缓症链球菌中毒性休克综合征的临床研究
作者：朱 白 姜夕南 王华雨 冒 镇 唐剑武 钱开成 翁心华 尹有宽 卢洪洲
单位：朱 白 姜夕南 王华雨 冒 镇 唐剑武 钱开成：海安县人民医院；翁心华 尹有宽 卢洪洲：上海医科大学华山医院传染病科邮政编码：226600
关键词：类猩红热 缓症链球菌 链球菌中毒性休克综合征
江苏医药991209 摘要 目的：研究缓症链球菌中毒性休克综合征(TSS)的临床特征及致病机理。方法：对178例重症类猩红热进行临床观察，并对咽拭子培养菌株应用新西兰兔作动物实验，进行毒素分离鉴定。结果：本组病例临床特征为突起畏寒、高热，猩红热样皮疹，不同程度的休克，多脏器功能受损。大多数病人咽拭子培养有α-溶血的缓症链球菌生长，此菌株产生一种分子量为34KD新的致热性外毒素。结论：缓症链球菌可致中毒性休克综合征。
1990年冬至1998年春，海安县等地发生缓症链球菌所致猩红热样疾病流行，重症者表现为中毒性休克综合征(TSS)。我们对1990年冬季以来本县收治的178例TSS患者的临床及病原学进行了深入研究，报告如下。
, 百拇医药
临床资料
一、诊断标准 按美国推荐的A组链球菌TSS诊断标准[1]。
二、一般情况 本组共178例，男133例，女45例，年龄5～46(平均28.5)岁，发病至入院时间1～4(平均2.3)天。
三、临床特征 (1)起病情况及全身中毒症状：178例均以急起畏寒、寒战、高热发病，平均体温39.6℃±0.9℃，均伴有头痛，150例有全身关节酸痛，170例有恶心、呕吐、腹泻、解水样便等消化道症状，45例巩膜黄染，16例出现神志不清，4例大小便失禁。(2)皮疹：发病1～3天内，178例均出现猩红热样皮疹，其中80例伴有出血性皮疹，20例手背对称性红斑、肿痛，3例下肢结节性红斑。176例恢复期脱屑、脱皮。(3)低血压、休克：血压低于70mmHg(1mmHg=0.133kPa)有明显休克过程93例，其中3例血压为0；收缩压曾低于90mmHg85例。
, 百拇医药
四、实验室检查 178例缓症链球菌TSS患者的实验室检查结果。缓症链球菌培养阳性：咽拭88/110例(80.0%)，血液0/30例(0)；AST升高91/102例(89.2%)，ALT升高96/102(94.2%)，TBil升高49/78例(62.8%)，Cr升高91/102例(89.2%)，BUN升高12/102例(11.8%)，血小板减少80/102例(78.4%)，心电图异常20/61例(32.8%)，脑脊液蛋白增高1/5例(20.0%)。
五、治疗 178例缓症链球菌TSS患者经扩容、纠酸、血管活性药物、激素及较大剂量青霉素抗感染等处理后，多数患者经2～3天，少数需7天，血压方可恢复正常。病情反复者加用氨基糖甙类抗生素或换用大环内酯类或其它β内酰胺类药有效。
六、病原学 178例中毒性休克病人中有111例进行了标本培养鉴定，88例有α-溶血的草绿色链球菌生长(占80.0%)，经中国药品生物鉴定所鉴定为缓症链球菌。所有分离菌均从咽拭子培养获得，血培养均为阴性。经对病原体进行鉴定，生化试验、动物试验及血清学检查，并结合临床症状和流行病学分析，确定致病菌为缓症链球菌。笔者将此细菌培养上清液注射新西兰兔皮内，局部出现化脓性改变，而注射菌体无此反应，说明致病性由细菌分泌的外毒素引起。将细菌在Bact API20培养基上增菌培养后，经2000r/min离心，所得上清液用硫酸铵分段盐析，沉淀经充分透析，仅20%、40%和80%盐析段有微蛋白，各取样15μg与2倍缓冲液混合，用12%-SDS聚丙烯酰胺凝胶电泳，各出现一条电泳带。将三种蛋白分别注射新西兰兔皮内，仅20%～40%盐析蛋白可引起局部化脓性改变，病理见真皮层细胞变性、坏死，并伴炎性细胞重度浸润。据低分子量标准蛋白质(兔磷酸化酶B、牛血清白蛋白、兔肌动蛋白、牛碳酸酐酶、胰蛋白酶抑制剂、鸡蛋清溶菌酶)算出分子量为34KD。将20%～40%盐析蛋白进一步经Saphadex纯化并测定出其氨基酸组成。经国际联机检索未见有类似毒素的报道，是一种新的链球菌外毒素。
, http://www.100md.com
讨论
本病来势凶猛，骤然起病，畏寒、寒战，高热或超高热，猩红热样皮疹常伴出血性皮疹，全身毒血症状较重，头痛、全身肌肉关节酸痛、恶心、呕吐、腹泻，伴有低血压、休克，甚至昏迷，大小便失禁，多脏器损害，恢复期脱屑、脱皮。以往对该病的命名不尽一致，有“类中毒性休克综合征”等报道，目前从临床表现来看与美国1992年制订的A组链球菌TSS诊断标准相符合，故应统称链球菌中毒性休克综合征。根据流行病学调查，该病自1986年起在我国黄海之滨如东县便开始有缓症链球菌TSS流行。1990年起由东向西波及海安县，同期本省无锡市亦暴发流行，此后呈散发流行已8年[2～5]。自1992年该病又向我县以北的东台市、大丰县蔓延，这与80年代中期以来发达国家中链球菌感染的发病率增加且病情重相应[6]。能引起TSS的链球菌绝大多数是A组β-溶血性链球菌[7，8]，B组β-溶血性链球菌(如无乳链球菌)则较为罕见，但本文资料及国内有关单位报道α-溶血性链球菌亦可引起TSS。本报道的病例多为健康青壮年，无局灶性感染及基础疾病，经适当治疗后病情恢复迅速，病死率极低，是与A组β-溶血性链球菌TSS不同之处。
