慢性乙型肝炎重叠HCV，HDV感染80例分析
作者：朱斌 周汉高 张惠泉
单位：上海市北医院传染科 上海市 200435
关键词：肝炎，乙型；肝炎，丙型；肝炎，丁型
世界华人消化杂志991245 中国图书馆分类号 R512.6
Subject headings hepatitis B; hepatitis C; hepatitis D
近几年来，由于免疫学和分子生物学技术的进展，病毒性肝炎病原学诊断逐步得以明确，临床上诊断肝炎病毒混合感染和重叠感染的报道增加.为探讨本地区慢性乙型肝炎重叠丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)感染的情况及其临床特点，笔者对我院1995-01/1998-12所收治的1451例各型肝炎中的246例慢性肝炎患者的血清标志物检测结果进行分析，其中对80例慢性乙型肝炎重叠HCV，HDV感染的患者进行系统的临床观察，并与单纯慢性乙型肝炎80例进行对比，现将结果报道如下.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 本组病例均为住院治疗的患者，慢性乙型肝炎合并HCV和HDV感染80例，男32例，女48例，年龄18岁～72岁.其中慢性轻型12例，中型48例，重型20例.以同期不伴有其他肝炎病毒重叠感染的慢性乙型肝炎80例作为对比观察，其中男52例，女28例，年龄19岁～65岁.临床分型属轻型10例，中型45例，重型25例.两组病例的基本情况相似，临床和病原学诊断均符合1995-05北京全国第五次传染病寄生虫病学术会议修订的病毒性肝炎防治方案的标准.
1.2 方法 均以病毒性肝炎收治，于入院后全部病例均详询病史、系统体检，并于次日晨空腹采取静脉血，采用ELISA法检测甲、乙、丙、丁、戊、庚六型病毒性肝炎血清学标志物，包括HBsAg,抗-HBs,抗-HBc, HBeAg,抗-HBe,抗-HAV IgM,抗-HAV IgG,抗-HCV,抗-HDV,抗-HEV等.同时检测血清总胆红素(TB)、结合胆红素(CB)、丙酮酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基酶(AST)、清蛋白(A)、球蛋白(G)、胆碱脂酶(Che)、总胆固醇(Tcho)和胆固醇酯、凝血酶原时间(PT).凡有肝炎病史，同时有HBsAg，抗-HBc, HBeAg或抗-HBe阳性，再加上抗-HCV和抗-HDV阳性，有ALT正常2倍以上升高者设为A组.将有肝炎病史，并有HBsAg，抗-HBc，HBeAg或抗-HBe阳性，而不伴有其他类型病毒性肝炎血清学标志物阳性，同样伴有ALT正常2倍以上升高者80例设为B组.入院后A，B两组病例治疗原则相同，每2wk复查肝功能和酌情检查重症肝炎有关指标，康复出院前同时复查病毒性肝炎血清学标志物.治疗前和治疗过程中观察记录患者的临床症状和实验室指标的演变，包括乏力、纳差或厌食、腹胀、恶心呕吐、黄疸、ALT，A，G等.
, 百拇医药
2 结果与分析
2.1 临床症状和肝功能损害临床症状和实验室指标异常的发生率 两组情况相似，但A组病例较B组病例的临床症状明显为重(表1)，肝功能损害更为显著(表2)，临床症状和肝功能恢复的时间均明显延长.经过严格的肝功能和病毒性肝炎血清学标志物检测，A组中慢性乙型肝炎同时重叠HCV和HDV感染者中，有手术史6例(7.5%)，有输血史3例(3.8%)，同时有手术输血史者15例(18.8%)，提示本组病例中并有HCV感染者中30%有手术或输血史.A组病例中HBeAg 11例(13.8%)阴性外，其余病例全部阳性，而B组病例中HBeAg阴性者有19例(23.8%)，有手术或输血史者7例(11.2%).HBeAg作为判断HBV复制的可靠指标已被多数学者所肯定，从本组病例看，HBeAg阳性、阴性患者与重叠感染HCV和HDV无明显相关性.
