经皮腔内冠状动脉成形术治疗冠心病223例疗效观察
作者：秦永文 丁继军 曹 江 胡建强 郑 兴
单位：第二军医大学长海医院心血管内科，上海，200433
关键词：血管成形术；经腔；经皮冠状动脉；冠状动脉疾病
摘要 目的摘要 目的：探讨经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的疗效。方法：回顾分析应用PTCA治疗的223例冠心病患者，并记录住院和随访期间的心脏事件。结果：共扩张267支血管，左前降支126支, 左回旋支47支,右冠状动脉94支。非完全闭塞性病变222支,成功率98.20% (218/222)；完全闭塞性病变45支, 成功率77.78%(35/45)，明显低于非完全闭塞组(P<0.01)。50例患者因疗效不满意给予放置冠脉内支架57个,均获得满意的疗效。术后随访1～43个月,21 例心绞痛复发,3例术后3个月发生心肌梗死。结论：PTCA是治疗冠心病的较为安全、有效的方法。
, 百拇医药
中图分类号 R 541.405 文章编号：0258-879X(1999)12-0986-03 文献标识码：A
Percutaneous transluminal coronary angioplasty in 223 patients with coronary heart disease
Qin Yongwen， Ding Jijun， Cao Jiang， Hu Jianqiang， Zheng Xing
(Department of Cardiovasology, Changhai Hospital, Second Military Medical University,Shanghai， 200433)
ABSTRACT Objective：To assess the efficacy of percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) for patients with coronary artery disease. Methods： Two hundred and twenty-three patients with coronary artery disease underwent PTCA using standard technique. Cardiac events during hospitalization and follow-up were recorded. Results： The procedural success rate was 98.20% in the stenotic groups (218 of 222 blood vessels) and 77.78% in the total occlusion group (35 of 45 blood vessels). The successful rate of stenotic group was significantly higher than occlusive group (P<0.01). Fifty-seven stents were implanted in 50 patients for acute closure or significant residual stenosis during PTCA.During 1～43 month follw up, 21 cases had recurrence of angina and 3 cases had acute myocardial infarction during 3 months after PTCA. Conclusion： PTCA is safe and effective in patients with coronary artery disease with low incidence of major clinical complications.
, 百拇医药
KEY WORDS angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; coronary disease
[Acad J Sec Mil Med Univ, 1999, 20(12): 986～988]
经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)已被证明是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的有效方法之一，随着导管的改进及一些相关的新技术和新疗法的应用,其安全性和成功率得到提高,并在国内得以迅速推广。我院于1995年5月至 1999年4月应用了该项技术治疗223例冠心病患者,结果报告如下。
1 材料和方法
1.1 临床资料 经冠状动脉(冠脉)造影确诊为冠心病患者223例,男 181例,女 42例,年龄28～86(62.0±8.9)岁。稳定型心绞痛88例，不稳定型心绞痛37例；急性心肌梗死98例(其中25例行溶栓治疗)，陈旧性心肌梗死30例。合并糖尿病30例,原发性高血压96例。心功能Ⅰ～Ⅱ级215例,Ⅲ级6例,Ⅳ级2例。血清胆固醇>5.85 mmol/L 30例,血清三酰甘油>1.8 mmol/L 50例,血清胆固醇和三酰甘油均高于正常14例。 冠脉造影示单支血管病变119例,2支血管病变75例,3支血管病变29例。
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1.2 方法 经右或左侧股动脉穿刺,放置8 F鞘管,经鞘管注入肝素50 mg。选用8 F大腔导引导管和0.365 mm导引导丝,根据病变血管的大小选用相应的球囊导管,一般球囊与血管的直径比例为1∶1.1。血管直径参照诊断导管或导引导管的已知直径计算。球囊达病变部位后,以101.35～405.30 kPa扩张球囊1～5次,每次30～200 s,达到满意疗效后退出球囊。
