不同类型外伤后急性脑肿胀的手术治疗
作者：赖润龙 郑丰任 杨应明 郑少钦 许益民 许锦成
单位：汕头大学医学院第一附属医院神经外科(515041)
关键词：脑损伤；脑肿胀；手术
广东医学991219 【摘要】 目的 探讨外伤后急性弥漫性脑肿胀及外伤后急性半球脑肿胀的手术疗效。方法 选择不同手术时机及采取改良的扩大硬膜腔颞肌下减压术式，治疗48例急性半球脑肿胀及40例急性弥漫性脑肿胀患者，并分析其结果。结果 半球脑肿胀组的病死率为27.1%，弥漫性脑肿胀组的病死率为55.0%，两组结果差异有非常显著性(P<0.01)。结论 手术是治疗急性脑肿胀的重要措施之一，半球脑肿胀的效果优于弥漫性脑肿胀。
外伤后急性脑肿胀治疗上仍缺乏确切有效的方法。为提高手术的疗效并探讨不同类型脑肿胀的手术价值，作者于1993年1月～1998年6月在802例颅脑损伤中发现脑肿胀140例，占同期颅脑损伤的17.4%，其中通过选择不同的手术时机，采用改良去大骨瓣扩大硬膜腔颞肌下减压治疗急性半球脑肿胀48例，急性弥漫性脑肿胀40例，取得较好疗效，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 外伤后急性脑肿胀的诊断及分型参照Lobato等制订的标准[1]。本组88例，半球脑肿胀48例，弥漫性脑肿胀40例，男59例，女29例。年龄9～64岁，平均31岁。受伤原因：车祸撞伤76例，高处坠落伤5例，木棒打击伤4例，自行车上跌倒1例，走路跌倒2例。意识状态：67例呈昏迷状态，其中63呈持续性原发性昏迷，均合并有不同类型的颅内血肿，另4例合并硬膜外血肿者有短暂的中间清醒期。13例呈朦胧状态，清醒3例，5例呈昏睡状态。GCS>8分18例，3～5分24例，6～8分46例。瞳孔改变情况：双侧瞳孔散大13例，单侧散大28例。神经定位征：双侧巴彬斯基征阳性21例，单侧阳性47例，去脑强直11例。
1.2 CT表现 入院时即行头颅CT检查，检查时间在伤后1～20 h之间，平均6 h。CT表现为一侧或双侧半球肿胀，均合并有不同程度的脑挫裂伤或颅内血肿，而血肿量一般在40 mL以下。侧脑室受压消失或成缝隙状，Ⅲ脑室、基底池、侧裂池有不同程度的变窄或消失。其中合并硬膜外血肿11例，薄层硬膜下血肿49例，脑挫裂伤和颅内血肿28例。半球脑肿胀典型表现为中线结构明显向对侧移位，移位程度和血肿厚度(或量)不成比例。在36例延期手术患者中，CT复查12例脑肿胀明显加重，其颅内血肿无明显扩大，余24例颅内血肿均有不同程度的增多，但有8例中线移位及脑室及脑池受压反而有所好转，提示脑肿胀程度减轻。在延期手术组中经CT复查共发现迟发性血肿11例，发生率为30.7%。
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1.3 手术时机 接诊后即采用大剂量皮质激素(地塞米松2～3 mg/kg)联合甘露醇与速尿，术前患者均过度换气治疗。对入院时已表现为脑疝者即手术治疗，余病例视临床病情变化及动态CT复查结果决定手术时机。对GCS在6～8分，Ⅲ脑室及基底池严重闭塞，半球脑肿胀中线移位大于10 mm者尽早手术；对Ⅲ脑室及基底池尚存在，而合并颅内血肿在20 mL以下、中线移位小于10 mm、GCS在8分以上者在严密观察下2～8 h后动态CT复查，对临床意识障碍加深、血肿明显扩大、中线移位及Ⅲ脑室及基底池闭塞加剧者予手术治疗。共52例入院即手术治疗，36例先保守治疗后延期手术。
1.4 手术方式的改进及手术治疗 术中按肿胀的类型行一侧或双侧减压。先在有血肿的半球侧按合并颅内损伤的部位行大骨瓣开颅，骨窗位置尽可能靠近中颅底，以减轻对脑中轴的垂直压力，去除骨瓣后“X”型切开硬膜，清除血肿或挫伤失活的脑组织并充分内减压后视脑压情况取颞肌筋膜或帽状腱膜作扩大硬膜腔缝合。对术中出现急性脑膨出者使用控制性降压及静注硫喷妥钠。术后均留置硬膜内、外引流管，引流管视术后引流量及骨窗压力情况留置4～6 d，术后保证气管通畅，必要时早期气管切开，大剂量激素使用5～7 d后逐渐减量，对呼吸功能不全者使用呼吸机辅助通气，继续使用甘露醇、速尿及头部降温等治疗措施。
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2 结果