表1 慢性乙肝并HCV，HDV感染治疗前临床症状 临床表现
, http://www.100md.com
A(HBV+HCV+HDV)
B(HBV)
n
%
n
%
乏力
78
(97.5)
80
(100.0)
纳差厌食
76
, 百拇医药
(95.0)
73
(91.3)
腹胀
72
(90.0)
64
(80.0)
恶心呕吐
70
(87.5)
63
(78.8)
, 百拇医药
黄疸
75
(93.8)
72
(90.0)
表2 患者治疗前肝功能变化 (
±s) 组别
ALT(μ/L)
A(g/L)
ST(μmol/L)
A(HBV+HCV+HDV)
185±148
, http://www.100md.com
32±6a
341±158b
B(HBV)
190±154
38±5
234±175
aP<0.05，bP<0.01，vs HBV组.
2.2 两组治疗后恢复情况 两组慢性乙型肝炎复发，无论有无重叠HCV，HDV感染，起病时的临床症状相似，P>0.05，表2；但A组的肝功能损害较重，恢复时间延长，而且重症肝炎的发病率、重症肝炎的死亡率均以A组为高.P<0.05～0.01，有显著的统计学意义(表3).
, http://www.100md.com
表3 两组治疗后有关指标继续存在情况比较 指标
A组
B组
n
%
n
%
乏力与厌食
30
37.50
21
26.25
轻度腹胀
, http://www.100md.com
29
36.25
9
11.25
时有恶心呕吐
9
11.25
2
2.5
总胆红素异常
39
48.75
17
, http://www.100md.com
21.25
血清清蛋白偏低
35
43.75
19
23.75
ALT异常
26
32.50
18
22.50
死亡病例数
31
, 百拇医药
38.75
22
27.50
3 讨论
经A，B两组病例结果比较表明，在本地区甲、乙型肝炎发病率较高的情况下，伴有HCV，HDV的重叠感染或混合感染也同样存在.HCV感染的途径问题，我们虽未进行深入的调研，但从病史统计中发现接受输血或使用血制品，经受手术或注射史占有一定比例，还有31例(38.8%)患者不存在上述途径，但有经常在外就餐史、生活上密切接触史和少部分的卫生习惯不良等，故要关注到HCV血液以外的传播途径.
A，B两组病例起病情况无明显差异，从临床观察两组的症状相似，但症状的严重程度相比，A组明显为重，与肝功能损害的程度相一致，所以经治疗短者1.5mo，长者超过6mo后A组和B组病例临床症状和肝功能主要指标恢复的例数B组显著超过A组.本组80例HBV感染后，HBsAg、抗-HBc,HBeAg多数同时阳性，表明HBV的复制，部分病例虽然HBeAg阴性，但并不等于HBV的复制终止，故全组病例均显示肝脏病变的活动性，肝功能全部有损害，在重叠HCV和HDV感染时，加重了肝功能的损害.现已明确HDV是一种缺陷性RNA病毒，合并HDV感染后可抑制嗜肝DNA病毒的复制与表达，但可使乙型肝炎病情加重，或导致暴发性肝炎、慢性活动性肝炎[1]，以上与本组80例观察结果相吻合，而且肯定认为体内HBV，HCV，HDV的持续存在与原发性肝癌的发生有关[2].可见加强对HBV，HCV，HDV单纯感染、混合或重叠感染的防治工作具有重要战略意义.
, 百拇医药
乙型肝炎感染HCV后，使病情加重，在组织学及临床表现上均较单纯HBV感染严重[3]，认为其机制与肿瘤坏死因子及白介素-6活性显著升高，活化了巨噬细胞及所产生的单核细胞，而引起肝细胞坏死有关.由于病情的加重，血清清蛋白下降，可延缓疾病的恢复，更重要的是HCV的持续感染和在体内的复制，对肝细胞持续损害，而使病情慢性化.
