提高肝脏肿瘤诊断治疗水平
作者：区金锐
单位：广东省人民医院肝胆外科(510080)
关键词：
广东医学991201 在腹部外科中，肝外科仍然是一门年轻的专科。肝脏外科的发展，是与肝肿瘤的诊断和治疗分不开的。肝癌是我国最常见的腹部恶性肿瘤之一，我国的肝外科是在治疗肝肿瘤的过程中发展起来的。随着肝脏解剖的深入认识，手术技术的成熟，以及围手术期处理的加强，肝外科手术的安全性已大大提高。尤其是现代影像技术的介入，使肝脏肿瘤的诊断和治疗达到一个崭新的阶段。
1 肝脏肿瘤的诊断
随着现代影像技术的进展，高素质超声仪、CT、MRI、ECT等在体检和临床中的应用，使得肝脏的占位病变较前易于发现。如何运用现代影像学诊断技术，早期诊断肝肿瘤，鉴别肝脏良性或恶性占位病变，在临床上给予合适的处理，是现代肝外科工作中的一个重要内容。
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1.1 肝脏良性肿瘤及其特征 肝脏良性肿瘤包括[1]：实质肿瘤，包括肝腺瘤、胆管腺瘤、混合腺瘤、局灶性结节性增生；脉管瘤，包括血管瘤、淋巴管瘤；间质肿瘤，包括纤维瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、畸胎瘤、错构瘤。此外，尚有肝囊肿。近年来，肝脏良性肿瘤的检出有所增多，与影像学技术的改进和广泛应用有关。肝脏良性肿瘤占肝肿瘤的10%左右。
最常见的肝脏良性肿瘤为肝血管瘤，国外报告尸检中检出率为0.4%～7%[2]。小的毛细血管瘤通常没有临床意义，但大的海绵状血管瘤，由于压迫邻近肝组织或其他器官，破裂引起内出血而产生症状。组织学所见，海绵状血管瘤由大量充满血液的血窦组成，血管瘤外壁常有明确的纤维包膜，B超探查海绵状血管瘤常表现为呈圆型或卵型的强回声，有时可见血管穿入瘤体，使瘤边缘有断裂现象。较大的血管瘤可表现为不均匀的强回声或有网状结构。CT平扫时，肝血管瘤表现为低密度区，与肝癌极难鉴别。但在增强扫描及延迟扫描时，血管瘤呈典型“早出晚归”现象。MRI在T2加权时血管瘤呈高信号密度区，称之为“灯泡征”改变。同位素肝血池扫描对肝血管瘤的诊断有特殊意义，但难以检出小于1 cm的病灶。通常不需血管造影，以上影像学检查足以诊断肝血管瘤。
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局灶性结节增生和肝腺瘤，60年代和70年代西方发病率明显增多，与广泛使用口服女性避孕药有关。两者在形态上有区别，常发生在生育期妇女。局灶性结节增生在肝内呈较硬的结节状肿块，有明显的血管表面，在MRI扫描上，可见典型的中心瘢痕和放射状的纤维间隔。而肝腺瘤是一种软的肉样肿瘤，通常呈黄白色。易发生坏死、出血。因而可引起疼痛、腹内出血。近年来用99mTc-PMT肝扫描，发现核素在肝腺瘤内有浓密积聚，而在肝细胞则积聚较轻。因而99mTc-PMT肝扫描对肝腺瘤的诊断有些帮助[3]。
单纯性肝囊肿与胆道并不相通，内含清的浆液，直径从几毫米至20 cm大小不等。50%患者肝囊肿是多发的，约1%的成人有肝囊肿，大多数并无症状。大的肝囊肿会有压迫症状。而囊内出血、破裂、感染等并发症并不常见，B超、CT、MRI可明确诊断。但需注意，偶尔可见肝囊腺癌。这部分患者囊液细胞检查可找到癌细胞。
其他的如平滑肌瘤、炎性假瘤等，较为少见。