, 百拇医药
目前认为缓症链球菌TSS的发病机理与超抗原(SAg)有关，大多数细菌性SAg是细菌的外毒素，为水溶性蛋白质，分子量20KD～40KD。大量SAg进入体内就会产生过量的细胞因子，导致多系统疾病[9]。链球菌致热外毒素(SPE)及链球菌其他成分可作为超抗原刺激宿主细胞产生TNF和IL-1，此类细胞因子可以引起低血压，甚至休克，使白细胞停滞，微血管损伤及多器官衰竭。我们所分离的34KD毒素是否为新SPE引起SAg的作用，尚有待进一步研究。
江苏省科委社会发展科研项目(BS97032)
参考文献
[1] Anthony S.Harrison′s Principles of Internal Medicinl.14th Edition，New York：Mc Graw-Hill Book Company，1997；889.
, 百拇医药
[2] 刘海肃，等.中华传染病杂志 1992；10(3)：177.
[3] 朱白，等.中华传染病杂志 1993；11(2)：68.
[4] 王华雨，等.临床内科杂志 1995；12(2)：46.
[5] 陈家乐.南通医学院学报 1998；18(2)：247.
[6] Lee H.Current Opinion in Infectious Diseases 1997；10：144.
[7] Sdlievrt PM，et al.Clin Infect Dis 1993；17：26.
[8] Stevens DL，et al.J Infect Dis 1996；173：619.
[9] Hackett SP，et al.J Infect Dis 1992；165：879.
(1998年12月28日收稿 1999年6月2日修回), http://www.100md.com
单位：朱 白 姜夕南 王华雨 冒 镇 唐剑武 钱开成：海安县人民医院；翁心华 尹有宽 卢洪洲：上海医科大学华山医院传染病科邮政编码：226600
关键词：类猩红热 缓症链球菌 链球菌中毒性休克综合征
江苏医药991209 摘要 目的：研究缓症链球菌中毒性休克综合征(TSS)的临床特征及致病机理。方法：对178例重症类猩红热进行临床观察，并对咽拭子培养菌株应用新西兰兔作动物实验，进行毒素分离鉴定。结果：本组病例临床特征为突起畏寒、高热，猩红热样皮疹，不同程度的休克，多脏器功能受损。大多数病人咽拭子培养有α-溶血的缓症链球菌生长，此菌株产生一种分子量为34KD新的致热性外毒素。结论：缓症链球菌可致中毒性休克综合征。
1990年冬至1998年春，海安县等地发生缓症链球菌所致猩红热样疾病流行，重症者表现为中毒性休克综合征(TSS)。我们对1990年冬季以来本县收治的178例TSS患者的临床及病原学进行了深入研究，报告如下。
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临床资料
一、诊断标准 按美国推荐的A组链球菌TSS诊断标准[1]。
二、一般情况 本组共178例，男133例，女45例，年龄5～46(平均28.5)岁，发病至入院时间1～4(平均2.3)天。
三、临床特征 (1)起病情况及全身中毒症状：178例均以急起畏寒、寒战、高热发病，平均体温39.6℃±0.9℃，均伴有头痛，150例有全身关节酸痛，170例有恶心、呕吐、腹泻、解水样便等消化道症状，45例巩膜黄染，16例出现神志不清，4例大小便失禁。(2)皮疹：发病1～3天内，178例均出现猩红热样皮疹，其中80例伴有出血性皮疹，20例手背对称性红斑、肿痛，3例下肢结节性红斑。176例恢复期脱屑、脱皮。(3)低血压、休克：血压低于70mmHg(1mmHg=0.133kPa)有明显休克过程93例，其中3例血压为0；收缩压曾低于90mmHg85例。
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四、实验室检查 178例缓症链球菌TSS患者的实验室检查结果。缓症链球菌培养阳性：咽拭88/110例(80.0%)，血液0/30例(0)；AST升高91/102例(89.2%)，ALT升高96/102(94.2%)，TBil升高49/78例(62.8%)，Cr升高91/102例(89.2%)，BUN升高12/102例(11.8%)，血小板减少80/102例(78.4%)，心电图异常20/61例(32.8%)，脑脊液蛋白增高1/5例(20.0%)。