通讯作者 朱斌
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学.第1版.北京：人民卫生出版社，1998：263-277
2 汪永录，周汉高，顾公望.肝癌研究进展.第1版.上海：上海科学技术文献出版社，1999：1-22
3 陈凯红，刘海肃，沙安莉.乙肝后肝硬变患者血清和腹水中白细胞介素-6、肿瘤坏死因子水平的观察.临床肝胆病杂志，1998；14：113-114
收稿日期 1999-08-11 修回日期 1999-11-08, http://www.100md.com
单位：上海市北医院传染科 上海市 200435
关键词：肝炎，乙型；肝炎，丙型；肝炎，丁型
世界华人消化杂志991245 中国图书馆分类号 R512.6
Subject headings hepatitis B; hepatitis C; hepatitis D
近几年来，由于免疫学和分子生物学技术的进展，病毒性肝炎病原学诊断逐步得以明确，临床上诊断肝炎病毒混合感染和重叠感染的报道增加.为探讨本地区慢性乙型肝炎重叠丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)感染的情况及其临床特点，笔者对我院1995-01/1998-12所收治的1451例各型肝炎中的246例慢性肝炎患者的血清标志物检测结果进行分析，其中对80例慢性乙型肝炎重叠HCV，HDV感染的患者进行系统的临床观察，并与单纯慢性乙型肝炎80例进行对比，现将结果报道如下.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 本组病例均为住院治疗的患者，慢性乙型肝炎合并HCV和HDV感染80例，男32例，女48例，年龄18岁～72岁.其中慢性轻型12例，中型48例，重型20例.以同期不伴有其他肝炎病毒重叠感染的慢性乙型肝炎80例作为对比观察，其中男52例，女28例，年龄19岁～65岁.临床分型属轻型10例，中型45例，重型25例.两组病例的基本情况相似，临床和病原学诊断均符合1995-05北京全国第五次传染病寄生虫病学术会议修订的病毒性肝炎防治方案的标准.
1.2 方法 均以病毒性肝炎收治，于入院后全部病例均详询病史、系统体检，并于次日晨空腹采取静脉血，采用ELISA法检测甲、乙、丙、丁、戊、庚六型病毒性肝炎血清学标志物，包括HBsAg,抗-HBs,抗-HBc, HBeAg,抗-HBe,抗-HAV IgM,抗-HAV IgG,抗-HCV,抗-HDV,抗-HEV等.同时检测血清总胆红素(TB)、结合胆红素(CB)、丙酮酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基酶(AST)、清蛋白(A)、球蛋白(G)、胆碱脂酶(Che)、总胆固醇(Tcho)和胆固醇酯、凝血酶原时间(PT).凡有肝炎病史，同时有HBsAg，抗-HBc, HBeAg或抗-HBe阳性，再加上抗-HCV和抗-HDV阳性，有ALT正常2倍以上升高者设为A组.将有肝炎病史，并有HBsAg，抗-HBc，HBeAg或抗-HBe阳性，而不伴有其他类型病毒性肝炎血清学标志物阳性，同样伴有ALT正常2倍以上升高者80例设为B组.入院后A，B两组病例治疗原则相同，每2wk复查肝功能和酌情检查重症肝炎有关指标，康复出院前同时复查病毒性肝炎血清学标志物.治疗前和治疗过程中观察记录患者的临床症状和实验室指标的演变，包括乏力、纳差或厌食、腹胀、恶心呕吐、黄疸、ALT，A，G等.
, 百拇医药
2 结果与分析
2.1 临床症状和肝功能损害临床症状和实验室指标异常的发生率 两组情况相似，但A组病例较B组病例的临床症状明显为重(表1)，肝功能损害更为显著(表2)，临床症状和肝功能恢复的时间均明显延长.经过严格的肝功能和病毒性肝炎血清学标志物检测，A组中慢性乙型肝炎同时重叠HCV和HDV感染者中，有手术史6例(7.5%)，有输血史3例(3.8%)，同时有手术输血史者15例(18.8%)，提示本组病例中并有HCV感染者中30%有手术或输血史.A组病例中HBeAg 11例(13.8%)阴性外，其余病例全部阳性，而B组病例中HBeAg阴性者有19例(23.8%)，有手术或输血史者7例(11.2%).HBeAg作为判断HBV复制的可靠指标已被多数学者所肯定，从本组病例看，HBeAg阳性、阴性患者与重叠感染HCV和HDV无明显相关性.
