妊娠期肝内胆汁淤积症56例的诊疗及预后分析
作者：俞炽阳 陈勇
单位：第三军医大学附属西南医院妇产科 重庆，400038
关键词：妊娠肝内胆汁淤积；诊断；治疗；预后
第三军医大学学报991226
提要 目的：探讨妊娠胆汁淤积症(ICP)患者诊疗方法及母婴预后。方法：应用放免法测定血清胆酸、肝功能及雌、孕激素变化水平，以及口服熊去氧胆酸(UDCA)100 mg，每日2次的疗效观察。结果：ICP组孕期及产后1周血清胆酸显著高于对照组，肝功能生化检测中ALT、ALP及TB轻、中度异常，血清雌激素水平显著升高。应用UDCA药物治疗后胆酸水平显著降低，但母婴并发症仍明显高于对照组。结论：ICP严重影响胎儿生长发育，并易诱发早产及胎儿宫内窘迫，早期诊断及治疗、严密监护、适时终止妊娠是目前主要治疗原则。
, 百拇医药 中图法分类号 R714.25 文献标识码 B
文章编号：1000-5404(1999)12-0943-02
An analysis of the diagnosis, treatment and prognosis of 56 cases of intrahepatic cholestasis of pregnancy
妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP)是发生在妊娠中、晚期以皮肤瘙痒、胆汁淤积、肝功能轻、中度异常为主要特征的疾病。许多文献表明[1]该症引起早产，胎儿宫内窘迫、宫内死胎或死产以及产后出血的发生率明显高于正常孕妇，严重危及母婴安全，已成为高危妊娠的重要研究课题之一。有关ICP的发病原因及病理病生机制尚无明确定论，使ICP的临床诊断和治疗的标准化受到影响，本文通过对56例ICP患者诊疗与母婴预后分析，为临床处置该症提供参考依据。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 病例来源及诊断标准 选择我院1992年8月至1998年12月收治的ICP患者56例。诊断标准：①妊娠前无肝、胆疾病及皮肤病；②妊娠中、晚期出现躯干及四肢皮肤瘙痒，或并黄疸；③实验室检查：血清胆酸(CA)明显增高(大于正常值2倍以上)；肝炎标志物阴性；肝功能异常；④无其它妊娠合并症如糖尿病，妊娠高血压综合征等。⑤分娩后上述症状及异常均逐渐恢复正常。对照组：选择同期住院正常分娩及高危妊娠孕妇50例。2组孕妇孕龄及孕周均无显著差异。
1.2 实验方法
采用放射免疫法(RIA)测定血清甘胆酸(CG)含量，方法按实验药盒的要求操作。采用自动生化分析仪测定肝功能指标丙氨酸转氨酸(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TB)、结合胆红素(DB)及血浆蛋白(TP)。采用放射免疫法测定血清雌、孕激素水平。
, 百拇医药 1.3 治疗方法
ICP患者于确诊后口服小剂量熊去氧胆酸(UDCA)100 mg，每日2次共2～4周治疗。
1.4 统计处理
统计数据以x±s表示，采用t检验和卡方检验，P<0.05有统计学差异。
2 结果
血清甘胆酸测定结果见表1；28例ICP患者治疗前血清甘胆酸为(3.14±0.86) mg/L，经UDCA治疗后降低为(1.44±1.01) mg/L，两组比较，相差显著(P<0.05)。血清雌、孕激素测定结果见表2；肝功生化结果见表3；ICP患者与对照组母婴并发症比较结果见表4。
表1 ICP患者血清甘胆酸结果(mg/L)
, 百拇医药
孕中、晚期(n=56)
产后1周(n=20)
ICP组
2.56±1.42*
1.14±0.82*
对照组
0.14±0.85
0.13±0.56
*：P<0.01与对照组比较
表2 ICP患者雌、孕激素结果(μg/L)
雌激素(E2)
, 百拇医药
孕激素(P)
ICP组(n=12)
24.20±5.85*
234.70±68.50
对照组(n=8)
13.94±4.56
252.10±84.30
*：P<0.01与对照组比较
表3 ICP患者肝功、生化结果
ALT(IU/L)
ALP(U/L)
, 百拇医药
TB(μmol/L)
DB(μmol/L)
TP(g/L)
ICP组(n=56)
82.0±46.0*
246.0±187.0*
32.40±5.65*
21.0±4.52*
64.68±4.30
对照组(n=50)
, 百拇医药 26.0±10.0
48.0±22.0
16.4±4.10
3.54±2.87
66.30±1.48
*：P<0.01与对照组比较
表4 ICP患者与对照组母婴并发症比较
早产(<37周)