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1.2 原发性肝脏恶性肿瘤 肝细胞肝癌是亚洲和非洲常见之恶性肿瘤，发病率约100/100 000，而在欧美仅1～2/100 000，是我国最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率有增加趋势。我国自90年代以来，原发性肝癌在癌症死亡的位次已升为第2位，在农村次于胃癌，在城市次于肺癌，我国每年死于肝癌者约13万人，占全球肝癌死亡数的40%[4]。肝癌与病毒性肝炎(尤其是乙型和丙型)关系密切，我国原发性肝癌85%以上合并乙肝或肝硬化。因此，对乙肝患者和肝硬化患者定期进行血清学和影像学检查，以期早期发现肝癌，能给予及时的处理。目前，影像学的检查可以检出1 cm的癌瘤。除此之外，80%肝细胞肝癌患者中可以早期出现甲胎蛋白升高，200～500 ng/mL可以作出诊断。而CEA的增高通常是结直肠癌肝转移。
肝内胆管癌起源于外周胆管，约占肝内恶性肿瘤的10%。其他少见的肝恶性肿瘤还有血管肉瘤、囊腺癌等。
小儿肝肿瘤在小儿腹部恶性肿瘤中是占第3位的常见肿瘤，肝母细胞瘤常二倍于肝细胞癌，二者多见于男孩，好发年龄1～4岁。而良性肝肿瘤在小儿不常见。
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1.3 肝肿瘤的诊断 我们应善用各种影像学检查，结合血清学检查来进行诊断和鉴别诊断。超声检查经济、快速、无创伤，对囊性和实性占位能很好鉴别，应首先选用。CT平扫、增强扫描和延迟扫描，对诊断及鉴别诊断肝肿瘤有价值，对评估肿瘤的可切除性亦有帮助。MRI同样可达到这个目的，而且可以进行多方向切面，无放射线之虑。血管造影用于了解血管的变异和了解大血管有无被侵犯。术中B超必须常规应用，因其可以检出5 mm的病灶，且帮助了解肝内脉管与肿瘤的关系。
2 肝肿瘤外科治疗的进展
肝脏肿瘤外科治疗的进展，是与肝脏解剖学概念的演进而发展的。外科界对肝脏的解剖的认识，经历了漫长的历史。Couinaud(1957)[5]的肝脏现代解剖学概念，是根据肝内的脉管分布，将肝脏分为8个功能段。而Bismuth(80年代)[6]将其应用于临床，开始了肝脏外科现代解剖概念指导下的肝切除术。肝脏肿瘤的外科切除，基于对肝脏解剖认识的深入，手术技术的成熟，其安全性大大提高。第二军医大学1997年以前，肝手术的围手术期病死率为8.8%，90年代后为0.3%[7]。其他一些大宗病例的报告甚至为0。因此，外科手术切除肝肿瘤，是安全和使其唯一获得根治的方法。
, 百拇医药
肝癌是肝肿瘤中最常见的一种恶性肿瘤，肝癌的外科治疗是肝外科最重要的内容之一。90年代以来，确立了以外科手术为主的综合治疗肝癌的概念。在肝癌外科治疗方面，我们注意到以下的一些进展。由于影像学的进展以及AFP检测的普及，肝癌得以早期发现。临床上小肝癌所占比例有所增高，小肝癌的检出为手术治疗带来更好的效果，术后1，3，5 a生存率可分别为89.9%，85.0%，79.8%[8]。此外，一些原来不可切除的大肝癌，经过综合治疗，采用如HAI，DDS，TAE，PET等，使肿瘤缩小，从而获得二期切除的机会。再手术切除是肝癌复发治疗的首选方法。再手术概念的提出，改变了传统的肝癌一旦复发已属晚期，不宜再手术的观念。这一概念的改变，使肝癌切除后5 a生存在原有基础上又提高了10%～20%[9]。因此，再次手术，多次手术切除复发的肝癌，使生存期获得延长或治愈。
目前，肝脏肿瘤的诊断和治疗水平有所提高，但是，肝肿瘤中的肝癌发病率仍高，总的预后仍险恶。因此，提高肝癌的临床诊疗水平的研究有重大意义。如在诊断方面，AFP阴性肝癌的肿瘤标记的研究仍然是诊断上的需要。医学影像学，尤其是无创性的检查，如何在肝肿瘤的定性及鉴别诊断方面提高其准确性，仍有待进一步研究。肝癌总体疗效的提高有赖于对肝癌基础研究的深入。近年来，肝癌的生物学特性的研究已有了一些进展，如肝癌复发和转移涉及的癌基因和酶及其作用机制等，肝癌与免疫，肝癌分化诱导等，从而产生了肝癌生物治疗的尝试。提高肝脏肿瘤的诊断治疗水平，尤其是进一步提高肝癌的总体疗效，仍然是肝外科中一个艰巨和广阔的研究领域。
