肝硬化与消化性溃疡
作者：何瑶 钟碧慧 陈湖 何健 曾瑜
单位：何 瑶 钟碧慧 陈湖(中山医科大学附属第一医院 消化内科)；曾瑜(中山医科大学附属第一医院 儿科(510080))；何健(中山医科大学附属孙逸仙纪念医院检验科(510120))
关键词：肝硬化；消化性溃疡；胃镜
广东医学991214 【摘要】 目的 探讨肝硬化患者中消化性溃疡的发生情况及可能机制。方法 对249例肝硬化并行胃镜检查的患者进行临床分析。结果 肝硬化患者合并消化性溃疡发生率为42.2%(105/249)。其发生与肝功能Child-Pugh分级、食管静脉曲张程度间均显著相关，与幽门螺杆菌感染则无相关关系。结论 肝硬化患者消化性溃疡发病率高，其发病机理值得进一步探讨。
肝硬化患者较普通人群更易发生消化性溃疡。本研究对我院收治的249例行胃镜检查的肝硬化患者进行分析，探讨肝硬化患者中消化性溃疡的发生与患者肝功能分级、食管静脉曲张程度及幽门螺杆菌感染间的关系，从而有助于阐明肝硬化时消化性溃疡发病机理、指导该病的治疗。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1991年3月～1998年12月行胃镜检查的肝硬化患者249例，男190例，女59例。年龄18～78岁，中位年龄53±9.8岁。所有病例均依据病史、症状、体征、实验室检查、B超或CT及胃镜检查确诊为肝硬化。所有病例均于发病后行胃镜检查确诊消化性溃疡(包括活动期、愈合期及瘢痕期溃疡)。
1.2 统计处理方法 采用χ2检验，P<0.05为差别有显著性意义。
2 结果
2.1 消化性溃疡检出情况 249例肝硬化患者中105例(42.2%)合并消化性溃疡，其中胃溃疡26例(10.4%)，十二指肠溃疡59例(23.7%)，复合性溃疡20例(8.0%)。
2.2 肝硬化消化性溃疡与肝功能分级的关系 肝功能按Child-Pugh分级法分为A，B，C三级，其与消化性溃疡的关系见表1。
, 百拇医药
表1 肝硬化消化性溃疡与肝功能Child-Pugh分级的关系 [例(%)] Child-Pugh
分级
消化性溃疡
例数
阳性
阴性
A
14(13.2)
40(28.0)
54
B
35(33.0)
, http://www.100md.com
63(44.0)
98
C
57(53.8)
40(28.0)
97
合计
106(100)
143(100)
249
χ2=18.03, P<0.005
2.3 肝硬化消化性溃疡与食管静脉曲张程度间的关系 食管静脉曲张程度按Palmer法分为轻、中、重三度[1]。本研究中195例患者的内镜检查食管静脉曲张情况，见表2。
, 百拇医药
表2 肝硬化消化性溃疡与食管静脉曲张程度的关系 [例(%)] 食管静脉
曲张程度
例数
消化性溃疡
阳性
阴性
无
38
10(11.2)
28(26.4)
轻
40
, 百拇医药 17(19.1)
23(21.7)
中
49
26(29.3)
23(21.7)
重
68
36(40.4)
32(30.2)
合计
195
89(100)
, http://www.100md.com
106(100)
χ2=8.424, P<0.05
2.4 肝硬化消化性溃疡与幽门螺杆菌(Hp)感染的关系 本研究中155例患者做了Hp尿素酶检查，其中45例阳性，Hp感染与肝硬化消化性溃疡的关系见表3。
表3 肝硬化消化性溃疡与Hp感染的关系 消化性溃疡
例数
Hp阳性数
Hp阴性数
Hp阳性率(%)
阳性组
66
, 百拇医药
23
43
34.6