1.3 疗效判断 术后冠脉狭窄程度较术前至少降低20%,残余狭窄<50%,无死亡,无急性心肌梗死、无急诊冠脉手术等并发症为手术成功。
1.4 术前准备和术后处理 术前查血、尿、粪常规,出、凝血时间,肝、肾功能,胸部X线摄片,心脏超声。手术当日不停用治疗心绞痛的药物,禁食4 h。手术野皮肤准备,如可能要放置冠脉内支架的患者,术前1 d口服盐酸噻氯匹定250 mg,2次/d,同时口服阿司匹林300 mg。
术后保留动脉鞘在(CCU)监护24～48 h,静脉注射肝素5～6 mg/h, 维持24 h。术后4～6 h拔出鞘管,用压迫器压迫止血1～2 h后包扎1～2 d，继续用阿司匹林和抗心绞痛药物治疗。
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1.5 统计学处理 采用χ2检验。
2 结果
223例患者行PTCA,共扩张267支病变血管,左前降支126支,左回旋支47支,右冠脉94支。其中完全闭塞性血管45支，成功35支(77.78%)；非完全闭塞性病变222支，成功218支(98.20%)。明显高于完全闭塞组(P<0.01)。完全闭塞性病变45支中10支失败,其中2例球囊导管未能通过,8例导引钢丝未能通过病变区。另有3例在术中发生急性闭塞,其中1例经反复球囊扩张和冠脉内注射硝酸甘油后1 h左右恢复；1例经放置冠脉内支架后再通；另1例右冠脉多节段病变,近端病变放置支架后,远端血管痉挛、闭塞，术中并发急性下壁心肌梗死。
50例患者因疗效不满意给予冠脉内放置支架57个,56支血管病变处均无残存狭窄，1例远端急性闭塞。术后随访1～47个月,有21例心绞痛复发,其中5例行冠脉造影检查,发现病变处再狭窄,且病变狭窄程度较PTCA前加重。有3例术后3个月内发生心肌梗死,病变部位与球囊扩张的血管有关，其中2例分别于放置右冠脉内支架后7和60 d发生急性闭塞,经急诊 PTCA后再通，1例于术后12 h因心源性休克死亡。有1例左前降支开口处病变者在术后1个月复发心绞痛，经外科冠脉旁路移植术后症状消失。术后24 h内在用肝素抗凝过程中并发腹膜后出血2例,经停用肝素和进行输血治疗后,出血停止,血肿逐渐吸收。
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3 讨论
PTCA已在临床应用20年,术后近期疗效显著, 对缓解心绞痛、提高运动耐量尤为明显。本组中不稳定型心绞痛患者经PTCA后,绝大多数都能恢复日常活动。有3例反复发作急性左侧心力衰竭的患者,术后未再发作,生活质量明显提高。5例3支血管病变的高龄患者,无外科手术条件，仅扩张其中1支血管，术后心绞痛发作次数较术前少，且程度减轻。1例曾反复发作急性肺水肿的患者，两支血管重度狭窄病变解除后，能参加较大活动量的运动。临床应用表明PTCA是治疗冠心病的有效方法之一。
急性心肌梗死经早期静脉溶栓再通后,多有较严重的残存狭窄[1,2],部分患者近期内可再度发生心肌梗死。我们通过对25例溶栓病例在溶栓治疗后2周内行冠脉造影检查显示,5例梗死相关血管完全闭塞，19例梗死相关血管均有重度狭窄。显示溶栓再通的患者中冠脉并未完全通畅, 如不行PTCA治疗,病变有可能进一步发展。但在急性心肌梗死早期病变区尚未修复时行PTCA是否安全，是一个令人关注的问题。本组98例急性心肌梗死患者在发病后1～3周内行PTCA,除1例心源性休克患者术后死亡外，其他患者均未发生严重并发症， 提示心肌梗死后1～3周内行冠脉造影和PTCA是较安全的。
, 百拇医药
急性心肌梗死直接行PTCA的优点是成功率高,残存狭窄轻，并能明显降低心源性休克的死亡率和改善长期预后[4]。但是,本组2例急性下壁心肌梗死患者在发病后5和2 h行急诊 PTCA,术中都发生了严重的不良反应。1例在PTCA 的过程中发生心室纤颤,经电击恢复窦性心律；另1例在手术结束时发生严重的窦性心动过缓、低血压,经输液、应用阿托品和多巴胺后恢复。提示在急性心肌缺血时行急诊PTCA易出现严重并发症,在术前应有充分准备。由于冠脉内血栓形成是大多数急性心肌梗死的发病原因,静脉内溶栓治疗有较高的成功率，且不需要特殊设备和条件，因此对急性心肌梗死的患者可首选静脉溶栓治疗,有溶栓禁忌或心源性休克的患者可选择直接行PTCA，在术前应做好应急准备。
不稳定型心绞痛的发生多与动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成有关。一部分患者可迅速发生急性心肌梗死和突然死亡。PTCA可有效缓解不稳定型心绞痛的发作。但在早期进行PTCA的成功率低,并发症及再狭窄的发生率高,故有人主张在病情稳定2周后进行[4]。Antoniucci等[5]随访观察了263例不稳定型心绞痛PTCA的疗效,发现早期和延期PTCA的即刻疗效和远期结果并无差异。本组37例不稳定心绞痛患者均在发病两周后行PTCA,术后即刻疗效显著。其中1例在PTCA术后发生急性闭塞,经更换不同类型的导引钢丝通过狭窄处后,成功扩张,但发生内膜撕裂,远端血流缓慢，经放置冠脉内支架后无残存狭窄，达TIMI血流Ⅲ级。本组结果显示对不稳定型心绞痛患者,在发病2～3周后行PTCA绝大多数可获得良好的疗效，少数患者可发生急性闭塞，但由于内支架的应用，极少需要外科冠脉旁路移植手术治疗。
, 百拇医药
总之，PTCA对缓解心绞痛症状和治疗溶栓后重度残存狭窄的疗效显著，对近期内发生的完全闭塞性病变亦可取得较好的疗效。急性心肌梗死患者直接行PTCA的并发症发生率高，应做好应急准备。
作者简介：秦永文，男，1952年10月生。博士，教授，硕士生导师
参考文献
1 Mochida Y. Estimation of the length of coronary thrombi and prediction of the result of coronary thrombolytic therapy based on the angiographic findings[J]. J Cardiol, 1996， 28(5):249
