难。心脏瓣膜置换术后出现新的心脏杂音时应认真检查，以明确有无瓣周漏的存在。多普勒超声心动图检查对瓣周漏的部位、大小、数目，通过瓣周漏漏口的血流返流情况，以及心功能的状态等的诊断都具有决定性的价值。血流通过瓣周漏漏口时受到极高切应力作用，而使其中红细胞破坏，发生溶血现象。因此大部分瓣周漏患者可存在溶血性贫血、黄疸与肝脾肿大，血中网织红细胞、乳酸脱氢酶与血浆游离血红蛋白均增高，并出现血红蛋白尿，这些都有助于诊断。
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瓣周漏引起的溶血、贫血不严重，或对血流动力学影响不明显，心功能良好者，可采用保守治疗，给予强心、利尿处理。如瓣周漏导致严重溶血、贫血和血红蛋白尿，或瓣周漏口较大对血流动力学影响大，心脏明显扩大，心功能减退甚至有心力衰竭者，应积极手术治疗。
3.3 瓣周漏的手术指征及手术技巧 并非所有的瓣周漏都需要手术治疗，少数患者行内科保守治疗可取得良好的效果。瓣周漏的手术指征为：(1)瓣周漏导致严重的溶血、贫血及血红蛋白尿进行性加重；(2)瓣周漏漏口较大引起血流动力学的异常改变，使心功能减退甚至发生心力衰竭，经内科保守治疗后症状及体征改善不明显；(3)瓣周漏漏口虽小，但合并有感染性心内膜炎；(4)瓣周漏合并生物瓣衰败。瓣周漏患者一旦有手术指征，应尽早手术治疗。
手术的方法有两种[1,5]：(1)单纯修补。术中探明瓣周漏口后，如漏口不大，显露清楚，可作直接修补。本组4例瓣周漏口位于二尖瓣前瓣环中央者3例，后交界处1例，因漏口较小，故采用带垫片的间断褥式缝合修补漏口，经术中超声心动图检查，瓣周漏修补良好。但术后1～3个月后，2例又出现瓣周漏，均经第3次手术换瓣后才恢复了正常。(2)重新换瓣。对主动脉瓣瓣周漏者均主张重新换瓣。二尖瓣瓣周漏漏口较大，或多个漏口，或漏口显露不佳直接修补缝合不确切者，均应切除人工心脏瓣膜，采用带垫片的间断褥式缝合，重新换瓣。本组13例采取了重新换瓣，另有2例瓣周漏行直接修补后又复发，于第3次手术时重新换瓣。2例复发者第3次手术时，发现前次修补处再次裂开，周围组织很脆弱，容易再次发生瓣周漏。因此，对瓣周漏的直接修补应慎重采用。
, 百拇医药
*全军“九五”医药卫生科研基金资助项目，项目编号96Z031
作者简介：梅举，男，1963年4月生，博士，副教授，硕士生导师
参考文献
1 朱晓东，肖明弟，罗 军，等. 人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏18例[J]. 中华胸心血管外科杂志，1994,10(2):106
2 Singh HM, Davies LG, Rosser TH. Prosthetic valve leakage following cardiac valve replacements[J].Chest,1972,61(2):258
3 Dhasmana JP, Blackwtone EH, Kirklin JW, et al. Factors associated with periprosthetic leakage following primary mitral valve replacement: with special consideration of the suture technique[J]. Ann Thorac Surg,1983,35(1):170
, 百拇医药
4 Okita Y, Miki S, Kusuhara K, et al. Intractable hemolysis caused by perivalvular leakage following mitral valve replacement with St. Jude medical prosthesis[J]. Ann Thorac Surg, 1988,46(1):89
5 Favaloro RG, Effler DB, Groves LK, et al. Surgical repair of leaking prosthetic heart valves[J]. Ann Thorac Surg,1967,3(3):503
(1999-05-11收稿，1999-10-21修回), http://www.100md.com
单位：第二军医大学长海医院胸心外科，上海，200433
关键词：心脏瓣膜；人工；瓣周漏；心脏外科手术
第二军医大学学报991227 摘要 目的： 探讨人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏的治疗经验。方法： 21例瓣周漏患者，主动脉瓣瓣周漏11例，二尖瓣瓣周漏10例。对其中4例无明显症状和体征者行内科保守治疗，17例有明显贫血和(或)心力衰竭者行外科手术治疗。手术直接修补瓣周漏漏口4例(术后2例复发)；另13例及2 例复发者手术时重新换瓣。结果： 术后早期死亡2例(11.8%)。长期生存的19例随访3个月至15年，晚期死亡2例；余17例中，心功能Ⅰ、Ⅱ级者14例，心功能Ⅲ级3例。结论：对人工瓣膜置换术后发生瓣周漏的患者，如有明显贫血和(或)心功能减退，应尽早手术治疗。
中图分类号 R 654.2 文章编号：0258-879X(1999)12-1015-03 文献标识码：A
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Surgical treatment of periprosthetic leakage after cardiac valve replacement
Mei Ju, Zhang Baoren, Hao Jiahua, Zou Liangjian, Yu Weiyong, Lu Fanglin
(Department of Cardiothoracic Surgery, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai， 200433)
ABSTRACT Objective: To study the treatment of periprosthetic leakage after cardiac valve replacement. Methods: Of 21 patients suffered from periprosthetic leakage (including 11 cases of aortic valve and 10 cases of mitral valve), seventeen were reoperated for severe anemia and/or heart failure, four had medical treatment for no severe clinical symptoms and signs. Of the 17 reoperated patients, four had suture repaired (2 recurred postoperatively) and 15 (including 2 cases of recurrence) had repeat valve replacement. Results: There were 2 cases of early death postoperatively (11.8%). Long-term survivors were followed up from 3 months to 15 years, and there were 2 late death. Fourteen patients had heart functional class Ⅰ,Ⅱand 3 class Ⅲ. Conclusion: Patients with periprosthetic leakage and severe anemia and/or heart failure after cardiac valve replacement should be reoperated early.
