无功能性肾上腺占位病变16例
作者：许宏志 王行环
单位：许宏志(广州海员医院外二科(510300))；王行环(广东省人民医院泌尿外科(510080)
关键词：肾上腺肿瘤；诊断；治疗
广东医学991223 【摘要】 目的 探讨无功能性肾上腺肿瘤的临床鉴别诊断及在治疗上的不同点。方法 对16例无功能性肾上腺占位性病变进行了回顾分析。结果 直径大于6 cm的肿瘤6例，全部为恶性；直径小于4 cm的肿瘤8例，全部为良性；界于4～6 cm之间的良恶性各1例。各种不同类型肿瘤的影像学表现均有不同。结论 无功能性肾上腺肿瘤的诊断可以从肿瘤的大小、CT、MR、组织学检查方面进行鉴别。临床上应根据不同类型的肿瘤选用或综合应用手术、化疗和放疗。
无功能性肾上腺占位病变，是指一类无明显内分泌症状和体征，而由于其他原因进行影像学检查时或手术中发现的肾上腺肿物。近年来，由于高分辨的非侵入性影像学技术如CT，MRI在临床上的广泛应用，这一类的肾上腺占位病变越来越多地被发现。本院1991～1998年71例肾上腺肿瘤中就有16例是无功能性肾上腺肿瘤，占22.5%。而1980～1990年间的比例为9%。目前面临的主要问题是：这些无功能性肿瘤是否恶性?是否需要手术?本文就1991～1998年本院收治的16例无功能性肾上腺肿瘤进行了分析，报道如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组16例中，男11例，女5例，男女之比为2.2∶1，年龄1～66岁，平均27.9岁。就诊患者临床症状多为腹部包块或无明显症状。全部患者均无内分泌疾病的症状和体征。
1.2 临床检查 所有患者均作了以下指标的测定：血糖、尿素氮、肌酐、电解质(Na+，K+，Cl-)、尿17-OH、17-Ks、血皮质醇、地塞米松抑制试验(大剂量及小剂量)、心电图及B超。另外，行CT检查12例，MRI检查8例，细胞学检查3例，病理学检查11例。
2 结果
2.1 肿瘤大小与良、恶性的关系 直径大于6 cm的肿瘤6例，全部为恶性；直径小于4 cm的肿瘤8例，全部为良性；界于4～6 cm之间的良、恶性各1例。
, 百拇医药
2.2 影像学诊断情况(以最后病理学诊断为标准) 见表1。
表1 3种不同影像学检查结果 (例) 方法
例数
定位诊断
定性诊断
符合
不符合
符合率(%)
符合
不符合
符合率(%)
B超
, 百拇医药
16
12
4
75
10
6
62.5
CT
12
11
1
91.7
10
2
, 百拇医药
83.3
MR
8
8
0
100
7
1
87.5
3 讨论
3.1 无功能性肾上腺肿瘤大小与良恶性的关系 Siren等[1]报道在一组630例肾上腺偶发瘤中，皮质癌有26例，其中85%的皮质癌直径在6 cm以上。而另有文献报道215例中B超或CT偶然发现的肾上腺肿瘤中，良性病变的绝大多数小于5 cm。国内多数作者认为无功能性肾上腺肿瘤的大小与性质有一定关系。在本组病例中，皮质癌4例，神经母细胞瘤3例，肿瘤体积均较大(最大16 cm×11 cm×14 cm,最小6.4 cm×5.0 cm×6.0 cm)。因此我们主张无功能性肾上腺肿瘤如直径大于6 cm应高度怀疑恶性，主张手术切除。肿瘤直径在4 cm以下的恶性少见，故可CT随诊观察。至于界于4 cm与6 cm之间的肿瘤，目前尚无统一意见，我们认为对于一般情况好，年青的患者应尽量切除，而50岁以上的患者可随诊观察。因有报道无功能性肾上腺肿瘤在观察期间可转变为有功能肿瘤，故建议随访时除用CT观察外，还应定期复查各项内分泌指标。
, http://www.100md.com
3.2 影像学诊断的评价 CT在鉴别良恶性肾上腺肿瘤方面有一定价值，不但能作出定位诊断，而且对定性诊断有很大帮助。当以CT值0 HU为界，CT值小于0时，良性肿瘤的特异性达标100%[2]，增强检查也被认为是鉴别良、恶性肿瘤的一个方面，有助于发现恶性肿瘤的异质性以及是否存在腔静脉转移，而良性肿瘤常不强化[3]。因此对于内分泌检查正常的肾上腺肿物CT表现为边缘光滑、清晰，而且CT值小于0时一般认为是良性肿瘤，可临床随访。本组病例中CT对恶性肿瘤的定性准确率为85%，而对于良性肿瘤的定性准确率为100%。