, 百拇医药
作者简介：区金锐，主任医师，广东省人民医院肝胆外科主任。1975年毕业于第一军医大学，1992年公派赴德国威斯巴登，1995年赴美国麻省总医院留学深造。现任中华医学会广东省血管外科学组副组长、乳腺癌专业委员会副主任委员。在Annals of Surgery、中华普通外科杂志等学术刊物上发表多篇论文。
参考文献
1 庄 囡，宋金松.肝肿瘤的组织学分类：WHO新分类及说明.国外医学临床放射学分册，1999，20(4)：232
2 Ian Bain. Benign and mailignant liver tumours. Surg, 1997, (38):169
3 梁碧玲，黄穗乔，高明勇.肝肿瘤的诊断.中山医科大学学报，1996，17(1)：50
, 百拇医药 4 汤钊猷.加强对原发性肝癌临床研究的意义.中国实用外科杂志，1997，17：1
5 Bismuth H. Surgical anatomy of the liver. In: Herfarth C. Recent results in cancer reserch. Springer-Verlag, 1986. 179
6 Bismuth H. Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver. World J Surg, 1982, 6:3
7 吴孟超.原发性肝癌的诊断和治疗进展.中华外科杂志，1998，36：515
8 吴孟超.原发性肝癌的外科治疗.中华外科杂志，1996，34：707
9 黄志强.肝脏外科手术学.北京：人民军医出版社，1996.179～181, http://www.100md.com
单位：广东省人民医院肝胆外科(510080)
关键词：
广东医学991201 在腹部外科中，肝外科仍然是一门年轻的专科。肝脏外科的发展，是与肝肿瘤的诊断和治疗分不开的。肝癌是我国最常见的腹部恶性肿瘤之一，我国的肝外科是在治疗肝肿瘤的过程中发展起来的。随着肝脏解剖的深入认识，手术技术的成熟，以及围手术期处理的加强，肝外科手术的安全性已大大提高。尤其是现代影像技术的介入，使肝脏肿瘤的诊断和治疗达到一个崭新的阶段。
1 肝脏肿瘤的诊断
随着现代影像技术的进展，高素质超声仪、CT、MRI、ECT等在体检和临床中的应用，使得肝脏的占位病变较前易于发现。如何运用现代影像学诊断技术，早期诊断肝肿瘤，鉴别肝脏良性或恶性占位病变，在临床上给予合适的处理，是现代肝外科工作中的一个重要内容。
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1.1 肝脏良性肿瘤及其特征 肝脏良性肿瘤包括[1]：实质肿瘤，包括肝腺瘤、胆管腺瘤、混合腺瘤、局灶性结节性增生；脉管瘤，包括血管瘤、淋巴管瘤；间质肿瘤，包括纤维瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、畸胎瘤、错构瘤。此外，尚有肝囊肿。近年来，肝脏良性肿瘤的检出有所增多，与影像学技术的改进和广泛应用有关。肝脏良性肿瘤占肝肿瘤的10%左右。
最常见的肝脏良性肿瘤为肝血管瘤，国外报告尸检中检出率为0.4%～7%[2]。小的毛细血管瘤通常没有临床意义，但大的海绵状血管瘤，由于压迫邻近肝组织或其他器官，破裂引起内出血而产生症状。组织学所见，海绵状血管瘤由大量充满血液的血窦组成，血管瘤外壁常有明确的纤维包膜，B超探查海绵状血管瘤常表现为呈圆型或卵型的强回声，有时可见血管穿入瘤体，使瘤边缘有断裂现象。较大的血管瘤可表现为不均匀的强回声或有网状结构。CT平扫时，肝血管瘤表现为低密度区，与肝癌极难鉴别。但在增强扫描及延迟扫描时，血管瘤呈典型“早出晚归”现象。MRI在T2加权时血管瘤呈高信号密度区，称之为“灯泡征”改变。同位素肝血池扫描对肝血管瘤的诊断有特殊意义，但难以检出小于1 cm的病灶。通常不需血管造影，以上影像学检查足以诊断肝血管瘤。
