心内直视手术围术期的临床研究
作者：陈柏培 李勇生 邱国兹 傅汉雄 蓝胜文
单位：惠州市中心人民医院(516001)
关键词：心内直视手术；围手术期
广东医学991216 【摘要】 目的 探讨心内直视术围术期影响因素，降低其病死率。方法 对79例准备行心内直视手术者围术期进行临床研究，其中66例施行了心内直视术。结果 6例在术中、术后早期死亡，1例在术后28 d死亡；59例病愈出院后随访1个月～6 a，猝死2例，生存57例。结论 手术成功的影响因素术前主要为心功能，术中关键是主动脉阻断时间和转流时间，术后以低心排、多器官功能衰竭较为重要。此外，术后随诊有较大作用。
心内直视手术围术期的处理正确与否关系到手术的成败。本文分析了1992年11月～1998年12月间，在我院住院准备行心内直视手术的79例患者，其中66例施行了手术。通过回顾分析研究，探讨其围术期影响因素和降低病死率的方法。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 79例中，男32例，女47例。年龄6个月～50岁，平均20.8岁。先天性心脏病38例，风湿性心脏病37例，感染性心内膜炎、二尖瓣脱垂各2例。病程6个月～36 a。有心力衰竭史23例。有中、重度肺动脉高压32例；心电图示窦性心动过速7例，房颤11例，房早5例，室早8例；心功能(NYHA分级法)：Ⅰ级21例，Ⅱ级31例，Ⅲ级18例，Ⅳ级9例。有13例患者，其中6例因顾虑，4例因经济原因，2例心衰未纠正，1例因低体重，未施行手术。
1.2 术前准备 术前明确诊断，并对精神、神经等全身状况进行评估。对反复心衰、心功能Ⅲ级以上或有中、重度肺动脉高压、心律失常的患者，给予积极治疗。有感染或风湿活动者给予相应处理。
1.3 手术方法 均采用静脉复合麻醉，以地西泮、芬太尼或吗啡及维库溴铵麻醉诱导，微泵静注芬太尼加1%异氟醚吸入维持麻醉。在中度低温(25℃～30℃)体外循环下施行手术，升主动脉灌注停跳液，心脏局部低温保护心肌。瓣膜替换均采用人工机械瓣膜。全组行二尖瓣置换术18例。其中保留后瓣及瓣下结构9例，同时行左房血栓清除3例；二尖瓣加主动脉瓣替换术2例；法洛四联症矫治术7例；房缺修补术11例，室缺修补术22例，二尖瓣脱垂、双腔右室各2例，华佛窦瘤修补、Ebstein畸形各1例。平均转流时间80 min。主动脉阻断时间50 min。66例中有51例自动复跳，15例电击除颤1～5次后复跳，复跳后有25例需正性肌力药物维持循环。术毕安装心外临时起搏导线3例。术中死亡2例，其中1例因严重低排无法脱机达3 h。术后加强监护，及时纠正心衰。维持呼吸、循环、水电解质和酸碱平衡等稳定，防治感染及肾衰等并发症。
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2 结果
本组呼吸机辅助呼吸时间48 h以内48例，48～72 h 12例，超过72 h 3例，最长1例为28 d。一般术后48～72 h拔除心包及纵隔引流管。心脏瓣膜替换术者常规使用华法令，并根据凝血酶原时间测定值调整用药量，维持在正常对照值的1.5～2倍。患者出院后定期复查，并给予相应处理。本组术后两次开胸止血1例，治愈出院。严重低心排10例(死亡2例)，多器官功能衰竭2例均死亡。术后早期死亡共4例；术后28 d气管内大出血死亡1例。术后痊愈出院59例。随访1个月～6a。猝死2例，死亡原因均不明。生存57例中除1例心功能为Ⅲ级、3例为Ⅱ级外，其余心功为Ⅱ～Ⅳ级者均恢复至Ⅰ级，能参加一般劳动或学习。
3 讨论