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KEY WORDS heart valve prosthesis; periprosthetic leakage; heart surgery
[Acad J Sec Mil Med Univ, 1999, 20(12): 1015～1017]
人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏是一种严重的并发症，其治疗颇为棘手。自1983年12月至1998年10月，我院共治疗人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏21例，其中手术治疗17例(19次)，获得了良好的效果，并对瓣周漏的治疗及预防取得了一定的经验，现总结报告如下。
1 材料和方法
1.1 临床资料 全组21例，男16例，女5例，年龄17～51岁，平均(37.4±13.7)岁。15例瓣周漏发生于我院，6例为外院术后转来我院治疗者。本组病例除外人工瓣膜心内膜炎导致的瓣周漏。有2例瓣周漏手术修补后再次复发而行第3次手术治疗。21例中主动脉瓣瓣周漏11例，二尖瓣瓣周漏10例。原发病为风湿性心脏病(风心病)：主动脉瓣5例，二尖瓣7例；先天性心脏病(先心病)：主动脉瓣3例；退行性病变：主动脉瓣1例，二尖瓣2例；感染性心内膜炎：主动脉瓣2例，二尖瓣1例。全组除1例为生物瓣(二尖瓣)外，余均为机械瓣置换者。
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21例瓣周漏患者，17例有明显的临床症状和体征，均可在主动脉瓣或二尖瓣听诊区闻及典型的心脏杂音。13例出现中重度溶血性贫血，14例出现心力衰竭。超声心动图显示，21例瓣周漏中4例有2处瓣周漏，17例为1处瓣周漏。16例左心室有不同程度的扩大。心电图示心房纤颤8例，窦性心律13例。X线胸片示心胸比率0.58～0.81。17例手术治疗者术中见二尖瓣瓣周漏部位：前交界处4例，后交界处3例，前瓣环中央处1例，前瓣环中央及后交界处均有漏口的2例；主动脉瓣瓣周漏部位：左冠瓣处2例，右冠瓣处4例，无冠瓣处3例，右冠瓣及无冠瓣处均有漏口的2例。瓣周漏漏口大小为5～16 mm。
1.2 手术方法 对主动脉瓣瓣周漏，探明漏口后，切除人工瓣膜，以带垫片的双头针作间断水平褥式缝合，再置换新的人工心脏瓣膜。二尖瓣瓣周漏则根据情况作漏口修补或重新置换人工心脏瓣膜。17例中4例作修补术，其余病例在手术时重新换瓣。
2 结果
, 百拇医药
本组17例手术中4例行修补术，其中2例术后瓣周漏复发，另13例及2例复发者再次手术时均重新换瓣。早期死亡2例(11.8%)，死亡原因：术前左心功能重度减退，心功能Ⅳ级，术后出现心、肾及肝等多器官衰竭。4例瓣周漏因症状及体征均较轻，经强心、利尿治疗，心功能良好，未行手术治疗。术后长期存活的15例及内科治疗的4 例，随访3个月至15年，晚期死亡2例(手术治疗者与非手术治疗者各1例)，余者心功能Ⅰ、Ⅱ级14例，心功能Ⅲ级3例。
3 讨论
3.1 瓣周漏的发生原因及其预防 北京阜外医院报道人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏的发生率为0.51%[1]，我院发生率为0.4%(15/3 750)。瓣膜置换术后发生瓣周漏的主要原因有[2，3]：(1)瓣膜病变存在病理学基础。如佛氏窦瘤破裂引起的主动脉瓣环薄弱，瓣膜退行性变，瓣环严重钙化，感染性心内膜炎的炎性反应，或多次手术后瓣周组织水肿、脆弱等，这些病变的瓣周组织很容易被缝合线割裂而发生瓣周漏。(2)外科操作技术不当。对解剖结构不熟悉，切除过多的瓣周组织，缝合技术不准确，缝针缝入瓣叶组织中而未缝在瓣环上，缝线过于疏密，打结时过于用力撕裂瓣周组织，线结松脱等均可导致瓣周漏。(3)人工心脏瓣膜大小不合适。如人体的瓣环有明显扩大，而置换的人工心脏瓣膜过小，这时人工瓣膜与瓣环组织之间间隙加大，缝环、缝线及瓣环承受的张力均增加，导致瓣环组织被撕脱或缝线割裂瓣环组织致瓣周漏；如人体的瓣环过小而人工瓣膜过大，人工瓣膜就不能置入瓣环之内紧贴瓣环，而是位于瓣环之上，也易导致瓣周漏。
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根据本组17例瓣周漏前次手术资料复习及本次术中所见，我们认为，要预防瓣周漏必须做到：(1)术者要了解瓣膜病变的病理学基础，熟悉瓣膜及瓣周组织的解剖结构，切除病变的瓣膜组织和剔除瓣环的钙化灶要适当，不可过度损伤瓣环组织。(2)手术操作技术要熟练、精确，缝线应准确缝于瓣环上，不能太浅；缝合方法应采用带垫片的间断水平褥式缝合，尤其在主动脉瓣置换时更应如此。(3)人工心脏瓣膜大小应经测量后再决定，选择的尺寸要合适；(4)术前、术后应注意对体内感染病灶进行治疗，以预防人工瓣膜心内膜炎的发生。