近年来MR对肾上腺肿瘤的良、恶性鉴别诊断的研究取得一定进展，有作者认为通过测量T1，T2加权象信号强度，肿瘤与肝信号强度比率和静脉注射Gd-DTPA可初步区分良恶性肾上腺肿瘤[4]。最近的研究证明，化学位移成像(CSI)对鉴别良恶性肾上腺肿瘤有很高的准确性。
, http://www.100md.com
肾上腺核素显像可获得功能和影像两方面的特征。Gross等[5]报告一组非超泌性偶发瘤中NP59显像的敏感性为71%，特异性为100%，精确性为93%。肾上腺核素显像适用于所有生化测定正常的病例。特别是当CT值大于0时是鉴别良恶性肾上腺肿瘤的最佳方法[6]。
3.3 病理学检查的评价 细针穿刺细胞学检查在囊性肿块、肿瘤的原发瘤还是转移瘤的鉴别上很有价值，而对肾上腺肿瘤的良、恶性鉴别诊断能力有限，仅极典型者可以确诊。因有创伤性，不宜作为常规检查。但亦有作者主张肿瘤大于5 cm的肾上腺肿瘤均可作细针穿刺细胞学检查[7]。
本组病例中有1例为异位肾上腺皮质腺瘤，术前B超和CT均误诊为肾癌，手术亦准备行右肾癌根治术，而术中冰冻切片提示异位肾上腺皮质腺瘤，因而未切除右肾，仅摘除腺体术后石蜡切片证实该诊断。异位肾上腺皮质位腺瘤发生率在0.067%～0.9%之间[8]，而异位肾上腺皮质腺瘤则更为罕见，常见于肾上腺附近如肾、肝等脏器上。因此建议在这些地方的肿瘤术中应常规作冰冻切片，以免不必要的脏器切除。
, 百拇医药
3.4 治疗方式的考虑和选择 无功能性肾上腺皮质癌，不论单侧还是双侧，转移与否，只要有外科手术指征，都应积极手术切除肿瘤。但如出现肝、肺的广泛转移及局部浸润，肿瘤巨大累及血管且粘连严重，应放弃手术治疗。对于神经母细胞瘤，能够切除的局部原发灶应尽量切除。术中应尽可能多切除肿瘤组织，随后的放疗和化疗常可使肿瘤缩小，便于进一步彻底切除残余肿瘤。肾上腺囊肿、节神经细胞瘤、神经鞘膜瘤及髓样脂肪瘤等占位病变国内认为直径小于3 cm可定期观察，大于3 cm可以手术切除。值得提出的是，由于肾上腺节神经细胞瘤与静止的嗜铬细胞瘤在临床上难以鉴别，故术前应按嗜铬细胞瘤准备，以保证术中安全。
参考文献
1 Siren JE, Haapiainen RK, Huikuri KT, et al. Incidentalomas of the adrenal gland. 36 operated patients and review of literature. World J Surg, 1993, 17(5):634
, http://www.100md.com
2 Lee MJ, Peter F, Hahn, et al. Benign and malignant adrenal mass. CT distinction with attenuation coefficients, size and observer analysis. Radiology, 1991, 179:415
3 张绍增， 主编.实用肾上腺外科学.北京：人民卫生出版社，1998.75
4 Ho YJ, Yang CF, Lee SK, et al. MRI of adrenal tumors. ChungHua Hsueh Tsa Chin, 1992, 49:231
5 Gross MD, Snapiro B, Francis IR, et al. Scintigraphic evaluation of clinically silent adrenal masses. J Nucl Med, 1994,35(7): 1145
6 李文义，章咏裳.肾上腺偶发瘤的现代处理.国外医学泌尿系统分册，1996，16(1)：22
7 张绍增，主编.实用肾上腺外科学.北京：人民卫生出版社，1998.81
8 邵 晨，王中琨，晏培松.异位肾上腺1例报告.中华泌尿外科杂志，1995，11：666, 百拇医药
