介入疗法救治气道重度狭窄246例
作者：王昌惠 刘忠令 李 强 张世明
单位：第二军医大学长海医院呼吸内科，上海，200433
关键词：纤维支气管镜术；气管狭窄
近10余年来 近10余年来,我科利用多种介入方法治疗气管及主支气管重度狭窄246例，获得满意效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 对象 自1990年至1999年8月，我科住院患者和外院会诊患者，共246例，男性168例，女性78例。年龄12～81岁，平均61岁。经胸片、胸部CT、纤维支气管镜(纤支镜)检查及病理确诊。气道狭窄主要累及气管36例，单侧主支气管或伴累及气管隆突156例，气管、主支气管均累及54例。狭窄原因：恶性肿瘤183例，良性肿瘤16例，支气管内膜结核19例，外伤、手术及气管切开外套管致瘢痕狭窄14例，其他14例。气道狭窄直径2～6 mm，狭窄长度10～80 mm。246例均有严重呼吸困难，多数伴有重度呼吸衰竭。
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1.2 方法
1.2.1 纤支镜经鼻放置加长硅胶导管气管插管 气管或伴有主支气管重度狭窄患者，在病情紧急情况下，根据气道狭窄部位和狭窄程度选择加长硅胶导管，在纤支镜导向下经鼻使导管通过狭窄部位。
1.2.2 微波热凝治疗 采用我院研制生产的WB-74型微波治疗机，频率2 450 MHz，输出功率50 W。辐射器用单极同轴微波天线，经纤支镜活检孔插至气道阻塞组织内进行照射，每点照3～6 s，照射组织温度41～50℃。第2，3次治疗前，先用活检钳钳夹、清除表面坏死组织，然后继续微波照射，直至打通阻塞的气道。
1.2.3 钢丝导向经鼻放置镍钛记忆合金支架 先插入纤支镜，在 X线电透机监视下于气道狭窄处进行体表定位；直视下经纤支镜活检孔导入引导钢丝，退出纤支镜；将装有镍钛记忆合金支架的置入器在 X线电透监视下沿引导钢丝经鼻插至气道狭窄部位，放出支架；拔出置入器及引导钢丝。
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1.2.4 纤支镜导向直视下经鼻放置镍钛记忆合金支架 将双层空心塑料管放入纤支镜软管部外，将支架装入外套管内并顶住内管末端；在纤支镜直视下经鼻插入气管狭窄区并放出支架。
2 结果
2.1 各种方法的成功率 (1)经纤支镜导向紧急气管插管8例，成功率87.5%(7/8)；(2)微波热凝治疗180例，成功率93.3%(168/180)；(3)镍钛记忆合金支架置入58例，成功率100%。
2.2 典型病例 (1)患者男性，82岁，气管中段鳞癌，狭窄口直径 4 mm，长度50 mm。患者极度呼吸困难，全身紫绀。紧急下经纤支镜导向将硅胶导管插管通至狭窄部下方，呼吸困难即刻缓解，神志转清醒。次日行“经纤支镜气道内置管后装放疗”，每次5～8 Gy，隔日1次，共3次，拔管后，定期化疗，至今已存活2年。(2)患者男性，12岁，左主支气管纤维瘤，瘤体6 mm×8 mm。8年来反复发生左肺阻塞性肺炎，当地拟行左全肺切除术。经会诊采用纤支镜直视下微波热凝治疗，6次后瘤体消失，至今6年未复发。(3)患者女性， 32岁，左主支气管内膜结核，管腔重度狭窄，左全肺不张。经5次微波热凝治疗、活检钳钳夹坏死组织及欧林巴斯B5-2C 型气囊扩张后，狭窄道扩大至5 mm，后在电透监视下放置镍钛记忆合金支架，左主支气管被扩张，左全肺复张，术后抗结核药物治疗。(4)患者男性，54岁，食管癌术后1年复发，侵及气管中、下段及右主支气管。气管下段狭窄口直径4 mm，长度 60 mm，右主支气管闭塞。入院当日中午病情恶化，呼吸困难，随之昏迷。即行经纤支镜直视下放置镍钛记忆合金支架，操作顺利，10 min后神志恢复，呼吸困难缓解，次日下地活动。后行放疗及化疗，患者存活8个月。
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3 讨论
气管及主支气管狭窄多为肿瘤所致，良性原因少见。气管及主支气管狭窄后，严重影响通气功能，患者呼吸困难，常因呼吸衰竭而死亡，是呼吸系统疾病的急症之一。气管及主支气管狭窄的治疗十分困难，少数患者虽可行袖式切除端口吻合手术治疗，但大多数因狭窄段长、术后吻合口再狭窄及肿瘤外压导致狭窄等原因而无手术指征。化疗和放疗疗效差，不能短时间解决重度狭窄，放疗后还可导致反应性水肿，使气道更为狭窄而发生窒息等严重后果。经纤支镜导向紧急气管插管，能很快缓解阻塞症状。