按GOS标准：治愈36例，重残4例，中残12例，植物生存1例，死亡35例，总病死率为39.8%。其中半球肿胀死亡13例，病死率为27.1%(13/48)；弥漫性脑肿胀死亡22例，病死率为55.0%(22/40)，两组差异有显著性(P<0.01)。共17例术中出现急性脑膨出，其中9例经术中直接探查及术后CT证实为迟发性血肿因素。术后均未发现切口脑脊液漏或脑组织膨出嵌顿坏死。
3 讨论
外伤后急性脑肿胀一般按CT表现分为急性弥漫性脑肿胀和急性半球脑肿胀。手术治疗的价值争论也较大，有认为价值不大且有害[1]，也有认为选择不同的手术时机尚可取得较好效果[2]。作者认为除原发性脑损伤外，外伤后急性脑肿胀患者急剧的颅内压增高引起继发性脑干损害是患者预后不良的主要原因，尤其是半球脑肿胀患者，早期脑血管的急剧扩张造成脑体积的急剧扩大和同侧血肿的占位效应造成强烈的脑移位，因此，临床上发展迅速，易出现难以控制的颅高压及脑疝形成。手术外减压应有积极意义，关键在于选择不同的手术时机，控制术中出现的急性脑膨出和充分发挥外减压的效果。
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3.1 手术时机的选择 文献报告急性半球脑肿胀的患者术中常出现难以控制的脑膨出，有时不得不切除大块的脑组织才能勉强关颅[2，3]。对此，作者对所有术前患者，均使用以大剂量皮质激素联合甘露醇、速尿，术中过度换气、控制性降压、静注硫喷妥钠来作为预防和减轻术中急性脑膨出的综合措施。大剂量皮质激素对脑外伤的治疗价值仍有争论，但对急性脑肿胀的治疗价值已得到不少学者的认同[5]。而术前通过呼吸机过度换气通过提高PaO2、降低PaCO2，使脑血管收缩而降低颅内压。对入院已呈脑疝的患者，或Ⅲ脑室、基底池明显闭塞、中线移位明显者越早手术减压越有利于脑干功能的恢复。而对于GCS在6分以上，Ⅲ脑室、基底池尚存在者先保守治疗后延期手术减压，有利于恢复脑血管正常的舒缩功能、发现迟发性血肿和减少术中急性的脑膨出，但需严密注意意识状态、瞳孔等临床指标的观察，以防脑肿胀缓解后颅内血肿扩大或出现迟发性血肿。对术中出现急性的脑膨出，在排除对冲伤或迟发性血肿因素后，最直接有效的措施为控制动脉收缩压和静注硫喷妥钠以缓解脑血管的急剧扩张。
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3.2 手术效果分析 传统的去骨瓣颞肌下减压有切口疝、脑组织外露和脑脊液漏等缺点，而且急性半球脑肿胀由于急剧的脑膨胀更易造成膨出的脑组织嵌顿，加剧脑缺血水肿。而通过X型切开硬膜后取颞肌筋膜或帽状腱膜修补，一方面可按术中脑肿胀的程度相应扩大硬膜腔，达到充分外减压的效果，另一方面能有效的减少减压窗脑组织的嵌顿和切口脑脊液漏，且术后通畅的硬膜下引流可引出脑脊液、水肿液及脑表血性液，起到部分脑室外引流的作用，有利于术后颅内高压的控制并减少继发性脑血管痉挛。本组结果显示，急性半球脑肿胀的手术效果明显优于弥漫性双侧半球脑肿胀。
参考文献
1 Lobato RD, Cordobes F, Rivas JJ, et al. Outcome from severe head injure related to the type of intracranial lesion. A computerized tomography study. J Neurosurg, 1983, 59: 762
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2 Lobato RD, Sarabia R, Cordobes F, et al. Posttraumatic cerebral hemispheric swelling. Analysis of 55 cases studied with computerized tomography. J Neurosurg, 1988, 68: 417
3 惠国桢，李向东，周幽心，等.急性弥漫性脑肿胀.中华神经外科杂志，1994，10(5)：302
4 赖润龙，郑丰任，袁 军.急性半球脑肿胀伴颅内血肿的临床、CT及预后.中国神经精神疾病杂志，1998，24(增刊)：20
5 周幽心，周 岱，朱凤清，等.大剂量激素联合甘露醇治疗急性弥漫性脑肿胀.实用医学杂志，1995，11：436
6 董吉荣，江基尧，朱 诚.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因分析及防治.临床神经外科杂志，1998，3(1)：17, 百拇医药
