基因重组链激酶治疗急性心肌梗死20例疗效观察
作者：边长勇 秦永文 郑 兴
单位：第二军医大学长海医院心血管内科，上海，200433
关键词：心肌梗死；链激酶；重组；血栓溶解疗法
第二军医大学学报991219 摘要 目的：观察基因重组链激酶(r-SK)静脉溶栓治疗急性心肌梗死(AMI)的疗效及安全性。方法：应用r-SK静脉溶栓治疗20例AMI患者，观察其血管再通率、不良反应发生率及住院病死率。结果：r-SK静脉溶栓血管再通率为75%；轻度出血发生率为5%，低血压(可在短期内纠正)发生率为15%，发热发生率为15%；5周内住院病死率为10%。结论：r-SK静脉溶栓治疗AMI疗效明确，安全性高。
中图分类号 R 542.220.5 文章编号：0258-879X(1999)12-0992-02 文献标识码：A
, 百拇医药
Therapeutic effect of r-SK on acute myocardial infarction: a report of 20 cases
Bian Changyong,Qin Yongwen，Zheng Xing
(Department of Cardiovasology,Changhai Hospital,Second Military Medical University,Shanghai,200433)
ABSTRACT Objective: To observe the therapeutic effect of intravenous thrombolysis of recombinant streptokinase (r-SK) on acute myocardial infarction (AMI) and its safety. Methods: Twenty patients with AMI received r-SK for thrombolysis.The reopening rate of infarct-related artery,side-effect and the fatality rate in hospital were observed. Results: The reopening rate of infarct-related artery was 75%. The incidence of slight hemorrhage, fever, low blood pressure,which could be corrected in short time, was 5%, 15%, 15%, respectively. The fatality rate 5 weeks after AMI was 10%. Conclusion: The therapeutic effect of r-SK in the thrombolytic therapy of AMI is definite and the safety is fine.
, 百拇医药
KEY WORDS myocardial infarction;streptokinase，recombinant; thrombolytic therapy
[Acad J Sec Mil Med Univ, 1999, 20(12): 992～993]
目前国际上许多大规模跨国多中心临床试验已证实，作为实现急性心肌梗死(AMI)早期再灌注主要手段的溶栓治疗，可明显降低患者病死率并改善幸存者心功能。我国于80年代中期开始静脉溶栓治疗，并逐渐普及，特别是近10年来对尿激酶、链激酶及组织纤溶酶原激活因子的疗效进行了深入探讨，使AMI患者病死率明显下降。长海医院心血管内科在1997年6月至1998年4月应用上海实业医大生物技术有限公司生产的基因重组链激酶(r-SK)静脉溶栓治疗AMI 20例，现报告如下。
1 材料和方法
, http://www.100md.com 1.1 病例选择 20例AMI患者，男17例，女3例；年龄44～75岁，平均(63±8)岁。梗死部位为：下壁3例；下壁并正后壁3例；前间壁2例；前壁6例；前壁并下壁1例；前壁并高侧壁2例；广泛前壁3例,其中并下壁1例、并高侧壁1例。3例广泛前壁心梗患者均存在重度心力衰竭(Killips Ⅲ级)。所有患者均符合1979年WHO规定的AMI诊断标准，并具备下列条件：(1)持续胸痛超过0.5 h，含服硝酸甘油不缓解；(2)相邻两个或更多导联ST段抬高，肢导>0.1 mV，胸导>0.2 mV；(3)发病12 h以内；(4)无溶栓禁忌证。