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局灶性结节增生和肝腺瘤，60年代和70年代西方发病率明显增多，与广泛使用口服女性避孕药有关。两者在形态上有区别，常发生在生育期妇女。局灶性结节增生在肝内呈较硬的结节状肿块，有明显的血管表面，在MRI扫描上，可见典型的中心瘢痕和放射状的纤维间隔。而肝腺瘤是一种软的肉样肿瘤，通常呈黄白色。易发生坏死、出血。因而可引起疼痛、腹内出血。近年来用99mTc-PMT肝扫描，发现核素在肝腺瘤内有浓密积聚，而在肝细胞则积聚较轻。因而99mTc-PMT肝扫描对肝腺瘤的诊断有些帮助[3]。
单纯性肝囊肿与胆道并不相通，内含清的浆液，直径从几毫米至20 cm大小不等。50%患者肝囊肿是多发的，约1%的成人有肝囊肿，大多数并无症状。大的肝囊肿会有压迫症状。而囊内出血、破裂、感染等并发症并不常见，B超、CT、MRI可明确诊断。但需注意，偶尔可见肝囊腺癌。这部分患者囊液细胞检查可找到癌细胞。
其他的如平滑肌瘤、炎性假瘤等，较为少见。
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1.2 原发性肝脏恶性肿瘤 肝细胞肝癌是亚洲和非洲常见之恶性肿瘤，发病率约100/100 000，而在欧美仅1～2/100 000，是我国最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率有增加趋势。我国自90年代以来，原发性肝癌在癌症死亡的位次已升为第2位，在农村次于胃癌，在城市次于肺癌，我国每年死于肝癌者约13万人，占全球肝癌死亡数的40%[4]。肝癌与病毒性肝炎(尤其是乙型和丙型)关系密切，我国原发性肝癌85%以上合并乙肝或肝硬化。因此，对乙肝患者和肝硬化患者定期进行血清学和影像学检查，以期早期发现肝癌，能给予及时的处理。目前，影像学的检查可以检出1 cm的癌瘤。除此之外，80%肝细胞肝癌患者中可以早期出现甲胎蛋白升高，200～500 ng/mL可以作出诊断。而CEA的增高通常是结直肠癌肝转移。
肝内胆管癌起源于外周胆管，约占肝内恶性肿瘤的10%。其他少见的肝恶性肿瘤还有血管肉瘤、囊腺癌等。
小儿肝肿瘤在小儿腹部恶性肿瘤中是占第3位的常见肿瘤，肝母细胞瘤常二倍于肝细胞癌，二者多见于男孩，好发年龄1～4岁。而良性肝肿瘤在小儿不常见。
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1.3 肝肿瘤的诊断 我们应善用各种影像学检查，结合血清学检查来进行诊断和鉴别诊断。超声检查经济、快速、无创伤，对囊性和实性占位能很好鉴别，应首先选用。CT平扫、增强扫描和延迟扫描，对诊断及鉴别诊断肝肿瘤有价值，对评估肿瘤的可切除性亦有帮助。MRI同样可达到这个目的，而且可以进行多方向切面，无放射线之虑。血管造影用于了解血管的变异和了解大血管有无被侵犯。术中B超必须常规应用，因其可以检出5 mm的病灶，且帮助了解肝内脉管与肿瘤的关系。
2 肝肿瘤外科治疗的进展