微波热凝治疗，由于微波直接辐射阻塞组织，照射时间较短，患者容易耐受，而无其他副作用，国外已广泛应用于肝癌、食管癌、前列腺癌等的治疗[1,2]。治疗后组织坏死、缩小，配以活检钳钳夹，不失为治疗气道狭窄的有效方法。微波治疗机制尚未完全明了。一些实验表明高温时核糖体解聚，粗面内质网脱粒及 DNA变性，可导致组织细胞变性、坏死。另外，由于肿瘤组织的微血管呈不规则分布，阻力大、散热慢，加温后瘤组织血流停滞，淤血、缺氧，细胞内呼吸易被抑制，因而形成高温时对瘤组织的选择性杀伤作用。为了增强高温疗法的效果，多配以放疗或化疗[3]。但该疗法不适于气道狭窄过长者，更不适用于外压狭窄者。
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镍钛记忆合金支架具有强度高、耐腐蚀、组织相容性好、无毒性等优点，并有形状记忆效应，在0～10℃时变软，可被任意塑型，在30～35℃时复形。动物实验证实，支架对气管无损伤，可长时间对气管起支撑作用。国外报道气管支架放置患者随访时间长达26个月[4]。本组病例表明，镍钛记忆合金支架可使狭窄气道迅速扩张，挽救了因气管严重狭窄而导致窒息患者的生命，也为气管肿瘤的进一步治疗赢得了时间。镍钛记忆合金支架还可通过外科开胸手术或经气管切开放置[5]，但因损伤大、置入困难，多数患者难以进行。电透监视、钢丝导向经鼻支架置入法[6]及纤支镜导向直视下经鼻置入法[7]，操作简便、快速、准确，患者损伤小，配合气道内置管后装放疗及全身化疗不失为当前治疗气道狭窄的最佳方法。
中图分类号 R 562.12 文章编号：0258-879X(1999)12-1042-02 文献标识码：B
作者简介：王昌惠，男，1963年9月生，博士生，主治医师
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参考文献
1 Dong BW, Liand P, Yu XL, et al. Sonographically guided microwave coagulation treatment of liver cancer: an experimental and clinical study[J]. Am J Roentgenol,1998, 171(2): 449
2 Freid RM, Davis NS, Weiss GH. Prostrate cancer screening and management[J]. Med Clin North Am，1997,81(3):801
3 Ren RL, Chou CK,Vora N, et al. A pilot study of intracavitary hyperthermia combined with radiation in the treatment of esophageal carcinoma[J]. Int J Hyperthermia,1998,14(3):245
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4 Wilmes E,Berger H,Dienemann H, et al. Fine mesh endoprostheses for treatment of extensive cervical and intrathoracic tracheomalacia[J]. Laryngorhinootologic, 1994,73(1):36
5 Lehman JD, Gordon RL, Kerlan RK, et al. Expandable metrallic stents in benign tracheobronchial obstruction[J]. J Thorac Imaging, 1998, 13(2): 105
6 Shah R, Sbanathan S, Mearns AJ, et al. Self-expanding tracheobronchial stents in the management of major airway problems[J]. J Cardiov Surg Gorino， 1995,36(4):343
7 刘忠令，王昌惠，白 冲，等. 纤支镜下放置镍钛记忆合金支架治疗气管狭窄[J]. 第二军医大学学报，1998,19(4)：355