3.1 术前准备 心胸比例超过70%，心功能Ⅳ级，合并中度肺动脉高压等均为心脏瓣膜病的高危因素，有报道心脏瓣膜替换术围术期病死率10.1%[1]，本组换瓣病死率为10%(2/20)。小循环心功能检测法在心外科手术前后病情观察及治疗效果监测方面有着广阔的开发前景[2]。本组瓣膜替换患者入院心功能Ⅲ级12例，经处理后有10例转为Ⅱ级；心功能Ⅳ级6例，处理后有5例转为Ⅲ级。先心病患者入院时心功能Ⅲ级6例，心功能Ⅳ级3例，经处理后均转为Ⅰ～Ⅱ级。对术前心衰的患者，我们除常规处理外，顽固性心衰者还加用酚妥拉明、克甫定、倍他乐克等改善心功能，取得较好疗效。这些都对减低围术期病死率有一定的帮助。有报道抑郁、忧虑者其术后病死率和脑并发症增高[3]。我们对术前有此状态的6例患者经积极处理仍无改善，及2例心衰无法纠正，1例低体重患者，暂停手术。这也为手术成功创造了条件。
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3.2 手术期处理 我们选用芬太尼、维库溴铵、异氟醚等对心肺功能影响较少的麻醉药物。特别是芬太尼镇静效果好，对循环抑制轻，并可防止插管时的心血管副反应，能减慢心率，扩张末梢血管，降低后负荷，减少心肌耗氧量，且有一定的心肌保护作用，应用后血压、心率波动少。同时，我们做好术中体温、中心静脉压、动脉压、心电、动脉血气、ACT等监测，根据需要及时调整，ACT<400时追加肝素。术中注意显露术野，对9例以二尖瓣关闭不全为主，瓣下结构病变轻，左心室明显扩大者，作二尖瓣替换术时保留了后瓣及其腱索与乳头肌，取得了良好的效果。但本组早期病例因多种因素，有一双瓣膜置换术患者转流时间和主动脉阻断时间分别是300 min和120 min，无法脱机，术中死亡。随着经验积累和水平提高，我们较好地缩短了主动脉阻断时间和转流时间，减少了并发症和病死率。
3.3 术后处理与随访 心内直视手术的成功不仅在于明确的术前诊断，病例选择，术前准备；手术时的麻醉、体循、心肌保护和手术；还取决于防治术后并发症，术后康复治疗和随诊。对术后患者我们继续注意改善心功能，术后低心排10例，经积极处理8例痊愈出院，2例死亡。2例多器官衰竭均死亡，1例术后28 d气管内大出血死亡，均值得重视。1例出现心包出血填塞，经两次开胸止血等处理，最后痊愈出院。对心功能Ⅳ级，重度肺动脉高压、心脏明显扩大或虚弱的患者，我们适当延长辅助呼吸时间，本组有12例辅助呼吸时间为48～72 h，有3例超过72 h。以上积极处理均对手术成功起到良好作用。
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心脏机械瓣膜置换术需要终生抗凝，与抗凝治疗有关的出血和栓塞是此类手术后最常见的危及生命的并发症，占所有瓣膜替换术后并发症的75%[4]。本组有20例患者施行机械瓣置换术，我们强调抗凝治疗的重要性，常规使用华法令，对因手术、分娩、人工流产要停服华法令者，改用阿斯匹林、潘生丁，过后再服华法令。同时，向陪人详细交待抗凝药物的应用和注意事项，因而术后均未出现严重的出血或栓塞。本组心内直视术后痊愈出院的所有患者，我们在心功能维护、防治感染、康复保健等方面都坚持常规随诊。据1个月～6 a随访统计，出院后猝死2例，其余57例生存者仍在随访中，说明术后随诊也有较大作用。
参考文献
1 罗 军，朱晓东，萧明弟，等.心脏瓣膜替换术围术期死亡及并发症相关因素的临床分析.中国循环杂志，1996，11(3)：160
2 徐德明，叶 磊，蒋振斌，等.小循环心功能检测法评估心脏瓣膜替换术患者手术前后心功能状况.中国循环杂志，1998，13(4)：230
3 朱晓东，薛淦兴，主编.心脏外科指南.北京：世界图书出版公司，1990.493
4 Milosevic U, Anojcic S. Anticoagulation therapy in cardiac patients with mechanical value prostheses. Srp Arh Celok Lek,1990,118:481, http://www.100md.com