表1 慢性乙肝并HCV，HDV感染治疗前临床症状 临床表现
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A(HBV+HCV+HDV)
B(HBV)
n
%
n
%
乏力
78
(97.5)
80
(100.0)
纳差厌食
76
, 百拇医药
(95.0)
73
(91.3)
腹胀
72
(90.0)
64
(80.0)
恶心呕吐
70
(87.5)
63
(78.8)
, 百拇医药
黄疸
75
(93.8)
72
(90.0)
表2 患者治疗前肝功能变化 (
±s) 组别ALT(μ/L)
A(g/L)
ST(μmol/L)
A(HBV+HCV+HDV)
185±148
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32±6a
341±158b
B(HBV)
190±154
38±5
234±175
aP<0.05，bP<0.01，vs HBV组.
2.2 两组治疗后恢复情况 两组慢性乙型肝炎复发，无论有无重叠HCV，HDV感染，起病时的临床症状相似，P>0.05，表2；但A组的肝功能损害较重，恢复时间延长，而且重症肝炎的发病率、重症肝炎的死亡率均以A组为高.P<0.05～0.01，有显著的统计学意义(表3).
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表3 两组治疗后有关指标继续存在情况比较 指标
A组
B组
n
%
n
%
乏力与厌食
30
37.50
21
26.25
轻度腹胀
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29
36.25
9
11.25
时有恶心呕吐
9
11.25
2
2.5
总胆红素异常
39
48.75
17
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21.25
血清清蛋白偏低
35
43.75
19
23.75
ALT异常
26
32.50
18
22.50
死亡病例数
31
, 百拇医药
38.75
22
27.50
3 讨论
经A，B两组病例结果比较表明，在本地区甲、乙型肝炎发病率较高的情况下，伴有HCV，HDV的重叠感染或混合感染也同样存在.HCV感染的途径问题，我们虽未进行深入的调研，但从病史统计中发现接受输血或使用血制品，经受手术或注射史占有一定比例，还有31例(38.8%)患者不存在上述途径，但有经常在外就餐史、生活上密切接触史和少部分的卫生习惯不良等，故要关注到HCV血液以外的传播途径.
A，B两组病例起病情况无明显差异，从临床观察两组的症状相似，但症状的严重程度相比，A组明显为重，与肝功能损害的程度相一致，所以经治疗短者1.5mo，长者超过6mo后A组和B组病例临床症状和肝功能主要指标恢复的例数B组显著超过A组.本组80例HBV感染后，HBsAg、抗-HBc,HBeAg多数同时阳性，表明HBV的复制，部分病例虽然HBeAg阴性，但并不等于HBV的复制终止，故全组病例均显示肝脏病变的活动性，肝功能全部有损害，在重叠HCV和HDV感染时，加重了肝功能的损害.现已明确HDV是一种缺陷性RNA病毒，合并HDV感染后可抑制嗜肝DNA病毒的复制与表达，但可使乙型肝炎病情加重，或导致暴发性肝炎、慢性活动性肝炎[1]，以上与本组80例观察结果相吻合，而且肯定认为体内HBV，HCV，HDV的持续存在与原发性肝癌的发生有关[2].可见加强对HBV，HCV，HDV单纯感染、混合或重叠感染的防治工作具有重要战略意义.
, 百拇医药
乙型肝炎感染HCV后，使病情加重，在组织学及临床表现上均较单纯HBV感染严重[3]，认为其机制与肿瘤坏死因子及白介素-6活性显著升高，活化了巨噬细胞及所产生的单核细胞，而引起肝细胞坏死有关.由于病情的加重，血清清蛋白下降，可延缓疾病的恢复，更重要的是HCV的持续感染和在体内的复制，对肝细胞持续损害，而使病情慢性化.
通讯作者 朱斌
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学.第1版.北京：人民卫生出版社，1998：263-277
2 汪永录，周汉高，顾公望.肝癌研究进展.第1版.上海：上海科学技术文献出版社，1999：1-22
3 陈凯红，刘海肃，沙安莉.乙肝后肝硬变患者血清和腹水中白细胞介素-6、肿瘤坏死因子水平的观察.临床肝胆病杂志，1998；14：113-114
收稿日期 1999-08-11 修回日期 1999-11-08, http://www.100md.com