3.2 瓣周漏的诊断与处理[1,4] 瓣周漏的诊断多无困难。心脏瓣膜置换术后出现新的心脏杂音时应认真检查，以明确有无瓣周漏的存在。多普勒超声心动图检查对瓣周漏的部位、大小、数目，通过瓣周漏漏口的血流返流情况，以及心功能的状态等的诊断都具有决定性的价值。血流通过瓣周漏漏口时受到极高切应力作用，而使其中红细胞破坏，发生溶血现象。因此大部分瓣周漏患者可存在溶血性贫血、黄疸与肝脾肿大，血中网织红细胞、乳酸脱氢酶与血浆游离血红蛋白均增高，并出现血红蛋白尿，这些都有助于诊断。
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瓣周漏引起的溶血、贫血不严重，或对血流动力学影响不明显，心功能良好者，可采用保守治疗，给予强心、利尿处理。如瓣周漏导致严重溶血、贫血和血红蛋白尿，或瓣周漏口较大对血流动力学影响大，心脏明显扩大，心功能减退甚至有心力衰竭者，应积极手术治疗。
3.3 瓣周漏的手术指征及手术技巧 并非所有的瓣周漏都需要手术治疗，少数患者行内科保守治疗可取得良好的效果。瓣周漏的手术指征为：(1)瓣周漏导致严重的溶血、贫血及血红蛋白尿进行性加重；(2)瓣周漏漏口较大引起血流动力学的异常改变，使心功能减退甚至发生心力衰竭，经内科保守治疗后症状及体征改善不明显；(3)瓣周漏漏口虽小，但合并有感染性心内膜炎；(4)瓣周漏合并生物瓣衰败。瓣周漏患者一旦有手术指征，应尽早手术治疗。
手术的方法有两种[1,5]：(1)单纯修补。术中探明瓣周漏口后，如漏口不大，显露清楚，可作直接修补。本组4例瓣周漏口位于二尖瓣前瓣环中央者3例，后交界处1例，因漏口较小，故采用带垫片的间断褥式缝合修补漏口，经术中超声心动图检查，瓣周漏修补良好。但术后1～3个月后，2例又出现瓣周漏，均经第3次手术换瓣后才恢复了正常。(2)重新换瓣。对主动脉瓣瓣周漏者均主张重新换瓣。二尖瓣瓣周漏漏口较大，或多个漏口，或漏口显露不佳直接修补缝合不确切者，均应切除人工心脏瓣膜，采用带垫片的间断褥式缝合，重新换瓣。本组13例采取了重新换瓣，另有2例瓣周漏行直接修补后又复发，于第3次手术时重新换瓣。2例复发者第3次手术时，发现前次修补处再次裂开，周围组织很脆弱，容易再次发生瓣周漏。因此，对瓣周漏的直接修补应慎重采用。
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*全军“九五”医药卫生科研基金资助项目，项目编号96Z031
作者简介：梅举，男，1963年4月生，博士，副教授，硕士生导师
参考文献
1 朱晓东，肖明弟，罗 军，等. 人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏18例[J]. 中华胸心血管外科杂志，1994,10(2):106
2 Singh HM, Davies LG, Rosser TH. Prosthetic valve leakage following cardiac valve replacements[J].Chest,1972,61(2):258
3 Dhasmana JP, Blackwtone EH, Kirklin JW, et al. Factors associated with periprosthetic leakage following primary mitral valve replacement: with special consideration of the suture technique[J]. Ann Thorac Surg,1983,35(1):170
, 百拇医药
4 Okita Y, Miki S, Kusuhara K, et al. Intractable hemolysis caused by perivalvular leakage following mitral valve replacement with St. Jude medical prosthesis[J]. Ann Thorac Surg, 1988,46(1):89
5 Favaloro RG, Effler DB, Groves LK, et al. Surgical repair of leaking prosthetic heart valves[J]. Ann Thorac Surg,1967,3(3):503
(1999-05-11收稿，1999-10-21修回), http://www.100md.com