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关键词：心内直视手术；围手术期
广东医学991216 【摘要】 目的 探讨心内直视术围术期影响因素，降低其病死率。方法 对79例准备行心内直视手术者围术期进行临床研究，其中66例施行了心内直视术。结果 6例在术中、术后早期死亡，1例在术后28 d死亡；59例病愈出院后随访1个月～6 a，猝死2例，生存57例。结论 手术成功的影响因素术前主要为心功能，术中关键是主动脉阻断时间和转流时间，术后以低心排、多器官功能衰竭较为重要。此外，术后随诊有较大作用。
心内直视手术围术期的处理正确与否关系到手术的成败。本文分析了1992年11月～1998年12月间，在我院住院准备行心内直视手术的79例患者，其中66例施行了手术。通过回顾分析研究，探讨其围术期影响因素和降低病死率的方法。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 79例中，男32例，女47例。年龄6个月～50岁，平均20.8岁。先天性心脏病38例，风湿性心脏病37例，感染性心内膜炎、二尖瓣脱垂各2例。病程6个月～36 a。有心力衰竭史23例。有中、重度肺动脉高压32例；心电图示窦性心动过速7例，房颤11例，房早5例，室早8例；心功能(NYHA分级法)：Ⅰ级21例，Ⅱ级31例，Ⅲ级18例，Ⅳ级9例。有13例患者，其中6例因顾虑，4例因经济原因，2例心衰未纠正，1例因低体重，未施行手术。
1.2 术前准备 术前明确诊断，并对精神、神经等全身状况进行评估。对反复心衰、心功能Ⅲ级以上或有中、重度肺动脉高压、心律失常的患者，给予积极治疗。有感染或风湿活动者给予相应处理。
1.3 手术方法 均采用静脉复合麻醉，以地西泮、芬太尼或吗啡及维库溴铵麻醉诱导，微泵静注芬太尼加1%异氟醚吸入维持麻醉。在中度低温(25℃～30℃)体外循环下施行手术，升主动脉灌注停跳液，心脏局部低温保护心肌。瓣膜替换均采用人工机械瓣膜。全组行二尖瓣置换术18例。其中保留后瓣及瓣下结构9例，同时行左房血栓清除3例；二尖瓣加主动脉瓣替换术2例；法洛四联症矫治术7例；房缺修补术11例，室缺修补术22例，二尖瓣脱垂、双腔右室各2例，华佛窦瘤修补、Ebstein畸形各1例。平均转流时间80 min。主动脉阻断时间50 min。66例中有51例自动复跳，15例电击除颤1～5次后复跳，复跳后有25例需正性肌力药物维持循环。术毕安装心外临时起搏导线3例。术中死亡2例，其中1例因严重低排无法脱机达3 h。术后加强监护，及时纠正心衰。维持呼吸、循环、水电解质和酸碱平衡等稳定，防治感染及肾衰等并发症。
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2 结果
本组呼吸机辅助呼吸时间48 h以内48例，48～72 h 12例，超过72 h 3例，最长1例为28 d。一般术后48～72 h拔除心包及纵隔引流管。心脏瓣膜替换术者常规使用华法令，并根据凝血酶原时间测定值调整用药量，维持在正常对照值的1.5～2倍。患者出院后定期复查，并给予相应处理。本组术后两次开胸止血1例，治愈出院。严重低心排10例(死亡2例)，多器官功能衰竭2例均死亡。术后早期死亡共4例；术后28 d气管内大出血死亡1例。术后痊愈出院59例。随访1个月～6a。猝死2例，死亡原因均不明。生存57例中除1例心功能为Ⅲ级、3例为Ⅱ级外，其余心功为Ⅱ～Ⅳ级者均恢复至Ⅰ级，能参加一般劳动或学习。
3 讨论
