植入型心律转复除颤器(ICD)对室速、室颤治疗
作者：宋跃明 何作云 孟素荣 李隆贵
单位：第三军医大学附属新桥医院心血管内科，重庆 400037
关键词：植入性心律转复除颤器(ICD)；室性心动过速；心室颤动
第三军医大学学报991227
提要 目的：观察植入性心律转复除颤器(ICD)对反复室性心动过速(VT)、心室颤动(VF)、心源性脑缺血综合征(阿斯综合征)的治疗效果及对心功能的影响。方法：对安置植入型ICD患者监测ICD感知起搏、转复、除颤功能及心功能。结果：经8个月疗效观察，ICD感知、起搏、转复除颤功能正常。院内外共转律、除颤5次，其中1次为尖端扭转性室性心动过速，1次为心室颤动，2次为室性心动过速，另1次为心房颤动心室快速反应伴室内传导阻滞。8个月后患者心脏功能及除颤前后心肌酶谱无明显改变。结论：ICD对室性心动过速、心室颤动转复的疗效是肯定的，能杜绝室性心动过速和心室颤动所致的心源性猝死。
, http://www.100md.com
中图法分类号 R318.1;R541.7 文献标识码 B
文章编号：1000-5404(1999)12-0945-02
The effects of implanted cardioverter-defibrillator on ventricular tachycardia and ventricular fibrillation
目前随着植入性心律转复除颤器(ICD)机型改进及程控参数的多元化，使其操作更加简单，安置ICD病例逐渐增加”。国外临床大样本观察[1]，ICD在预防心源性猝死(恶性心律失常所致)明显优于药物预防。最新型ICD具有感知、起搏、转律除颤、抗心动过速起搏(ATP)功能，不但对室性心动过速、室颤能进行转律除颤，而且具有起搏功能，对快、慢型心律失常有预防作用，并能记录一段时间内(最长90 d)心律失常事件及心律转复除颤前后的心电图。我们对一例安装ICD患者随访8个月，对临床症状、心肌酶谱、心脏彩超及除颤事件时心电图(ICD记录)进行随防观察。
, 百拇医药
1 临床资料
患者，李某，住院号21189，因反复心悸，心前区疼痛13年复发1月伴晕厥、抽搐4次于1999年1月4日入院。入院诊断：冠状动脉粥样硬化心脏病，不稳定型心绞痛，病态窦房结综合征，完全性右束枝传导阻滞，糖尿病Ⅱ型。人院心电监护示：多形性室性心动过速，心室颤动。心脏彩超提示：各心腔大小正常，EF56%，左室舒张功能减退。心肌酶谱：CPK：195 U、CKMB：27 U、LDH：210 U、HBDH：190 U。心电图：窦性心动过缓，完全性右束枝传导阻滞，室性早搏。经抗心肌缺血对症治疗无效。于1999年1月14日行植人性心律转复除颤器(机型：Medltronic，MicroJEWELTM.7221CX)安置术。常规皮肤消毒，局麻下右锁骨下静脉穿刺，导引钢丝进入下腔静脉后，切开皮肤皮下组织，做皮囊，沿导引钢丝插入10 F扩张鞘管，经套管将三极电极导管送至右心室尖部，测起搏电压阈值0.5 V，电流阈值0.7 mA，R波振幅:14.2 mV，R波斜率0.72 V/S，阻抗700 Ω，固定电极。设置复律除颤程序：室性QRS波频率：140～180次/min，连续16个QRS波即予同步直流电复律(能量为3 J)，无效后间隔8个QRS波，再予高能量同步直流电复律(5 J)，如再无效，则以室颤处理即非同步直流电除颤，室性QRS波频率>180次/min以上，连续4 s即予非同步直流电除颤(15 J)，如无效则以高能量除颤(25，30 J),可以重复5次。术中予50 Hz电刺激，诱发室颤，15 J充电2.6 s，一次除颤成功。缝合皮下组织、皮肤，包扎、压迫止血。术后常规心电监护24 h，平卧48 h。并给予抗心肌缺血药及抗心律失常药物预防室性心动过速、心室颤动的发生。出院后每月复查心电图、心肌酶谱、心脏彩超并观察临床症状。
, 百拇医药
2 结果
心律转复除颤事件患者自ICD起搏器植入后8个月内共发生心律转复或除颤事件5次，其中尖端扭转性室性心动过速除颤1次，室性心动过速复律1次，心室颤动除颤2次，另1次为心房颤动心室快速反应伴室内传导阻滞。
表1 ICD置入术后8个月内心律转复及除颤事件 次序
时间
事件
转复(CD)或除颤(DF)
能量(J)
充电时间(s)
终止否
1
, 百拇医药
1999.01.14
TDP
DF
14.17
2.67
一次终止
2
1999.04.04
VF
DF
14.7
2.47
一次终止
, 百拇医药
3
1999.05.06
VT
CD
3
2.10
一次终止
4
1999.06.17