新生儿体重(<2 500 g)
足月死产死胎
胎儿宫内窘迫
, 百拇医药
B超羊水指数
产生出血率
ICP组(n=56)
34%(19/56)*
25%(14/56)*
9%(5/56)*
39.2%(22/56)*
7.8±2.4**
17.8%(10/56)
对照组(n=50)
, 百拇医药
6%(3/50)
2%(1/50)
0%
14%(7/50)
11.3±1.87
16%(8/50)
*：P<0.01，**：P<0.01与对照组比较
3 讨论
3.1 ICP的诊断
ICP患者最先出现的症状是瘙痒，黄疸较轻或无，一般无胃肠道症状，故先痒后黄、痒重黄轻是其特点，黄疸发生率一般低于15%，且瘙痒症状随妊娠进展而逐渐加重，夜间尤甚，多在产后1～2周消失，一般易与肝胆疾病鉴别。ICP患者血清甘胆酸值明显高于正常孕妇，孕期持续在高水平，产后逐渐下降，是较为特异和早期诊断的指标。由于在瘙痒症状尚未出现的情况下容易漏诊，故发现血清胆酸增高超过正常值2倍以上者，应警惕ICP的发生。ICP患者肝功能轻、中度异常，亦是辅助诊断的重要指标，结合肝炎标志物阴性的结果，可排除肝炎等常见病，ALT及ALP异常升高与肝内胆汁淤积有关，血浆蛋白降低可能影响激素的代谢和转运，间接与ICP发病相。ICP患者雌激素水平显著增高，以及在高孕激素的前提下，有可能影响肝脏血清蛋白的分泌或胆汁分泌，造成胆盐代谢异常，亦有文献报道[2]雌激素异常升高影响机体的免疫功能。
, http://www.100md.com
3.2 ICP患者的治疗
ICP的治疗目前尚无理想的药物，除应用消炎利胆的中药口服外，早期可辅以苯巴比妥、地塞米松、VitC、VitE、S-腺苷蛋氨酸、消胆胺等药物治疗，具有一定疗效。近年来多数学者主张使用小剂量熊去氧胆酸作为利胆药可有效降低血清胆酸水平，减少胆酸对皮下神经末梢的刺激作用，缓解瘙痒症状及改善胎盘功能，避免胎儿宫内窘迫，延长孕期，促进胎儿生长发育均有较好的疗效[3]。本文应用熊去氧胆酸100 mg口服，每日2次，共2～4周后，血清胆酸明显下降，疗效明显，且尚未发现明显的母婴副作用，可作为首选药物。不足之处是停药后血清胆酸有反跳升高现象，但可重复治疗。
3.3 母婴预后分析
ICP患者早产发生率约为34%，明显高于对照组可能与雌激素水平增高，胆酸增加导致子宫应激性提高，前列腺素紊乱有关[4]。由于胆酸的异常增高，导致胎盘小叶改变，绒毛间隙的充血、水肿，使胎盘血流量明显减少，是围产儿死亡、胎儿宫内窘迫及新生儿体重显著低于正常的重要原因之一。其胎儿宫内缺氧的发生程度较重，对症治疗效果差，来势突然，预后不佳，应引起产科医师的高度重视。两组母亲产后出血率相似，与对照组中含有部分高危妊娠孕妇有关，ICP产后出血是母亲主要并发症之一，预防及对症处理可取得较好疗效。
, 百拇医药
3.4 ICP患者监护
近年来发现部分不明原因的宫内死胎或死产，与无症状ICP有关，故早期诊断非常重要，在孕中、晚期应将血清胆酸作为常规检查项目，以利于早期诊断，防止漏诊。早期治疗与监护应同时进行，孕妇自数胎动，定时吸氧，左侧卧位、胎心监护及B超或脐血流图检查，有助于早期发现胎盘功能状况，如果无严重的母婴并发症，一般可维持妊娠至足月。当B超监测羊水指数小于10，或胎动减少、胎心异常时，应及时终止妊娠。适时终止妊娠的时机以38～39周之间较为适宜，预后一般良好。
作者简介：俞炽阳，男，1961.01.12生，湖北省武汉市人，硕士，副主任医师，副教授，主要从事高危妊娠及优生方面的研究，发表论文8篇。电话：(023)68754218
参考文献
[1] JIANG Zheng-hui, QUI Chu-da. Intrahepatic cholestasis of pregnancy and it′s complications[J]. Chinese Medical Journal,1986,99(12):957-960.
, 百拇医药
[2] 时青云，刘淑芸.妊娠肝内胆汁淤积症患者雌、孕激素水平及免疫功能的变化[J].中华妇产科杂志，1998，33(12)：742-726.
[3] 徐光明，庄依亮.熊去氧胆酸治疗妊娠期肝内胆汁淤积症[J].中国实用妇科与产科杂志，1998，14(4)：215-217.
[4] Reyes H, Simon F R. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: An estrogen-related disease[J]. Semin Liver Dis,1993,13(7):289-301.