3.1 术前准备 心胸比例超过70%，心功能Ⅳ级，合并中度肺动脉高压等均为心脏瓣膜病的高危因素，有报道心脏瓣膜替换术围术期病死率10.1%[1]，本组换瓣病死率为10%(2/20)。小循环心功能检测法在心外科手术前后病情观察及治疗效果监测方面有着广阔的开发前景[2]。本组瓣膜替换患者入院心功能Ⅲ级12例，经处理后有10例转为Ⅱ级；心功能Ⅳ级6例，处理后有5例转为Ⅲ级。先心病患者入院时心功能Ⅲ级6例，心功能Ⅳ级3例，经处理后均转为Ⅰ～Ⅱ级。对术前心衰的患者，我们除常规处理外，顽固性心衰者还加用酚妥拉明、克甫定、倍他乐克等改善心功能，取得较好疗效。这些都对减低围术期病死率有一定的帮助。有报道抑郁、忧虑者其术后病死率和脑并发症增高[3]。我们对术前有此状态的6例患者经积极处理仍无改善，及2例心衰无法纠正，1例低体重患者，暂停手术。这也为手术成功创造了条件。
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3.2 手术期处理 我们选用芬太尼、维库溴铵、异氟醚等对心肺功能影响较少的麻醉药物。特别是芬太尼镇静效果好，对循环抑制轻，并可防止插管时的心血管副反应，能减慢心率，扩张末梢血管，降低后负荷，减少心肌耗氧量，且有一定的心肌保护作用，应用后血压、心率波动少。同时，我们做好术中体温、中心静脉压、动脉压、心电、动脉血气、ACT等监测，根据需要及时调整，ACT<400时追加肝素。术中注意显露术野，对9例以二尖瓣关闭不全为主，瓣下结构病变轻，左心室明显扩大者，作二尖瓣替换术时保留了后瓣及其腱索与乳头肌，取得了良好的效果。但本组早期病例因多种因素，有一双瓣膜置换术患者转流时间和主动脉阻断时间分别是300 min和120 min，无法脱机，术中死亡。随着经验积累和水平提高，我们较好地缩短了主动脉阻断时间和转流时间，减少了并发症和病死率。
3.3 术后处理与随访 心内直视手术的成功不仅在于明确的术前诊断，病例选择，术前准备；手术时的麻醉、体循、心肌保护和手术；还取决于防治术后并发症，术后康复治疗和随诊。对术后患者我们继续注意改善心功能，术后低心排10例，经积极处理8例痊愈出院，2例死亡。2例多器官衰竭均死亡，1例术后28 d气管内大出血死亡，均值得重视。1例出现心包出血填塞，经两次开胸止血等处理，最后痊愈出院。对心功能Ⅳ级，重度肺动脉高压、心脏明显扩大或虚弱的患者，我们适当延长辅助呼吸时间，本组有12例辅助呼吸时间为48～72 h，有3例超过72 h。以上积极处理均对手术成功起到良好作用。
, 百拇医药
心脏机械瓣膜置换术需要终生抗凝，与抗凝治疗有关的出血和栓塞是此类手术后最常见的危及生命的并发症，占所有瓣膜替换术后并发症的75%[4]。本组有20例患者施行机械瓣置换术，我们强调抗凝治疗的重要性，常规使用华法令，对因手术、分娩、人工流产要停服华法令者，改用阿斯匹林、潘生丁，过后再服华法令。同时，向陪人详细交待抗凝药物的应用和注意事项，因而术后均未出现严重的出血或栓塞。本组心内直视术后痊愈出院的所有患者，我们在心功能维护、防治感染、康复保健等方面都坚持常规随诊。据1个月～6 a随访统计，出院后猝死2例，其余57例生存者仍在随访中，说明术后随诊也有较大作用。
参考文献
1 罗 军，朱晓东，萧明弟，等.心脏瓣膜替换术围术期死亡及并发症相关因素的临床分析.中国循环杂志，1996，11(3)：160
2 徐德明，叶 磊，蒋振斌，等.小循环心功能检测法评估心脏瓣膜替换术患者手术前后心功能状况.中国循环杂志，1998，13(4)：230
3 朱晓东，薛淦兴，主编.心脏外科指南.北京：世界图书出版公司，1990.493
4 Milosevic U, Anojcic S. Anticoagulation therapy in cardiac patients with mechanical value prostheses. Srp Arh Celok Lek,1990,118:481, http://www.100md.com