VF
DF
14.6
2.69
, 百拇医药
一次终止
5
1999.07.20
AF
DF
14.6
2.71
转为窦性
患者自安置ICD后未再出现黑朦、晕厥及四肢抽搐等，也无与ICD置入术相关并发症，如皮囊红肿，排斥反应等[2]。患者自诉有5次较强烈全身肌肉颤抖，所表述时间与ICD所记录发生心律转复及除颤事件时间一致，颤抖极为短暂，此前有心悸感。旁人(家人及送护人员)见患者ICD放电时有一过性强烈全身颤抖，但患者无疼痛，胸闷，意识丧失等反应，无恐惧感，事后稍感疲乏，但行动自如，不影响日常生活。
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心肌酶谱：患者每月复查心肌酶谱1次，与ICD安置术前一样属正常范围。
心脏彩超：术前患者心脏彩超结果提示：心脏各腔室大小正常，EF56%，左室舒张功能减退；术后每月复查心脏彩超显示：心脏大小无明显改变，心脏收缩功能正常。
3 讨论
植入型心律转复除颤器(ICD)对预防、杜绝由室性心动过速、心室颤动所致心源性猝死疗效是肯定的。对那些有心脏骤停或持续性室速经体外除颤但无药物中毒、电解质紊乱及急性心肌梗塞并存患者，ICD是适应症。我们所选择的病例，基础心脏病为冠心病、病态窦房结综合征，入院前及住院过程中反复发生阿斯综合征，心电监护证实为室性心动过速及心室颤动所致，无心肌梗塞、电解质紊乱及药物中毒等情况。因此，ICD适应症明确，我们所用心律失常管理装置，系第4代ICD，具有低能耗、高能量心律转复，高能量除颤，心动过缓起搏及抗心动过速起搏(ATP)功能。该患者为病态窦房结综合征、窦性心动过缓及反复室性心动过速、窒颤，应用ICD治疗非常合适。从术后八个月观察结果可见，共复律及除颤5次，并且复律除颤以后及时起搏，患者未再出现黑朦、晕厥及抽搐等症状，除ICD放电时一过性全身颤抖外无明显其它不适，无术后并发症，疗效肯定，而且不影响患者日常生活。术后每月复查，尽管ICD体内放电5次，但心脏彩超提示心脏结构、功能正常以及心肌酶谱无改变，远期影响有待进一步观察。
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ICD根据2项参数即形态参数(QRS波形态)、频率参数(R波频率)来辩认所发生心动过速的性质：室性或室上性。确认为室速或室颤则予放电以纠正心律失常。形态参数主要依据概率密度数(PDF)来判别QRS波的宽窄，表示输人信号设在零电位线(等电位线)上所用去时间数，大多数持续室性心律失常的波形位于等电位线上的数目很少，相反，室上性快速心律失常位于等电位线上的波形数目却很多。因此，室上性、室性心动过速可以被ICD感知并鉴别[3]，但如果室上性心动过速心室率大于设置频率参数，而且伴有室内传导阻滞，则ICD不能很好鉴别[2],导致放电。我们发现ICD的5次放电中有1次为房颤快速心室反应，心室率大于140次/min，伴室内传导阻滞，ICD误认为心室颤动，除颤后转为窦性心律，尽管如此，临床上应设法避免此类情况发生，以免ICD耗电过多，且易导致意外情况发生。措施主要包括预防房颤发生，一旦发生尽可能药物转律或使其心室率低于设置的频率参数。我们发现此情况后予胺碘酮口服治疗，至今末再发生房颤。但如何使ICD识别快速房颤伴室内传导阻滞以免误放电，有待进一步探讨。
, 百拇医药
作者简介：宋跃明，男，1963.03.23生，湖南省新田县人，博士，主治医师，讲师，主要从事心肌电生理方面的研究，发表论文8篇。电话：(023)68755196
参考文献
[1] 陈 新，孙瑞龙，王方正.临床心电生理学和心脏起搏[M].北京：人民卫生出版社，1997.1035-1049.
[2] Grimm W, Flores B F, Marchlinski F E. Complications of implantable cardioverter defibrillator therapy follow-up of 241 patients[J].Pacing Clin Electrophysiol，1993，16(1 Pt 2):218-222.
[3] Hsia P W, Suresh G, Allen C A, et al. Improved nothoractomy defibrillation based on ventricular fibrillation waveform characteristics[J]. Pacing Clin Electrophysiol，1996，19(11 Pt 1):1537-1547.