五、治疗 178例缓症链球菌TSS患者经扩容、纠酸、血管活性药物、激素及较大剂量青霉素抗感染等处理后，多数患者经2～3天，少数需7天，血压方可恢复正常。病情反复者加用氨基糖甙类抗生素或换用大环内酯类或其它β内酰胺类药有效。
六、病原学 178例中毒性休克病人中有111例进行了标本培养鉴定，88例有α-溶血的草绿色链球菌生长(占80.0%)，经中国药品生物鉴定所鉴定为缓症链球菌。所有分离菌均从咽拭子培养获得，血培养均为阴性。经对病原体进行鉴定，生化试验、动物试验及血清学检查，并结合临床症状和流行病学分析，确定致病菌为缓症链球菌。笔者将此细菌培养上清液注射新西兰兔皮内，局部出现化脓性改变，而注射菌体无此反应，说明致病性由细菌分泌的外毒素引起。将细菌在Bact API20培养基上增菌培养后，经2000r/min离心，所得上清液用硫酸铵分段盐析，沉淀经充分透析，仅20%、40%和80%盐析段有微蛋白，各取样15μg与2倍缓冲液混合，用12%-SDS聚丙烯酰胺凝胶电泳，各出现一条电泳带。将三种蛋白分别注射新西兰兔皮内，仅20%～40%盐析蛋白可引起局部化脓性改变，病理见真皮层细胞变性、坏死，并伴炎性细胞重度浸润。据低分子量标准蛋白质(兔磷酸化酶B、牛血清白蛋白、兔肌动蛋白、牛碳酸酐酶、胰蛋白酶抑制剂、鸡蛋清溶菌酶)算出分子量为34KD。将20%～40%盐析蛋白进一步经Saphadex纯化并测定出其氨基酸组成。经国际联机检索未见有类似毒素的报道，是一种新的链球菌外毒素。
, http://www.100md.com
讨论
本病来势凶猛，骤然起病，畏寒、寒战，高热或超高热，猩红热样皮疹常伴出血性皮疹，全身毒血症状较重，头痛、全身肌肉关节酸痛、恶心、呕吐、腹泻，伴有低血压、休克，甚至昏迷，大小便失禁，多脏器损害，恢复期脱屑、脱皮。以往对该病的命名不尽一致，有“类中毒性休克综合征”等报道，目前从临床表现来看与美国1992年制订的A组链球菌TSS诊断标准相符合，故应统称链球菌中毒性休克综合征。根据流行病学调查，该病自1986年起在我国黄海之滨如东县便开始有缓症链球菌TSS流行。1990年起由东向西波及海安县，同期本省无锡市亦暴发流行，此后呈散发流行已8年[2～5]。自1992年该病又向我县以北的东台市、大丰县蔓延，这与80年代中期以来发达国家中链球菌感染的发病率增加且病情重相应[6]。能引起TSS的链球菌绝大多数是A组β-溶血性链球菌[7，8]，B组β-溶血性链球菌(如无乳链球菌)则较为罕见，但本文资料及国内有关单位报道α-溶血性链球菌亦可引起TSS。本报道的病例多为健康青壮年，无局灶性感染及基础疾病，经适当治疗后病情恢复迅速，病死率极低，是与A组β-溶血性链球菌TSS不同之处。
, 百拇医药
目前认为缓症链球菌TSS的发病机理与超抗原(SAg)有关，大多数细菌性SAg是细菌的外毒素，为水溶性蛋白质，分子量20KD～40KD。大量SAg进入体内就会产生过量的细胞因子，导致多系统疾病[9]。链球菌致热外毒素(SPE)及链球菌其他成分可作为超抗原刺激宿主细胞产生TNF和IL-1，此类细胞因子可以引起低血压，甚至休克，使白细胞停滞，微血管损伤及多器官衰竭。我们所分离的34KD毒素是否为新SPE引起SAg的作用，尚有待进一步研究。
江苏省科委社会发展科研项目(BS97032)
参考文献
[1] Anthony S.Harrison′s Principles of Internal Medicinl.14th Edition，New York：Mc Graw-Hill Book Company，1997；889.
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[2] 刘海肃，等.中华传染病杂志 1992；10(3)：177.
[3] 朱白，等.中华传染病杂志 1993；11(2)：68.
[4] 王华雨，等.临床内科杂志 1995；12(2)：46.
[5] 陈家乐.南通医学院学报 1998；18(2)：247.
[6] Lee H.Current Opinion in Infectious Diseases 1997；10：144.
[7] Sdlievrt PM，et al.Clin Infect Dis 1993；17：26.
[8] Stevens DL，et al.J Infect Dis 1996；173：619.
[9] Hackett SP，et al.J Infect Dis 1992；165：879.
(1998年12月28日收稿 1999年6月2日修回), http://www.100md.com