单位：汕头大学医学院第一附属医院神经外科(515041)
关键词：脑损伤；脑肿胀；手术
广东医学991219 【摘要】 目的 探讨外伤后急性弥漫性脑肿胀及外伤后急性半球脑肿胀的手术疗效。方法 选择不同手术时机及采取改良的扩大硬膜腔颞肌下减压术式，治疗48例急性半球脑肿胀及40例急性弥漫性脑肿胀患者，并分析其结果。结果 半球脑肿胀组的病死率为27.1%，弥漫性脑肿胀组的病死率为55.0%，两组结果差异有非常显著性(P<0.01)。结论 手术是治疗急性脑肿胀的重要措施之一，半球脑肿胀的效果优于弥漫性脑肿胀。
外伤后急性脑肿胀治疗上仍缺乏确切有效的方法。为提高手术的疗效并探讨不同类型脑肿胀的手术价值，作者于1993年1月～1998年6月在802例颅脑损伤中发现脑肿胀140例，占同期颅脑损伤的17.4%，其中通过选择不同的手术时机，采用改良去大骨瓣扩大硬膜腔颞肌下减压治疗急性半球脑肿胀48例，急性弥漫性脑肿胀40例，取得较好疗效，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 外伤后急性脑肿胀的诊断及分型参照Lobato等制订的标准[1]。本组88例，半球脑肿胀48例，弥漫性脑肿胀40例，男59例，女29例。年龄9～64岁，平均31岁。受伤原因：车祸撞伤76例，高处坠落伤5例，木棒打击伤4例，自行车上跌倒1例，走路跌倒2例。意识状态：67例呈昏迷状态，其中63呈持续性原发性昏迷，均合并有不同类型的颅内血肿，另4例合并硬膜外血肿者有短暂的中间清醒期。13例呈朦胧状态，清醒3例，5例呈昏睡状态。GCS>8分18例，3～5分24例，6～8分46例。瞳孔改变情况：双侧瞳孔散大13例，单侧散大28例。神经定位征：双侧巴彬斯基征阳性21例，单侧阳性47例，去脑强直11例。
1.2 CT表现 入院时即行头颅CT检查，检查时间在伤后1～20 h之间，平均6 h。CT表现为一侧或双侧半球肿胀，均合并有不同程度的脑挫裂伤或颅内血肿，而血肿量一般在40 mL以下。侧脑室受压消失或成缝隙状，Ⅲ脑室、基底池、侧裂池有不同程度的变窄或消失。其中合并硬膜外血肿11例，薄层硬膜下血肿49例，脑挫裂伤和颅内血肿28例。半球脑肿胀典型表现为中线结构明显向对侧移位，移位程度和血肿厚度(或量)不成比例。在36例延期手术患者中，CT复查12例脑肿胀明显加重，其颅内血肿无明显扩大，余24例颅内血肿均有不同程度的增多，但有8例中线移位及脑室及脑池受压反而有所好转，提示脑肿胀程度减轻。在延期手术组中经CT复查共发现迟发性血肿11例，发生率为30.7%。
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1.3 手术时机 接诊后即采用大剂量皮质激素(地塞米松2～3 mg/kg)联合甘露醇与速尿，术前患者均过度换气治疗。对入院时已表现为脑疝者即手术治疗，余病例视临床病情变化及动态CT复查结果决定手术时机。对GCS在6～8分，Ⅲ脑室及基底池严重闭塞，半球脑肿胀中线移位大于10 mm者尽早手术；对Ⅲ脑室及基底池尚存在，而合并颅内血肿在20 mL以下、中线移位小于10 mm、GCS在8分以上者在严密观察下2～8 h后动态CT复查，对临床意识障碍加深、血肿明显扩大、中线移位及Ⅲ脑室及基底池闭塞加剧者予手术治疗。共52例入院即手术治疗，36例先保守治疗后延期手术。
1.4 手术方式的改进及手术治疗 术中按肿胀的类型行一侧或双侧减压。先在有血肿的半球侧按合并颅内损伤的部位行大骨瓣开颅，骨窗位置尽可能靠近中颅底，以减轻对脑中轴的垂直压力，去除骨瓣后“X”型切开硬膜，清除血肿或挫伤失活的脑组织并充分内减压后视脑压情况取颞肌筋膜或帽状腱膜作扩大硬膜腔缝合。对术中出现急性脑膨出者使用控制性降压及静注硫喷妥钠。术后均留置硬膜内、外引流管，引流管视术后引流量及骨窗压力情况留置4～6 d，术后保证气管通畅，必要时早期气管切开，大剂量激素使用5～7 d后逐渐减量，对呼吸功能不全者使用呼吸机辅助通气，继续使用甘露醇、速尿及头部降温等治疗措施。
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2 结果