收稿日期：1999-08-31；修回日期：1999-10-05, http://www.100md.com
单位：第三军医大学附属新桥医院心血管内科，重庆 400037
关键词：植入性心律转复除颤器(ICD)；室性心动过速；心室颤动
第三军医大学学报991227
提要 目的：观察植入性心律转复除颤器(ICD)对反复室性心动过速(VT)、心室颤动(VF)、心源性脑缺血综合征(阿斯综合征)的治疗效果及对心功能的影响。方法：对安置植入型ICD患者监测ICD感知起搏、转复、除颤功能及心功能。结果：经8个月疗效观察，ICD感知、起搏、转复除颤功能正常。院内外共转律、除颤5次，其中1次为尖端扭转性室性心动过速，1次为心室颤动，2次为室性心动过速，另1次为心房颤动心室快速反应伴室内传导阻滞。8个月后患者心脏功能及除颤前后心肌酶谱无明显改变。结论：ICD对室性心动过速、心室颤动转复的疗效是肯定的，能杜绝室性心动过速和心室颤动所致的心源性猝死。
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中图法分类号 R318.1;R541.7 文献标识码 B
文章编号：1000-5404(1999)12-0945-02
The effects of implanted cardioverter-defibrillator on ventricular tachycardia and ventricular fibrillation
目前随着植入性心律转复除颤器(ICD)机型改进及程控参数的多元化，使其操作更加简单，安置ICD病例逐渐增加”。国外临床大样本观察[1]，ICD在预防心源性猝死(恶性心律失常所致)明显优于药物预防。最新型ICD具有感知、起搏、转律除颤、抗心动过速起搏(ATP)功能，不但对室性心动过速、室颤能进行转律除颤，而且具有起搏功能，对快、慢型心律失常有预防作用，并能记录一段时间内(最长90 d)心律失常事件及心律转复除颤前后的心电图。我们对一例安装ICD患者随访8个月，对临床症状、心肌酶谱、心脏彩超及除颤事件时心电图(ICD记录)进行随防观察。
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1 临床资料
患者，李某，住院号21189，因反复心悸，心前区疼痛13年复发1月伴晕厥、抽搐4次于1999年1月4日入院。入院诊断：冠状动脉粥样硬化心脏病，不稳定型心绞痛，病态窦房结综合征，完全性右束枝传导阻滞，糖尿病Ⅱ型。人院心电监护示：多形性室性心动过速，心室颤动。心脏彩超提示：各心腔大小正常，EF56%，左室舒张功能减退。心肌酶谱：CPK：195 U、CKMB：27 U、LDH：210 U、HBDH：190 U。心电图：窦性心动过缓，完全性右束枝传导阻滞，室性早搏。经抗心肌缺血对症治疗无效。于1999年1月14日行植人性心律转复除颤器(机型：Medltronic，MicroJEWELTM.7221CX)安置术。常规皮肤消毒，局麻下右锁骨下静脉穿刺，导引钢丝进入下腔静脉后，切开皮肤皮下组织，做皮囊，沿导引钢丝插入10 F扩张鞘管，经套管将三极电极导管送至右心室尖部，测起搏电压阈值0.5 V，电流阈值0.7 mA，R波振幅:14.2 mV，R波斜率0.72 V/S，阻抗700 Ω，固定电极。设置复律除颤程序：室性QRS波频率：140～180次/min，连续16个QRS波即予同步直流电复律(能量为3 J)，无效后间隔8个QRS波，再予高能量同步直流电复律(5 J)，如再无效，则以室颤处理即非同步直流电除颤，室性QRS波频率>180次/min以上，连续4 s即予非同步直流电除颤(15 J)，如无效则以高能量除颤(25，30 J),可以重复5次。术中予50 Hz电刺激，诱发室颤，15 J充电2.6 s，一次除颤成功。缝合皮下组织、皮肤，包扎、压迫止血。术后常规心电监护24 h，平卧48 h。并给予抗心肌缺血药及抗心律失常药物预防室性心动过速、心室颤动的发生。出院后每月复查心电图、心肌酶谱、心脏彩超并观察临床症状。
, 百拇医药
2 结果
心律转复除颤事件患者自ICD起搏器植入后8个月内共发生心律转复或除颤事件5次，其中尖端扭转性室性心动过速除颤1次，室性心动过速复律1次，心室颤动除颤2次，另1次为心房颤动心室快速反应伴室内传导阻滞。
表1 ICD置入术后8个月内心律转复及除颤事件 次序
时间
事件
转复(CD)或除颤(DF)
能量(J)
充电时间(s)
终止否
1
, 百拇医药
1999.01.14
TDP
DF
14.17
2.67
一次终止
2
1999.04.04
VF
DF
14.7
2.47
一次终止
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3
1999.05.06
VT