2 Noguchi Y，Yamaguchi I，Sugishita Y. Comparison of thrombolytic therapy and direct percutaneous transluminal coronary angioplasty for acute myocardial infarction: prospective multicenter trial at 16 clinical centers in Ibaraki prefecture TUGMI. Tsukuba University Group for Myocardial Infarction[J]. J Cardiol, 1996，27(3):111
, 百拇医药
3 Antoniucci D，Valenti R， Santoro GM，et al. Systematic direct angioplasty and stent-supported direct angioplasty therapy for cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: in-hospital and long-term survival[J]. J Am Coll Cardiol， 1998,31(2): 294
4 高润霖,陈在嘉.进一步提高对不稳定心绞痛的认识. 中华心血管病杂志,1994，22(4):243
5 Antoniucci D, Santoro GM, Bolognese L， et al. Early coronary angioplasty as compared with delayed coronary angioplasty in patients with high - risk unstable angina pectoris[J]. Coron Artery Dis， 1996，7(1) :75
(1999-05-17收稿，1999-10-26修回), 百拇医药
单位：第二军医大学长海医院心血管内科，上海，200433
关键词：血管成形术；经腔；经皮冠状动脉；冠状动脉疾病
摘要 目的摘要 目的：探讨经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的疗效。方法：回顾分析应用PTCA治疗的223例冠心病患者，并记录住院和随访期间的心脏事件。结果：共扩张267支血管，左前降支126支, 左回旋支47支,右冠状动脉94支。非完全闭塞性病变222支,成功率98.20% (218/222)；完全闭塞性病变45支, 成功率77.78%(35/45)，明显低于非完全闭塞组(P<0.01)。50例患者因疗效不满意给予放置冠脉内支架57个,均获得满意的疗效。术后随访1～43个月,21 例心绞痛复发,3例术后3个月发生心肌梗死。结论：PTCA是治疗冠心病的较为安全、有效的方法。
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中图分类号 R 541.405 文章编号：0258-879X(1999)12-0986-03 文献标识码：A
Percutaneous transluminal coronary angioplasty in 223 patients with coronary heart disease
Qin Yongwen， Ding Jijun， Cao Jiang， Hu Jianqiang， Zheng Xing
(Department of Cardiovasology, Changhai Hospital, Second Military Medical University,Shanghai， 200433)
ABSTRACT Objective：To assess the efficacy of percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) for patients with coronary artery disease. Methods： Two hundred and twenty-three patients with coronary artery disease underwent PTCA using standard technique. Cardiac events during hospitalization and follow-up were recorded. Results： The procedural success rate was 98.20% in the stenotic groups (218 of 222 blood vessels) and 77.78% in the total occlusion group (35 of 45 blood vessels). The successful rate of stenotic group was significantly higher than occlusive group (P<0.01). Fifty-seven stents were implanted in 50 patients for acute closure or significant residual stenosis during PTCA.During 1～43 month follw up, 21 cases had recurrence of angina and 3 cases had acute myocardial infarction during 3 months after PTCA. Conclusion： PTCA is safe and effective in patients with coronary artery disease with low incidence of major clinical complications.