按GOS标准：治愈36例，重残4例，中残12例，植物生存1例，死亡35例，总病死率为39.8%。其中半球肿胀死亡13例，病死率为27.1%(13/48)；弥漫性脑肿胀死亡22例，病死率为55.0%(22/40)，两组差异有显著性(P<0.01)。共17例术中出现急性脑膨出，其中9例经术中直接探查及术后CT证实为迟发性血肿因素。术后均未发现切口脑脊液漏或脑组织膨出嵌顿坏死。
3 讨论
外伤后急性脑肿胀一般按CT表现分为急性弥漫性脑肿胀和急性半球脑肿胀。手术治疗的价值争论也较大，有认为价值不大且有害[1]，也有认为选择不同的手术时机尚可取得较好效果[2]。作者认为除原发性脑损伤外，外伤后急性脑肿胀患者急剧的颅内压增高引起继发性脑干损害是患者预后不良的主要原因，尤其是半球脑肿胀患者，早期脑血管的急剧扩张造成脑体积的急剧扩大和同侧血肿的占位效应造成强烈的脑移位，因此，临床上发展迅速，易出现难以控制的颅高压及脑疝形成。手术外减压应有积极意义，关键在于选择不同的手术时机，控制术中出现的急性脑膨出和充分发挥外减压的效果。
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3.1 手术时机的选择 文献报告急性半球脑肿胀的患者术中常出现难以控制的脑膨出，有时不得不切除大块的脑组织才能勉强关颅[2，3]。对此，作者对所有术前患者，均使用以大剂量皮质激素联合甘露醇、速尿，术中过度换气、控制性降压、静注硫喷妥钠来作为预防和减轻术中急性脑膨出的综合措施。大剂量皮质激素对脑外伤的治疗价值仍有争论，但对急性脑肿胀的治疗价值已得到不少学者的认同[5]。而术前通过呼吸机过度换气通过提高PaO2、降低PaCO2，使脑血管收缩而降低颅内压。对入院已呈脑疝的患者，或Ⅲ脑室、基底池明显闭塞、中线移位明显者越早手术减压越有利于脑干功能的恢复。而对于GCS在6分以上，Ⅲ脑室、基底池尚存在者先保守治疗后延期手术减压，有利于恢复脑血管正常的舒缩功能、发现迟发性血肿和减少术中急性的脑膨出，但需严密注意意识状态、瞳孔等临床指标的观察，以防脑肿胀缓解后颅内血肿扩大或出现迟发性血肿。对术中出现急性的脑膨出，在排除对冲伤或迟发性血肿因素后，最直接有效的措施为控制动脉收缩压和静注硫喷妥钠以缓解脑血管的急剧扩张。
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3.2 手术效果分析 传统的去骨瓣颞肌下减压有切口疝、脑组织外露和脑脊液漏等缺点，而且急性半球脑肿胀由于急剧的脑膨胀更易造成膨出的脑组织嵌顿，加剧脑缺血水肿。而通过X型切开硬膜后取颞肌筋膜或帽状腱膜修补，一方面可按术中脑肿胀的程度相应扩大硬膜腔，达到充分外减压的效果，另一方面能有效的减少减压窗脑组织的嵌顿和切口脑脊液漏，且术后通畅的硬膜下引流可引出脑脊液、水肿液及脑表血性液，起到部分脑室外引流的作用，有利于术后颅内高压的控制并减少继发性脑血管痉挛。本组结果显示，急性半球脑肿胀的手术效果明显优于弥漫性双侧半球脑肿胀。
参考文献
1 Lobato RD, Cordobes F, Rivas JJ, et al. Outcome from severe head injure related to the type of intracranial lesion. A computerized tomography study. J Neurosurg, 1983, 59: 762
, http://www.100md.com
2 Lobato RD, Sarabia R, Cordobes F, et al. Posttraumatic cerebral hemispheric swelling. Analysis of 55 cases studied with computerized tomography. J Neurosurg, 1988, 68: 417
3 惠国桢，李向东，周幽心，等.急性弥漫性脑肿胀.中华神经外科杂志，1994，10(5)：302
4 赖润龙，郑丰任，袁 军.急性半球脑肿胀伴颅内血肿的临床、CT及预后.中国神经精神疾病杂志，1998，24(增刊)：20
5 周幽心，周 岱，朱凤清，等.大剂量激素联合甘露醇治疗急性弥漫性脑肿胀.实用医学杂志，1995，11：436
6 董吉荣，江基尧，朱 诚.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因分析及防治.临床神经外科杂志，1998，3(1)：17, 百拇医药