单位：许宏志(广州海员医院外二科(510300))；王行环(广东省人民医院泌尿外科(510080)
关键词：肾上腺肿瘤；诊断；治疗
广东医学991223 【摘要】 目的 探讨无功能性肾上腺肿瘤的临床鉴别诊断及在治疗上的不同点。方法 对16例无功能性肾上腺占位性病变进行了回顾分析。结果 直径大于6 cm的肿瘤6例，全部为恶性；直径小于4 cm的肿瘤8例，全部为良性；界于4～6 cm之间的良恶性各1例。各种不同类型肿瘤的影像学表现均有不同。结论 无功能性肾上腺肿瘤的诊断可以从肿瘤的大小、CT、MR、组织学检查方面进行鉴别。临床上应根据不同类型的肿瘤选用或综合应用手术、化疗和放疗。
无功能性肾上腺占位病变，是指一类无明显内分泌症状和体征，而由于其他原因进行影像学检查时或手术中发现的肾上腺肿物。近年来，由于高分辨的非侵入性影像学技术如CT，MRI在临床上的广泛应用，这一类的肾上腺占位病变越来越多地被发现。本院1991～1998年71例肾上腺肿瘤中就有16例是无功能性肾上腺肿瘤，占22.5%。而1980～1990年间的比例为9%。目前面临的主要问题是：这些无功能性肿瘤是否恶性?是否需要手术?本文就1991～1998年本院收治的16例无功能性肾上腺肿瘤进行了分析，报道如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组16例中，男11例，女5例，男女之比为2.2∶1，年龄1～66岁，平均27.9岁。就诊患者临床症状多为腹部包块或无明显症状。全部患者均无内分泌疾病的症状和体征。
1.2 临床检查 所有患者均作了以下指标的测定：血糖、尿素氮、肌酐、电解质(Na+，K+，Cl-)、尿17-OH、17-Ks、血皮质醇、地塞米松抑制试验(大剂量及小剂量)、心电图及B超。另外，行CT检查12例，MRI检查8例，细胞学检查3例，病理学检查11例。
2 结果
2.1 肿瘤大小与良、恶性的关系 直径大于6 cm的肿瘤6例，全部为恶性；直径小于4 cm的肿瘤8例，全部为良性；界于4～6 cm之间的良、恶性各1例。
, 百拇医药
2.2 影像学诊断情况(以最后病理学诊断为标准) 见表1。
表1 3种不同影像学检查结果 (例) 方法
例数
定位诊断
定性诊断
符合
不符合
符合率(%)
符合
不符合
符合率(%)
B超
, 百拇医药
16
12
4
75
10
6
62.5
CT
12
11
1
91.7
10
2
, 百拇医药
83.3
MR
8
8
0
100
7
1
87.5
3 讨论
3.1 无功能性肾上腺肿瘤大小与良恶性的关系 Siren等[1]报道在一组630例肾上腺偶发瘤中，皮质癌有26例，其中85%的皮质癌直径在6 cm以上。而另有文献报道215例中B超或CT偶然发现的肾上腺肿瘤中，良性病变的绝大多数小于5 cm。国内多数作者认为无功能性肾上腺肿瘤的大小与性质有一定关系。在本组病例中，皮质癌4例，神经母细胞瘤3例，肿瘤体积均较大(最大16 cm×11 cm×14 cm,最小6.4 cm×5.0 cm×6.0 cm)。因此我们主张无功能性肾上腺肿瘤如直径大于6 cm应高度怀疑恶性，主张手术切除。肿瘤直径在4 cm以下的恶性少见，故可CT随诊观察。至于界于4 cm与6 cm之间的肿瘤，目前尚无统一意见，我们认为对于一般情况好，年青的患者应尽量切除，而50岁以上的患者可随诊观察。因有报道无功能性肾上腺肿瘤在观察期间可转变为有功能肿瘤，故建议随访时除用CT观察外，还应定期复查各项内分泌指标。
, http://www.100md.com
3.2 影像学诊断的评价 CT在鉴别良恶性肾上腺肿瘤方面有一定价值，不但能作出定位诊断，而且对定性诊断有很大帮助。当以CT值0 HU为界，CT值小于0时，良性肿瘤的特异性达标100%[2]，增强检查也被认为是鉴别良、恶性肿瘤的一个方面，有助于发现恶性肿瘤的异质性以及是否存在腔静脉转移，而良性肿瘤常不强化[3]。因此对于内分泌检查正常的肾上腺肿物CT表现为边缘光滑、清晰，而且CT值小于0时一般认为是良性肿瘤，可临床随访。本组病例中CT对恶性肿瘤的定性准确率为85%，而对于良性肿瘤的定性准确率为100%。