(1999-08-20收稿，1999-10-30修回), 百拇医药
单位：第二军医大学长海医院呼吸内科，上海，200433
关键词：纤维支气管镜术；气管狭窄
近10余年来 近10余年来,我科利用多种介入方法治疗气管及主支气管重度狭窄246例，获得满意效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 对象 自1990年至1999年8月，我科住院患者和外院会诊患者，共246例，男性168例，女性78例。年龄12～81岁，平均61岁。经胸片、胸部CT、纤维支气管镜(纤支镜)检查及病理确诊。气道狭窄主要累及气管36例，单侧主支气管或伴累及气管隆突156例，气管、主支气管均累及54例。狭窄原因：恶性肿瘤183例，良性肿瘤16例，支气管内膜结核19例，外伤、手术及气管切开外套管致瘢痕狭窄14例，其他14例。气道狭窄直径2～6 mm，狭窄长度10～80 mm。246例均有严重呼吸困难，多数伴有重度呼吸衰竭。
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1.2 方法
1.2.1 纤支镜经鼻放置加长硅胶导管气管插管 气管或伴有主支气管重度狭窄患者，在病情紧急情况下，根据气道狭窄部位和狭窄程度选择加长硅胶导管，在纤支镜导向下经鼻使导管通过狭窄部位。
1.2.2 微波热凝治疗 采用我院研制生产的WB-74型微波治疗机，频率2 450 MHz，输出功率50 W。辐射器用单极同轴微波天线，经纤支镜活检孔插至气道阻塞组织内进行照射，每点照3～6 s，照射组织温度41～50℃。第2，3次治疗前，先用活检钳钳夹、清除表面坏死组织，然后继续微波照射，直至打通阻塞的气道。
1.2.3 钢丝导向经鼻放置镍钛记忆合金支架 先插入纤支镜，在 X线电透机监视下于气道狭窄处进行体表定位；直视下经纤支镜活检孔导入引导钢丝，退出纤支镜；将装有镍钛记忆合金支架的置入器在 X线电透监视下沿引导钢丝经鼻插至气道狭窄部位，放出支架；拔出置入器及引导钢丝。
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1.2.4 纤支镜导向直视下经鼻放置镍钛记忆合金支架 将双层空心塑料管放入纤支镜软管部外，将支架装入外套管内并顶住内管末端；在纤支镜直视下经鼻插入气管狭窄区并放出支架。
2 结果
2.1 各种方法的成功率 (1)经纤支镜导向紧急气管插管8例，成功率87.5%(7/8)；(2)微波热凝治疗180例，成功率93.3%(168/180)；(3)镍钛记忆合金支架置入58例，成功率100%。
2.2 典型病例 (1)患者男性，82岁，气管中段鳞癌，狭窄口直径 4 mm，长度50 mm。患者极度呼吸困难，全身紫绀。紧急下经纤支镜导向将硅胶导管插管通至狭窄部下方，呼吸困难即刻缓解，神志转清醒。次日行“经纤支镜气道内置管后装放疗”，每次5～8 Gy，隔日1次，共3次，拔管后，定期化疗，至今已存活2年。(2)患者男性，12岁，左主支气管纤维瘤，瘤体6 mm×8 mm。8年来反复发生左肺阻塞性肺炎，当地拟行左全肺切除术。经会诊采用纤支镜直视下微波热凝治疗，6次后瘤体消失，至今6年未复发。(3)患者女性， 32岁，左主支气管内膜结核，管腔重度狭窄，左全肺不张。经5次微波热凝治疗、活检钳钳夹坏死组织及欧林巴斯B5-2C 型气囊扩张后，狭窄道扩大至5 mm，后在电透监视下放置镍钛记忆合金支架，左主支气管被扩张，左全肺复张，术后抗结核药物治疗。(4)患者男性，54岁，食管癌术后1年复发，侵及气管中、下段及右主支气管。气管下段狭窄口直径4 mm，长度 60 mm，右主支气管闭塞。入院当日中午病情恶化，呼吸困难，随之昏迷。即行经纤支镜直视下放置镍钛记忆合金支架，操作顺利，10 min后神志恢复，呼吸困难缓解，次日下地活动。后行放疗及化疗，患者存活8个月。
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3 讨论
气管及主支气管狭窄多为肿瘤所致，良性原因少见。气管及主支气管狭窄后，严重影响通气功能，患者呼吸困难，常因呼吸衰竭而死亡，是呼吸系统疾病的急症之一。气管及主支气管狭窄的治疗十分困难，少数患者虽可行袖式切除端口吻合手术治疗，但大多数因狭窄段长、术后吻合口再狭窄及肿瘤外压导致狭窄等原因而无手术指征。化疗和放疗疗效差，不能短时间解决重度狭窄，放疗后还可导致反应性水肿，使气道更为狭窄而发生窒息等严重后果。经纤支镜导向紧急气管插管，能很快缓解阻塞症状。