1.2 治疗方法 胸痛发作至溶栓治疗开始时间为2.3～12 h，平均(5.3±3.1) h。溶栓前常规记录18导联心电图，查血、尿常规,血小板计数,出、凝血时间,心肌酶谱,肝、肾功能,血糖,电解质，并查血型配血备用。采取血样后立即开始溶栓治疗：(1)即刻嚼服阿司匹林0.3 g，以后0.3 g/d，3 d后改0.1 g长期服用；(2)r-SK 150万U加入5%葡萄糖100 ml,30 min静脉滴入;(3)溶栓后12 h给予低分子肝素5 000 U皮下注射,以后每12 h 1次,共5 d;(4)根据病情需要选用硝酸甘油、β受体阻滞剂、ACEI及抗心律失常药，对症处理合并症。
, 百拇医药
1.3 观察及监测指标 (1)胸痛减轻及缓解时间；(2)再灌注心律失常；(3)心电图：溶栓治疗开始后3 h内每0.5 h记录1次，以后3 d内每天记录1次；(4)心肌酶谱：发病8 h起每2 h抽血查肌酸激酶及其同工酶至20 h，以后3 d内每天查1次；(5)不良反应；(6)溶栓治疗5周内并发症及转归。
1.4 血管再通临床判断指标 (1)溶栓治疗开始后2 h内胸痛缓解；(2)开始溶栓治疗后2 h内心电图抬高最显著的导联ST段迅速下降>50%；(3)开始溶栓后2 h内出现短暂的再灌注心律失常；(4)心肌酶谱CK高峰前移至16 h，CK-MB高峰前移至14 h。4项中具备2项或以上者判为再通，但仅有第1和第3两项组合者除外。
2 结果
2.1 血管再通情况 20例中再通15例(75%);未通5例。其中发病2～6 h开始溶栓16例，再通14例(87.5%)；发病7～12 h溶栓4例，再通1例。血管再通的15例：(1)胸痛缓解时间为溶栓后0.5～4 h,平均(1.3±0.1) h,溶栓2 h内胸痛缓解14例(93.3%)。(2)溶栓2 h内心电图抬高最显著的导联ST段迅速下降>50% 14例(93.3%)，下降>50%的时间为0.3～2 h,平均(1.2±0.6) h。(3)再灌注心律失常发生率为74%(11/15)，其中频发室性期前收缩5例，频发室性期前收缩伴短阵室性心动过速3例，室性期前收缩、加速性室性自主心律1例，均在使用利多卡因后消失；交界区逸搏1例，持续10 min后自行转为窦性心律，窦性停搏、间歇性右束支传导阻滞1例，阿托品0.5 mg静推10 min后恢复窦性心律。梗死相关动脉再通1周内再闭塞发生率为5%(1/20)。
, 百拇医药
2.2 不良反应 (1)1例(5%)齿龈出血，无消化道、呼吸道、泌尿道及颅内出血；(2)3例(15%)出现低血压，其中1例静推25%葡萄糖60 ml，2例静滴多巴胺后血压恢复正常；(3)发热3例(15%)，未见明显畏寒及寒颤。
2.3 溶栓后住院期(5周内)并发症 (1)心律失常发生率40%(8/20)；(2)心力衰竭发生率15%(3/20)，其中2例为溶栓未通者；(3)心源性休克发生率5%(1/20)，为1例溶栓未通者；(4)MI后心绞痛发生率为15%(3/20)，其中2例为溶栓未通者；(5)梗死延展发生率为5%(1/20)，为溶栓未通者。
2.4 住院病死率和存活率 5周内住院病死率为10%(2/20)，1例为广泛前壁MI溶栓未通者，有梗死后心绞痛、重度心衰，并反复出现心房扑动、完全性右束支传导阻滞、Ⅲ度房室传导阻滞、非阵发性交界区心动过速，入院第3天死于泵衰竭；另1例为广泛前壁MI并高侧壁MI溶栓未通者，有梗死后心绞痛、梗死延展、重度心衰，入院第11天死于心力衰竭、心室纤颤。5周存活率90%，Killips心功能分级均为Ⅰ级。
, http://www.100md.com
3 讨论
大量基础及临床研究已经证实，在ST段抬高的AMI中，80%以上是由于急性血栓形成所致的冠状动脉完全闭塞。早期溶栓，使梗死相关动脉再通，实现梗死区再灌注，挽救濒死心肌，改善患者预后，已成为治疗AMI的一项重要手段[1]。本组病例再通率为75%，高于国外报道的55%～60%，与国内报道的77.1%相近。发病2～6 h溶栓再通率为87.5%，7～12 h溶栓再通率仅25%，且2例死亡病例均为溶栓未通者，提示早期溶栓、提高再通率的重要性。溶栓再通患者再灌注心律失常发生率较高，达74%，经及时处理均能在短期内恢复正常心律。