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KEY WORDS angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; coronary disease
[Acad J Sec Mil Med Univ, 1999, 20(12): 986～988]
经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)已被证明是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的有效方法之一，随着导管的改进及一些相关的新技术和新疗法的应用,其安全性和成功率得到提高,并在国内得以迅速推广。我院于1995年5月至 1999年4月应用了该项技术治疗223例冠心病患者,结果报告如下。
1 材料和方法
1.1 临床资料 经冠状动脉(冠脉)造影确诊为冠心病患者223例,男 181例,女 42例,年龄28～86(62.0±8.9)岁。稳定型心绞痛88例，不稳定型心绞痛37例；急性心肌梗死98例(其中25例行溶栓治疗)，陈旧性心肌梗死30例。合并糖尿病30例,原发性高血压96例。心功能Ⅰ～Ⅱ级215例,Ⅲ级6例,Ⅳ级2例。血清胆固醇>5.85 mmol/L 30例,血清三酰甘油>1.8 mmol/L 50例,血清胆固醇和三酰甘油均高于正常14例。 冠脉造影示单支血管病变119例,2支血管病变75例,3支血管病变29例。
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1.2 方法 经右或左侧股动脉穿刺,放置8 F鞘管,经鞘管注入肝素50 mg。选用8 F大腔导引导管和0.365 mm导引导丝,根据病变血管的大小选用相应的球囊导管,一般球囊与血管的直径比例为1∶1.1。血管直径参照诊断导管或导引导管的已知直径计算。球囊达病变部位后,以101.35～405.30 kPa扩张球囊1～5次,每次30～200 s,达到满意疗效后退出球囊。
1.3 疗效判断 术后冠脉狭窄程度较术前至少降低20%,残余狭窄<50%,无死亡,无急性心肌梗死、无急诊冠脉手术等并发症为手术成功。
1.4 术前准备和术后处理 术前查血、尿、粪常规,出、凝血时间,肝、肾功能,胸部X线摄片,心脏超声。手术当日不停用治疗心绞痛的药物,禁食4 h。手术野皮肤准备,如可能要放置冠脉内支架的患者,术前1 d口服盐酸噻氯匹定250 mg,2次/d,同时口服阿司匹林300 mg。
术后保留动脉鞘在(CCU)监护24～48 h,静脉注射肝素5～6 mg/h, 维持24 h。术后4～6 h拔出鞘管,用压迫器压迫止血1～2 h后包扎1～2 d，继续用阿司匹林和抗心绞痛药物治疗。
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1.5 统计学处理 采用χ2检验。
2 结果
223例患者行PTCA,共扩张267支病变血管,左前降支126支,左回旋支47支,右冠脉94支。其中完全闭塞性血管45支，成功35支(77.78%)；非完全闭塞性病变222支，成功218支(98.20%)。明显高于完全闭塞组(P<0.01)。完全闭塞性病变45支中10支失败,其中2例球囊导管未能通过,8例导引钢丝未能通过病变区。另有3例在术中发生急性闭塞,其中1例经反复球囊扩张和冠脉内注射硝酸甘油后1 h左右恢复；1例经放置冠脉内支架后再通；另1例右冠脉多节段病变,近端病变放置支架后,远端血管痉挛、闭塞，术中并发急性下壁心肌梗死。
50例患者因疗效不满意给予冠脉内放置支架57个,56支血管病变处均无残存狭窄，1例远端急性闭塞。术后随访1～47个月,有21例心绞痛复发,其中5例行冠脉造影检查,发现病变处再狭窄,且病变狭窄程度较PTCA前加重。有3例术后3个月内发生心肌梗死,病变部位与球囊扩张的血管有关，其中2例分别于放置右冠脉内支架后7和60 d发生急性闭塞,经急诊 PTCA后再通，1例于术后12 h因心源性休克死亡。有1例左前降支开口处病变者在术后1个月复发心绞痛，经外科冠脉旁路移植术后症状消失。术后24 h内在用肝素抗凝过程中并发腹膜后出血2例,经停用肝素和进行输血治疗后,出血停止,血肿逐渐吸收。
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3 讨论
PTCA已在临床应用20年,术后近期疗效显著, 对缓解心绞痛、提高运动耐量尤为明显。本组中不稳定型心绞痛患者经PTCA后,绝大多数都能恢复日常活动。有3例反复发作急性左侧心力衰竭的患者,术后未再发作,生活质量明显提高。5例3支血管病变的高龄患者,无外科手术条件，仅扩张其中1支血管，术后心绞痛发作次数较术前少，且程度减轻。1例曾反复发作急性肺水肿的患者，两支血管重度狭窄病变解除后，能参加较大活动量的运动。临床应用表明PTCA是治疗冠心病的有效方法之一。