微波热凝治疗，由于微波直接辐射阻塞组织，照射时间较短，患者容易耐受，而无其他副作用，国外已广泛应用于肝癌、食管癌、前列腺癌等的治疗[1,2]。治疗后组织坏死、缩小，配以活检钳钳夹，不失为治疗气道狭窄的有效方法。微波治疗机制尚未完全明了。一些实验表明高温时核糖体解聚，粗面内质网脱粒及 DNA变性，可导致组织细胞变性、坏死。另外，由于肿瘤组织的微血管呈不规则分布，阻力大、散热慢，加温后瘤组织血流停滞，淤血、缺氧，细胞内呼吸易被抑制，因而形成高温时对瘤组织的选择性杀伤作用。为了增强高温疗法的效果，多配以放疗或化疗[3]。但该疗法不适于气道狭窄过长者，更不适用于外压狭窄者。
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镍钛记忆合金支架具有强度高、耐腐蚀、组织相容性好、无毒性等优点，并有形状记忆效应，在0～10℃时变软，可被任意塑型，在30～35℃时复形。动物实验证实，支架对气管无损伤，可长时间对气管起支撑作用。国外报道气管支架放置患者随访时间长达26个月[4]。本组病例表明，镍钛记忆合金支架可使狭窄气道迅速扩张，挽救了因气管严重狭窄而导致窒息患者的生命，也为气管肿瘤的进一步治疗赢得了时间。镍钛记忆合金支架还可通过外科开胸手术或经气管切开放置[5]，但因损伤大、置入困难，多数患者难以进行。电透监视、钢丝导向经鼻支架置入法[6]及纤支镜导向直视下经鼻置入法[7]，操作简便、快速、准确，患者损伤小，配合气道内置管后装放疗及全身化疗不失为当前治疗气道狭窄的最佳方法。
中图分类号 R 562.12 文章编号：0258-879X(1999)12-1042-02 文献标识码：B
作者简介：王昌惠，男，1963年9月生，博士生，主治医师
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参考文献
1 Dong BW, Liand P, Yu XL, et al. Sonographically guided microwave coagulation treatment of liver cancer: an experimental and clinical study[J]. Am J Roentgenol,1998, 171(2): 449
2 Freid RM, Davis NS, Weiss GH. Prostrate cancer screening and management[J]. Med Clin North Am，1997,81(3):801
3 Ren RL, Chou CK,Vora N, et al. A pilot study of intracavitary hyperthermia combined with radiation in the treatment of esophageal carcinoma[J]. Int J Hyperthermia,1998,14(3):245
, 百拇医药
4 Wilmes E,Berger H,Dienemann H, et al. Fine mesh endoprostheses for treatment of extensive cervical and intrathoracic tracheomalacia[J]. Laryngorhinootologic, 1994,73(1):36
5 Lehman JD, Gordon RL, Kerlan RK, et al. Expandable metrallic stents in benign tracheobronchial obstruction[J]. J Thorac Imaging, 1998, 13(2): 105
6 Shah R, Sbanathan S, Mearns AJ, et al. Self-expanding tracheobronchial stents in the management of major airway problems[J]. J Cardiov Surg Gorino， 1995,36(4):343
7 刘忠令，王昌惠，白 冲，等. 纤支镜下放置镍钛记忆合金支架治疗气管狭窄[J]. 第二军医大学学报，1998,19(4)：355
(1999-08-20收稿，1999-10-30修回), 百拇医药