本组病例出血发生率为5%(国内报道为16.4%)，未见严重出血。低血压发生率15%(国内报告为5.7%)，均经扩容或静滴多巴胺后血压短时间内恢复正常，提示与血容量相对不足有关[2]。发热3例，其中1例并咳嗽、中性粒细胞明显增高，经抗菌治疗后体温恢复正常，提示与炎症有关，另2例可能与使用r-SK有关；未观察到明显的寒颤及皮疹。表明r-SK溶栓的不良反应少，是一种安全的溶栓制剂。
, 百拇医药
溶栓后冠状动脉内原有粥样硬化病变并无变化，仍存在动脉狭窄、内皮损伤及局部血流缓慢，仍可形成血栓而致梗死相关动脉溶通后再堵。本组有1例在溶通后18 h发生原梗死部位心电图ST段再次抬高伴胸痛，诊为血管再堵塞，经保守治疗病情稳定。有报告对溶通后再堵的患者行再次溶栓或急诊经皮腔内冠状动脉成形术治疗，也可获较满意的效果。
作者简介：边长勇，男，1964年10月生，硕士，主治医师
参考文献
1 胡大一，贾三庆.急性心肌梗死再灌注疗法的现状和进展[J].中国危重病急救医学，1999,11(1)：5
2 国产重组链激酶协作组.国产重组链激酶急性心肌梗塞溶栓治疗临床试验[J].中华心血管病杂志，1997，25(1)：24
(1999-05-11收稿，1999-10-26修回), 百拇医药
单位：第二军医大学长海医院心血管内科，上海，200433
关键词：心肌梗死；链激酶；重组；血栓溶解疗法
第二军医大学学报991219 摘要 目的：观察基因重组链激酶(r-SK)静脉溶栓治疗急性心肌梗死(AMI)的疗效及安全性。方法：应用r-SK静脉溶栓治疗20例AMI患者，观察其血管再通率、不良反应发生率及住院病死率。结果：r-SK静脉溶栓血管再通率为75%；轻度出血发生率为5%，低血压(可在短期内纠正)发生率为15%，发热发生率为15%；5周内住院病死率为10%。结论：r-SK静脉溶栓治疗AMI疗效明确，安全性高。
中图分类号 R 542.220.5 文章编号：0258-879X(1999)12-0992-02 文献标识码：A
, 百拇医药
Therapeutic effect of r-SK on acute myocardial infarction: a report of 20 cases
Bian Changyong,Qin Yongwen，Zheng Xing
(Department of Cardiovasology,Changhai Hospital,Second Military Medical University,Shanghai,200433)
ABSTRACT Objective: To observe the therapeutic effect of intravenous thrombolysis of recombinant streptokinase (r-SK) on acute myocardial infarction (AMI) and its safety. Methods: Twenty patients with AMI received r-SK for thrombolysis.The reopening rate of infarct-related artery,side-effect and the fatality rate in hospital were observed. Results: The reopening rate of infarct-related artery was 75%. The incidence of slight hemorrhage, fever, low blood pressure,which could be corrected in short time, was 5%, 15%, 15%, respectively. The fatality rate 5 weeks after AMI was 10%. Conclusion: The therapeutic effect of r-SK in the thrombolytic therapy of AMI is definite and the safety is fine.