肝脏肿瘤外科治疗的进展，是与肝脏解剖学概念的演进而发展的。外科界对肝脏的解剖的认识，经历了漫长的历史。Couinaud(1957)[5]的肝脏现代解剖学概念，是根据肝内的脉管分布，将肝脏分为8个功能段。而Bismuth(80年代)[6]将其应用于临床，开始了肝脏外科现代解剖概念指导下的肝切除术。肝脏肿瘤的外科切除，基于对肝脏解剖认识的深入，手术技术的成熟，其安全性大大提高。第二军医大学1997年以前，肝手术的围手术期病死率为8.8%，90年代后为0.3%[7]。其他一些大宗病例的报告甚至为0。因此，外科手术切除肝肿瘤，是安全和使其唯一获得根治的方法。
, 百拇医药
肝癌是肝肿瘤中最常见的一种恶性肿瘤，肝癌的外科治疗是肝外科最重要的内容之一。90年代以来，确立了以外科手术为主的综合治疗肝癌的概念。在肝癌外科治疗方面，我们注意到以下的一些进展。由于影像学的进展以及AFP检测的普及，肝癌得以早期发现。临床上小肝癌所占比例有所增高，小肝癌的检出为手术治疗带来更好的效果，术后1，3，5 a生存率可分别为89.9%，85.0%，79.8%[8]。此外，一些原来不可切除的大肝癌，经过综合治疗，采用如HAI，DDS，TAE，PET等，使肿瘤缩小，从而获得二期切除的机会。再手术切除是肝癌复发治疗的首选方法。再手术概念的提出，改变了传统的肝癌一旦复发已属晚期，不宜再手术的观念。这一概念的改变，使肝癌切除后5 a生存在原有基础上又提高了10%～20%[9]。因此，再次手术，多次手术切除复发的肝癌，使生存期获得延长或治愈。
目前，肝脏肿瘤的诊断和治疗水平有所提高，但是，肝肿瘤中的肝癌发病率仍高，总的预后仍险恶。因此，提高肝癌的临床诊疗水平的研究有重大意义。如在诊断方面，AFP阴性肝癌的肿瘤标记的研究仍然是诊断上的需要。医学影像学，尤其是无创性的检查，如何在肝肿瘤的定性及鉴别诊断方面提高其准确性，仍有待进一步研究。肝癌总体疗效的提高有赖于对肝癌基础研究的深入。近年来，肝癌的生物学特性的研究已有了一些进展，如肝癌复发和转移涉及的癌基因和酶及其作用机制等，肝癌与免疫，肝癌分化诱导等，从而产生了肝癌生物治疗的尝试。提高肝脏肿瘤的诊断治疗水平，尤其是进一步提高肝癌的总体疗效，仍然是肝外科中一个艰巨和广阔的研究领域。
, 百拇医药
作者简介：区金锐，主任医师，广东省人民医院肝胆外科主任。1975年毕业于第一军医大学，1992年公派赴德国威斯巴登，1995年赴美国麻省总医院留学深造。现任中华医学会广东省血管外科学组副组长、乳腺癌专业委员会副主任委员。在Annals of Surgery、中华普通外科杂志等学术刊物上发表多篇论文。
参考文献
1 庄 囡，宋金松.肝肿瘤的组织学分类：WHO新分类及说明.国外医学临床放射学分册，1999，20(4)：232
2 Ian Bain. Benign and mailignant liver tumours. Surg, 1997, (38):169
3 梁碧玲，黄穗乔，高明勇.肝肿瘤的诊断.中山医科大学学报，1996，17(1)：50
, 百拇医药 4 汤钊猷.加强对原发性肝癌临床研究的意义.中国实用外科杂志，1997，17：1
5 Bismuth H. Surgical anatomy of the liver. In: Herfarth C. Recent results in cancer reserch. Springer-Verlag, 1986. 179
6 Bismuth H. Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver. World J Surg, 1982, 6:3
7 吴孟超.原发性肝癌的诊断和治疗进展.中华外科杂志，1998，36：515
8 吴孟超.原发性肝癌的外科治疗.中华外科杂志，1996，34：707
9 黄志强.肝脏外科手术学.北京：人民军医出版社，1996.179～181, http://www.100md.com