近年来MR对肾上腺肿瘤的良、恶性鉴别诊断的研究取得一定进展，有作者认为通过测量T1，T2加权象信号强度，肿瘤与肝信号强度比率和静脉注射Gd-DTPA可初步区分良恶性肾上腺肿瘤[4]。最近的研究证明，化学位移成像(CSI)对鉴别良恶性肾上腺肿瘤有很高的准确性。
, http://www.100md.com
肾上腺核素显像可获得功能和影像两方面的特征。Gross等[5]报告一组非超泌性偶发瘤中NP59显像的敏感性为71%，特异性为100%，精确性为93%。肾上腺核素显像适用于所有生化测定正常的病例。特别是当CT值大于0时是鉴别良恶性肾上腺肿瘤的最佳方法[6]。
3.3 病理学检查的评价 细针穿刺细胞学检查在囊性肿块、肿瘤的原发瘤还是转移瘤的鉴别上很有价值，而对肾上腺肿瘤的良、恶性鉴别诊断能力有限，仅极典型者可以确诊。因有创伤性，不宜作为常规检查。但亦有作者主张肿瘤大于5 cm的肾上腺肿瘤均可作细针穿刺细胞学检查[7]。
本组病例中有1例为异位肾上腺皮质腺瘤，术前B超和CT均误诊为肾癌，手术亦准备行右肾癌根治术，而术中冰冻切片提示异位肾上腺皮质腺瘤，因而未切除右肾，仅摘除腺体术后石蜡切片证实该诊断。异位肾上腺皮质位腺瘤发生率在0.067%～0.9%之间[8]，而异位肾上腺皮质腺瘤则更为罕见，常见于肾上腺附近如肾、肝等脏器上。因此建议在这些地方的肿瘤术中应常规作冰冻切片，以免不必要的脏器切除。
, 百拇医药
3.4 治疗方式的考虑和选择 无功能性肾上腺皮质癌，不论单侧还是双侧，转移与否，只要有外科手术指征，都应积极手术切除肿瘤。但如出现肝、肺的广泛转移及局部浸润，肿瘤巨大累及血管且粘连严重，应放弃手术治疗。对于神经母细胞瘤，能够切除的局部原发灶应尽量切除。术中应尽可能多切除肿瘤组织，随后的放疗和化疗常可使肿瘤缩小，便于进一步彻底切除残余肿瘤。肾上腺囊肿、节神经细胞瘤、神经鞘膜瘤及髓样脂肪瘤等占位病变国内认为直径小于3 cm可定期观察，大于3 cm可以手术切除。值得提出的是，由于肾上腺节神经细胞瘤与静止的嗜铬细胞瘤在临床上难以鉴别，故术前应按嗜铬细胞瘤准备，以保证术中安全。
参考文献
1 Siren JE, Haapiainen RK, Huikuri KT, et al. Incidentalomas of the adrenal gland. 36 operated patients and review of literature. World J Surg, 1993, 17(5):634
, http://www.100md.com
2 Lee MJ, Peter F, Hahn, et al. Benign and malignant adrenal mass. CT distinction with attenuation coefficients, size and observer analysis. Radiology, 1991, 179:415
3 张绍增， 主编.实用肾上腺外科学.北京：人民卫生出版社，1998.75
4 Ho YJ, Yang CF, Lee SK, et al. MRI of adrenal tumors. ChungHua Hsueh Tsa Chin, 1992, 49:231
5 Gross MD, Snapiro B, Francis IR, et al. Scintigraphic evaluation of clinically silent adrenal masses. J Nucl Med, 1994,35(7): 1145
6 李文义，章咏裳.肾上腺偶发瘤的现代处理.国外医学泌尿系统分册，1996，16(1)：22
7 张绍增，主编.实用肾上腺外科学.北京：人民卫生出版社，1998.81
8 邵 晨，王中琨，晏培松.异位肾上腺1例报告.中华泌尿外科杂志，1995，11：666, 百拇医药