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3
2.10
一次终止
4
1999.06.17
VF
DF
14.6
2.69
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一次终止
5
1999.07.20
AF
DF
14.6
2.71
转为窦性
患者自安置ICD后未再出现黑朦、晕厥及四肢抽搐等，也无与ICD置入术相关并发症，如皮囊红肿，排斥反应等[2]。患者自诉有5次较强烈全身肌肉颤抖，所表述时间与ICD所记录发生心律转复及除颤事件时间一致，颤抖极为短暂，此前有心悸感。旁人(家人及送护人员)见患者ICD放电时有一过性强烈全身颤抖，但患者无疼痛，胸闷，意识丧失等反应，无恐惧感，事后稍感疲乏，但行动自如，不影响日常生活。
, http://www.100md.com
心肌酶谱：患者每月复查心肌酶谱1次，与ICD安置术前一样属正常范围。
心脏彩超：术前患者心脏彩超结果提示：心脏各腔室大小正常，EF56%，左室舒张功能减退；术后每月复查心脏彩超显示：心脏大小无明显改变，心脏收缩功能正常。
3 讨论
植入型心律转复除颤器(ICD)对预防、杜绝由室性心动过速、心室颤动所致心源性猝死疗效是肯定的。对那些有心脏骤停或持续性室速经体外除颤但无药物中毒、电解质紊乱及急性心肌梗塞并存患者，ICD是适应症。我们所选择的病例，基础心脏病为冠心病、病态窦房结综合征，入院前及住院过程中反复发生阿斯综合征，心电监护证实为室性心动过速及心室颤动所致，无心肌梗塞、电解质紊乱及药物中毒等情况。因此，ICD适应症明确，我们所用心律失常管理装置，系第4代ICD，具有低能耗、高能量心律转复，高能量除颤，心动过缓起搏及抗心动过速起搏(ATP)功能。该患者为病态窦房结综合征、窦性心动过缓及反复室性心动过速、窒颤，应用ICD治疗非常合适。从术后八个月观察结果可见，共复律及除颤5次，并且复律除颤以后及时起搏，患者未再出现黑朦、晕厥及抽搐等症状，除ICD放电时一过性全身颤抖外无明显其它不适，无术后并发症，疗效肯定，而且不影响患者日常生活。术后每月复查，尽管ICD体内放电5次，但心脏彩超提示心脏结构、功能正常以及心肌酶谱无改变，远期影响有待进一步观察。
, http://www.100md.com
ICD根据2项参数即形态参数(QRS波形态)、频率参数(R波频率)来辩认所发生心动过速的性质：室性或室上性。确认为室速或室颤则予放电以纠正心律失常。形态参数主要依据概率密度数(PDF)来判别QRS波的宽窄，表示输人信号设在零电位线(等电位线)上所用去时间数，大多数持续室性心律失常的波形位于等电位线上的数目很少，相反，室上性快速心律失常位于等电位线上的波形数目却很多。因此，室上性、室性心动过速可以被ICD感知并鉴别[3]，但如果室上性心动过速心室率大于设置频率参数，而且伴有室内传导阻滞，则ICD不能很好鉴别[2],导致放电。我们发现ICD的5次放电中有1次为房颤快速心室反应，心室率大于140次/min，伴室内传导阻滞，ICD误认为心室颤动，除颤后转为窦性心律，尽管如此，临床上应设法避免此类情况发生，以免ICD耗电过多，且易导致意外情况发生。措施主要包括预防房颤发生，一旦发生尽可能药物转律或使其心室率低于设置的频率参数。我们发现此情况后予胺碘酮口服治疗，至今末再发生房颤。但如何使ICD识别快速房颤伴室内传导阻滞以免误放电，有待进一步探讨。
, 百拇医药
作者简介：宋跃明，男，1963.03.23生，湖南省新田县人，博士，主治医师，讲师，主要从事心肌电生理方面的研究，发表论文8篇。电话：(023)68755196
参考文献
[1] 陈 新，孙瑞龙，王方正.临床心电生理学和心脏起搏[M].北京：人民卫生出版社，1997.1035-1049.
[2] Grimm W, Flores B F, Marchlinski F E. Complications of implantable cardioverter defibrillator therapy follow-up of 241 patients[J].Pacing Clin Electrophysiol，1993，16(1 Pt 2):218-222.
[3] Hsia P W, Suresh G, Allen C A, et al. Improved nothoractomy defibrillation based on ventricular fibrillation waveform characteristics[J]. Pacing Clin Electrophysiol，1996，19(11 Pt 1):1537-1547.
收稿日期：1999-08-31；修回日期：1999-10-05, http://www.100md.com