收稿日期：1999-09-04；修回日期：1999-11-01, 百拇医药
单位：第三军医大学附属西南医院妇产科 重庆，400038
关键词：妊娠肝内胆汁淤积；诊断；治疗；预后
第三军医大学学报991226
提要 目的：探讨妊娠胆汁淤积症(ICP)患者诊疗方法及母婴预后。方法：应用放免法测定血清胆酸、肝功能及雌、孕激素变化水平，以及口服熊去氧胆酸(UDCA)100 mg，每日2次的疗效观察。结果：ICP组孕期及产后1周血清胆酸显著高于对照组，肝功能生化检测中ALT、ALP及TB轻、中度异常，血清雌激素水平显著升高。应用UDCA药物治疗后胆酸水平显著降低，但母婴并发症仍明显高于对照组。结论：ICP严重影响胎儿生长发育，并易诱发早产及胎儿宫内窘迫，早期诊断及治疗、严密监护、适时终止妊娠是目前主要治疗原则。
, 百拇医药 中图法分类号 R714.25 文献标识码 B
文章编号：1000-5404(1999)12-0943-02
An analysis of the diagnosis, treatment and prognosis of 56 cases of intrahepatic cholestasis of pregnancy
妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP)是发生在妊娠中、晚期以皮肤瘙痒、胆汁淤积、肝功能轻、中度异常为主要特征的疾病。许多文献表明[1]该症引起早产，胎儿宫内窘迫、宫内死胎或死产以及产后出血的发生率明显高于正常孕妇，严重危及母婴安全，已成为高危妊娠的重要研究课题之一。有关ICP的发病原因及病理病生机制尚无明确定论，使ICP的临床诊断和治疗的标准化受到影响，本文通过对56例ICP患者诊疗与母婴预后分析，为临床处置该症提供参考依据。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 病例来源及诊断标准 选择我院1992年8月至1998年12月收治的ICP患者56例。诊断标准：①妊娠前无肝、胆疾病及皮肤病；②妊娠中、晚期出现躯干及四肢皮肤瘙痒，或并黄疸；③实验室检查：血清胆酸(CA)明显增高(大于正常值2倍以上)；肝炎标志物阴性；肝功能异常；④无其它妊娠合并症如糖尿病，妊娠高血压综合征等。⑤分娩后上述症状及异常均逐渐恢复正常。对照组：选择同期住院正常分娩及高危妊娠孕妇50例。2组孕妇孕龄及孕周均无显著差异。
1.2 实验方法
采用放射免疫法(RIA)测定血清甘胆酸(CG)含量，方法按实验药盒的要求操作。采用自动生化分析仪测定肝功能指标丙氨酸转氨酸(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TB)、结合胆红素(DB)及血浆蛋白(TP)。采用放射免疫法测定血清雌、孕激素水平。
, 百拇医药 1.3 治疗方法
ICP患者于确诊后口服小剂量熊去氧胆酸(UDCA)100 mg，每日2次共2～4周治疗。
1.4 统计处理
统计数据以x±s表示，采用t检验和卡方检验，P<0.05有统计学差异。
2 结果
血清甘胆酸测定结果见表1；28例ICP患者治疗前血清甘胆酸为(3.14±0.86) mg/L，经UDCA治疗后降低为(1.44±1.01) mg/L，两组比较，相差显著(P<0.05)。血清雌、孕激素测定结果见表2；肝功生化结果见表3；ICP患者与对照组母婴并发症比较结果见表4。
表1 ICP患者血清甘胆酸结果(mg/L)
, 百拇医药
孕中、晚期(n=56)
产后1周(n=20)
ICP组
2.56±1.42*
1.14±0.82*
对照组
0.14±0.85
0.13±0.56
*：P<0.01与对照组比较
表2 ICP患者雌、孕激素结果(μg/L)
雌激素(E2)
, 百拇医药
孕激素(P)
ICP组(n=12)
24.20±5.85*
234.70±68.50
对照组(n=8)
13.94±4.56
252.10±84.30
*：P<0.01与对照组比较
表3 ICP患者肝功、生化结果
ALT(IU/L)
ALP(U/L)
, 百拇医药
TB(μmol/L)
DB(μmol/L)
TP(g/L)
ICP组(n=56)
82.0±46.0*
246.0±187.0*
32.40±5.65*
21.0±4.52*
64.68±4.30
对照组(n=50)
, 百拇医药 26.0±10.0
48.0±22.0
16.4±4.10
3.54±2.87
66.30±1.48
*：P<0.01与对照组比较
表4 ICP患者与对照组母婴并发症比较
早产(<37周)
新生儿体重(<2 500 g)