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KEY WORDS myocardial infarction;streptokinase，recombinant; thrombolytic therapy
[Acad J Sec Mil Med Univ, 1999, 20(12): 992～993]
目前国际上许多大规模跨国多中心临床试验已证实，作为实现急性心肌梗死(AMI)早期再灌注主要手段的溶栓治疗，可明显降低患者病死率并改善幸存者心功能。我国于80年代中期开始静脉溶栓治疗，并逐渐普及，特别是近10年来对尿激酶、链激酶及组织纤溶酶原激活因子的疗效进行了深入探讨，使AMI患者病死率明显下降。长海医院心血管内科在1997年6月至1998年4月应用上海实业医大生物技术有限公司生产的基因重组链激酶(r-SK)静脉溶栓治疗AMI 20例，现报告如下。
1 材料和方法
, http://www.100md.com 1.1 病例选择 20例AMI患者，男17例，女3例；年龄44～75岁，平均(63±8)岁。梗死部位为：下壁3例；下壁并正后壁3例；前间壁2例；前壁6例；前壁并下壁1例；前壁并高侧壁2例；广泛前壁3例,其中并下壁1例、并高侧壁1例。3例广泛前壁心梗患者均存在重度心力衰竭(Killips Ⅲ级)。所有患者均符合1979年WHO规定的AMI诊断标准，并具备下列条件：(1)持续胸痛超过0.5 h，含服硝酸甘油不缓解；(2)相邻两个或更多导联ST段抬高，肢导>0.1 mV，胸导>0.2 mV；(3)发病12 h以内；(4)无溶栓禁忌证。
1.2 治疗方法 胸痛发作至溶栓治疗开始时间为2.3～12 h，平均(5.3±3.1) h。溶栓前常规记录18导联心电图，查血、尿常规,血小板计数,出、凝血时间,心肌酶谱,肝、肾功能,血糖,电解质，并查血型配血备用。采取血样后立即开始溶栓治疗：(1)即刻嚼服阿司匹林0.3 g，以后0.3 g/d，3 d后改0.1 g长期服用；(2)r-SK 150万U加入5%葡萄糖100 ml,30 min静脉滴入;(3)溶栓后12 h给予低分子肝素5 000 U皮下注射,以后每12 h 1次,共5 d;(4)根据病情需要选用硝酸甘油、β受体阻滞剂、ACEI及抗心律失常药，对症处理合并症。
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1.3 观察及监测指标 (1)胸痛减轻及缓解时间；(2)再灌注心律失常；(3)心电图：溶栓治疗开始后3 h内每0.5 h记录1次，以后3 d内每天记录1次；(4)心肌酶谱：发病8 h起每2 h抽血查肌酸激酶及其同工酶至20 h，以后3 d内每天查1次；(5)不良反应；(6)溶栓治疗5周内并发症及转归。
1.4 血管再通临床判断指标 (1)溶栓治疗开始后2 h内胸痛缓解；(2)开始溶栓治疗后2 h内心电图抬高最显著的导联ST段迅速下降>50%；(3)开始溶栓后2 h内出现短暂的再灌注心律失常；(4)心肌酶谱CK高峰前移至16 h，CK-MB高峰前移至14 h。4项中具备2项或以上者判为再通，但仅有第1和第3两项组合者除外。
2 结果
2.1 血管再通情况 20例中再通15例(75%);未通5例。其中发病2～6 h开始溶栓16例，再通14例(87.5%)；发病7～12 h溶栓4例，再通1例。血管再通的15例：(1)胸痛缓解时间为溶栓后0.5～4 h,平均(1.3±0.1) h,溶栓2 h内胸痛缓解14例(93.3%)。(2)溶栓2 h内心电图抬高最显著的导联ST段迅速下降>50% 14例(93.3%)，下降>50%的时间为0.3～2 h,平均(1.2±0.6) h。(3)再灌注心律失常发生率为74%(11/15)，其中频发室性期前收缩5例，频发室性期前收缩伴短阵室性心动过速3例，室性期前收缩、加速性室性自主心律1例，均在使用利多卡因后消失；交界区逸搏1例，持续10 min后自行转为窦性心律，窦性停搏、间歇性右束支传导阻滞1例，阿托品0.5 mg静推10 min后恢复窦性心律。梗死相关动脉再通1周内再闭塞发生率为5%(1/20)。