急性心肌梗死经早期静脉溶栓再通后,多有较严重的残存狭窄[1,2],部分患者近期内可再度发生心肌梗死。我们通过对25例溶栓病例在溶栓治疗后2周内行冠脉造影检查显示,5例梗死相关血管完全闭塞，19例梗死相关血管均有重度狭窄。显示溶栓再通的患者中冠脉并未完全通畅, 如不行PTCA治疗,病变有可能进一步发展。但在急性心肌梗死早期病变区尚未修复时行PTCA是否安全，是一个令人关注的问题。本组98例急性心肌梗死患者在发病后1～3周内行PTCA,除1例心源性休克患者术后死亡外，其他患者均未发生严重并发症， 提示心肌梗死后1～3周内行冠脉造影和PTCA是较安全的。
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急性心肌梗死直接行PTCA的优点是成功率高,残存狭窄轻，并能明显降低心源性休克的死亡率和改善长期预后[4]。但是,本组2例急性下壁心肌梗死患者在发病后5和2 h行急诊 PTCA,术中都发生了严重的不良反应。1例在PTCA 的过程中发生心室纤颤,经电击恢复窦性心律；另1例在手术结束时发生严重的窦性心动过缓、低血压,经输液、应用阿托品和多巴胺后恢复。提示在急性心肌缺血时行急诊PTCA易出现严重并发症,在术前应有充分准备。由于冠脉内血栓形成是大多数急性心肌梗死的发病原因,静脉内溶栓治疗有较高的成功率，且不需要特殊设备和条件，因此对急性心肌梗死的患者可首选静脉溶栓治疗,有溶栓禁忌或心源性休克的患者可选择直接行PTCA，在术前应做好应急准备。
不稳定型心绞痛的发生多与动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成有关。一部分患者可迅速发生急性心肌梗死和突然死亡。PTCA可有效缓解不稳定型心绞痛的发作。但在早期进行PTCA的成功率低,并发症及再狭窄的发生率高,故有人主张在病情稳定2周后进行[4]。Antoniucci等[5]随访观察了263例不稳定型心绞痛PTCA的疗效,发现早期和延期PTCA的即刻疗效和远期结果并无差异。本组37例不稳定心绞痛患者均在发病两周后行PTCA,术后即刻疗效显著。其中1例在PTCA术后发生急性闭塞,经更换不同类型的导引钢丝通过狭窄处后,成功扩张,但发生内膜撕裂,远端血流缓慢，经放置冠脉内支架后无残存狭窄，达TIMI血流Ⅲ级。本组结果显示对不稳定型心绞痛患者,在发病2～3周后行PTCA绝大多数可获得良好的疗效，少数患者可发生急性闭塞，但由于内支架的应用，极少需要外科冠脉旁路移植手术治疗。
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总之，PTCA对缓解心绞痛症状和治疗溶栓后重度残存狭窄的疗效显著，对近期内发生的完全闭塞性病变亦可取得较好的疗效。急性心肌梗死患者直接行PTCA的并发症发生率高，应做好应急准备。
作者简介：秦永文，男，1952年10月生。博士，教授，硕士生导师
参考文献
1 Mochida Y. Estimation of the length of coronary thrombi and prediction of the result of coronary thrombolytic therapy based on the angiographic findings[J]. J Cardiol, 1996， 28(5):249
2 Noguchi Y，Yamaguchi I，Sugishita Y. Comparison of thrombolytic therapy and direct percutaneous transluminal coronary angioplasty for acute myocardial infarction: prospective multicenter trial at 16 clinical centers in Ibaraki prefecture TUGMI. Tsukuba University Group for Myocardial Infarction[J]. J Cardiol, 1996，27(3):111
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3 Antoniucci D，Valenti R， Santoro GM，et al. Systematic direct angioplasty and stent-supported direct angioplasty therapy for cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: in-hospital and long-term survival[J]. J Am Coll Cardiol， 1998,31(2): 294
4 高润霖,陈在嘉.进一步提高对不稳定心绞痛的认识. 中华心血管病杂志,1994，22(4):243
5 Antoniucci D, Santoro GM, Bolognese L， et al. Early coronary angioplasty as compared with delayed coronary angioplasty in patients with high - risk unstable angina pectoris[J]. Coron Artery Dis， 1996，7(1) :75
(1999-05-17收稿，1999-10-26修回), 百拇医药