足月死产死胎
胎儿宫内窘迫
, 百拇医药
B超羊水指数
产生出血率
ICP组(n=56)
34%(19/56)*
25%(14/56)*
9%(5/56)*
39.2%(22/56)*
7.8±2.4**
17.8%(10/56)
对照组(n=50)
, 百拇医药
6%(3/50)
2%(1/50)
0%
14%(7/50)
11.3±1.87
16%(8/50)
*：P<0.01，**：P<0.01与对照组比较
3 讨论
3.1 ICP的诊断
ICP患者最先出现的症状是瘙痒，黄疸较轻或无，一般无胃肠道症状，故先痒后黄、痒重黄轻是其特点，黄疸发生率一般低于15%，且瘙痒症状随妊娠进展而逐渐加重，夜间尤甚，多在产后1～2周消失，一般易与肝胆疾病鉴别。ICP患者血清甘胆酸值明显高于正常孕妇，孕期持续在高水平，产后逐渐下降，是较为特异和早期诊断的指标。由于在瘙痒症状尚未出现的情况下容易漏诊，故发现血清胆酸增高超过正常值2倍以上者，应警惕ICP的发生。ICP患者肝功能轻、中度异常，亦是辅助诊断的重要指标，结合肝炎标志物阴性的结果，可排除肝炎等常见病，ALT及ALP异常升高与肝内胆汁淤积有关，血浆蛋白降低可能影响激素的代谢和转运，间接与ICP发病相。ICP患者雌激素水平显著增高，以及在高孕激素的前提下，有可能影响肝脏血清蛋白的分泌或胆汁分泌，造成胆盐代谢异常，亦有文献报道[2]雌激素异常升高影响机体的免疫功能。
, http://www.100md.com
3.2 ICP患者的治疗
ICP的治疗目前尚无理想的药物，除应用消炎利胆的中药口服外，早期可辅以苯巴比妥、地塞米松、VitC、VitE、S-腺苷蛋氨酸、消胆胺等药物治疗，具有一定疗效。近年来多数学者主张使用小剂量熊去氧胆酸作为利胆药可有效降低血清胆酸水平，减少胆酸对皮下神经末梢的刺激作用，缓解瘙痒症状及改善胎盘功能，避免胎儿宫内窘迫，延长孕期，促进胎儿生长发育均有较好的疗效[3]。本文应用熊去氧胆酸100 mg口服，每日2次，共2～4周后，血清胆酸明显下降，疗效明显，且尚未发现明显的母婴副作用，可作为首选药物。不足之处是停药后血清胆酸有反跳升高现象，但可重复治疗。
3.3 母婴预后分析
ICP患者早产发生率约为34%，明显高于对照组可能与雌激素水平增高，胆酸增加导致子宫应激性提高，前列腺素紊乱有关[4]。由于胆酸的异常增高，导致胎盘小叶改变，绒毛间隙的充血、水肿，使胎盘血流量明显减少，是围产儿死亡、胎儿宫内窘迫及新生儿体重显著低于正常的重要原因之一。其胎儿宫内缺氧的发生程度较重，对症治疗效果差，来势突然，预后不佳，应引起产科医师的高度重视。两组母亲产后出血率相似，与对照组中含有部分高危妊娠孕妇有关，ICP产后出血是母亲主要并发症之一，预防及对症处理可取得较好疗效。
, 百拇医药
3.4 ICP患者监护
近年来发现部分不明原因的宫内死胎或死产，与无症状ICP有关，故早期诊断非常重要，在孕中、晚期应将血清胆酸作为常规检查项目，以利于早期诊断，防止漏诊。早期治疗与监护应同时进行，孕妇自数胎动，定时吸氧，左侧卧位、胎心监护及B超或脐血流图检查，有助于早期发现胎盘功能状况，如果无严重的母婴并发症，一般可维持妊娠至足月。当B超监测羊水指数小于10，或胎动减少、胎心异常时，应及时终止妊娠。适时终止妊娠的时机以38～39周之间较为适宜，预后一般良好。
作者简介：俞炽阳，男，1961.01.12生，湖北省武汉市人，硕士，副主任医师，副教授，主要从事高危妊娠及优生方面的研究，发表论文8篇。电话：(023)68754218
参考文献
[1] JIANG Zheng-hui, QUI Chu-da. Intrahepatic cholestasis of pregnancy and it′s complications[J]. Chinese Medical Journal,1986,99(12):957-960.
, 百拇医药
[2] 时青云，刘淑芸.妊娠肝内胆汁淤积症患者雌、孕激素水平及免疫功能的变化[J].中华妇产科杂志，1998，33(12)：742-726.
[3] 徐光明，庄依亮.熊去氧胆酸治疗妊娠期肝内胆汁淤积症[J].中国实用妇科与产科杂志，1998，14(4)：215-217.
[4] Reyes H, Simon F R. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: An estrogen-related disease[J]. Semin Liver Dis,1993,13(7):289-301.
收稿日期：1999-09-04；修回日期：1999-11-01, 百拇医药