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2.2 不良反应 (1)1例(5%)齿龈出血，无消化道、呼吸道、泌尿道及颅内出血；(2)3例(15%)出现低血压，其中1例静推25%葡萄糖60 ml，2例静滴多巴胺后血压恢复正常；(3)发热3例(15%)，未见明显畏寒及寒颤。
2.3 溶栓后住院期(5周内)并发症 (1)心律失常发生率40%(8/20)；(2)心力衰竭发生率15%(3/20)，其中2例为溶栓未通者；(3)心源性休克发生率5%(1/20)，为1例溶栓未通者；(4)MI后心绞痛发生率为15%(3/20)，其中2例为溶栓未通者；(5)梗死延展发生率为5%(1/20)，为溶栓未通者。
2.4 住院病死率和存活率 5周内住院病死率为10%(2/20)，1例为广泛前壁MI溶栓未通者，有梗死后心绞痛、重度心衰，并反复出现心房扑动、完全性右束支传导阻滞、Ⅲ度房室传导阻滞、非阵发性交界区心动过速，入院第3天死于泵衰竭；另1例为广泛前壁MI并高侧壁MI溶栓未通者，有梗死后心绞痛、梗死延展、重度心衰，入院第11天死于心力衰竭、心室纤颤。5周存活率90%，Killips心功能分级均为Ⅰ级。
, http://www.100md.com
3 讨论
大量基础及临床研究已经证实，在ST段抬高的AMI中，80%以上是由于急性血栓形成所致的冠状动脉完全闭塞。早期溶栓，使梗死相关动脉再通，实现梗死区再灌注，挽救濒死心肌，改善患者预后，已成为治疗AMI的一项重要手段[1]。本组病例再通率为75%，高于国外报道的55%～60%，与国内报道的77.1%相近。发病2～6 h溶栓再通率为87.5%，7～12 h溶栓再通率仅25%，且2例死亡病例均为溶栓未通者，提示早期溶栓、提高再通率的重要性。溶栓再通患者再灌注心律失常发生率较高，达74%，经及时处理均能在短期内恢复正常心律。
本组病例出血发生率为5%(国内报道为16.4%)，未见严重出血。低血压发生率15%(国内报告为5.7%)，均经扩容或静滴多巴胺后血压短时间内恢复正常，提示与血容量相对不足有关[2]。发热3例，其中1例并咳嗽、中性粒细胞明显增高，经抗菌治疗后体温恢复正常，提示与炎症有关，另2例可能与使用r-SK有关；未观察到明显的寒颤及皮疹。表明r-SK溶栓的不良反应少，是一种安全的溶栓制剂。
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溶栓后冠状动脉内原有粥样硬化病变并无变化，仍存在动脉狭窄、内皮损伤及局部血流缓慢，仍可形成血栓而致梗死相关动脉溶通后再堵。本组有1例在溶通后18 h发生原梗死部位心电图ST段再次抬高伴胸痛，诊为血管再堵塞，经保守治疗病情稳定。有报告对溶通后再堵的患者行再次溶栓或急诊经皮腔内冠状动脉成形术治疗，也可获较满意的效果。
作者简介：边长勇，男，1964年10月生，硕士，主治医师
参考文献
1 胡大一，贾三庆.急性心肌梗死再灌注疗法的现状和进展[J].中国危重病急救医学，1999,11(1)：5
2 国产重组链激酶协作组.国产重组链激酶急性心肌梗塞溶栓治疗临床试验[J].中华心血管病杂志，1997，25(1)：24
(1999-05-11收稿，1999-10-26修回), 百拇医药