阴性组
89
26
63
29.2
合计
155
49
106
31.6
, http://www.100md.com χ2=0.556 6, P>0.053 讨论
肝硬化患者消化性溃疡发生率是普通人群的2～3倍，临床上肝硬化患者发生上消化道出血有相当部分是由于消化性溃疡并出血所致。尹朝礼等[2]报道肝硬化患者尸检发现合并消化性溃疡者占18.6%。于中麟等[3]报道对210例肝硬化患者行内镜检查发现消化性溃疡发生率为20.95%。本研究显示肝硬化患者消化性溃疡发生率高达41.2%，远较文献报道为高。本研究发现肝硬化消化性溃疡发生率随肝功能损害加重而增高，从而提示机制可能有：①肝功能损害愈重，内毒素血症则愈明显，内毒素可激活激肽系统，造成组织缺血缺氧、细胞代谢障碍，引起消化道粘膜损伤、溃疡形成，并影响其修复。②肝功能损害愈重，低蛋白血症则愈明显，从而影响胃肠粘膜再生修复。③肝功能受损可致多种激素代谢紊乱。胃泌素、组胺升高可刺激壁细胞分泌胃酸；高胃泌素血症还可引起胆汁和胰液反流，从而损伤胃粘膜屏障；胰高糖素可促进局部代谢，增加耗氧量，加重胃肠粘膜缺氧。
, 百拇医药
门脉高压引起胃肠粘膜损伤越来越受到重视。有研究内镜注射硬化剂(EIS)治疗后门脉高压性胃病(PHG)发生率时发现，曲张静脉直径越大，PHG发生率越高。路润萍等[4]发现肝硬化消化性溃疡发病率与食管静脉曲张程度成正比。本研究亦证实肝硬化消化性溃疡的发生率随食管静脉曲张程度加重而增加。可见门脉高压与胃肠道粘膜损伤间存在一定关系，其机制可能与下列因素有关：①门脉高压致内脏瘀血，胃肠粘膜血流缓慢、微循环障碍，导致粘膜缺血缺氧，从而引起粘液生成及分泌障碍，胃粘膜屏障作用遭到破坏。②门脉高压时胃粘膜固有膜多明显充血水肿，粘膜上皮细胞间隙增宽，毛细血管内皮小孔增多、扩大，对H+回渗及其他粘膜损伤因素易感性增加。消化性溃疡的发生与Hp感染有关已成定论[5]，但在本研究中经统计学分析后发现Hp感染与肝硬化时消化性溃疡的发生间无关。该结果与近年国外学者Tsai[6]的研究结果相类似，这在一定程度上说明在肝硬化患者中消化性溃疡的发生除Hp感染因素外，其他因素如上述门脉高压、肝功能损伤程度等可能为更重要的致病因素；此外，影响Hp检测的因素很多，许多肝硬化患者由于合并出血或感染等原因在行胃镜检查前即已用过抗生素与洛赛克等可影响Hp阳性率的药物。因此，要确切评价Hp感染在肝硬化患者发生消化性溃疡中的地位，制定设计严谨的研究方案是十分必要的。
, 百拇医药
由上可见，肝硬化与消化性溃疡发生间存在密切关系，肝硬化患者胃肠功能及分泌状态均发生显著变化。因此，肝硬化患者发生消化性溃疡时除应常规采取制酸、保护胃粘膜、杀灭Hp等针对溃疡的治疗措施外，还应积极改善肝功能、降低门静脉压力；而对肝硬化患者除给予传统的护肝、降酶、支持及降门脉压治疗外，亦应将针对消化性溃疡的药物列为常规，以预防消化性溃疡及其并发症的出现。尤其对肝硬化时行食管曲张静脉硬化剂注射或套扎治疗的患者，考虑该类治疗可使门静脉压力进一步升高，故预防性使用制酸、保护胃粘膜药更有必要。
参考文献
1 查良镒，编译.内镜在消化病中的应用.天津：天津科学技术出版社，1983. 32～36
2 尹朝礼，梁 扩.肝硬化并胆系和胃部疾病.中华消化杂志，1990，10(6)：347
3 于中麟，冯素萍，寇学斌.肝硬化与门脉高压性胃粘膜病变及消化性溃疡的关系.北京医学，1994，16(4)：236
, 百拇医药
4 路润萍，卫增秀，侯 霞.肝硬化门脉高压与消化性溃疡(附139例肝硬化病人胃镜检查分析).临床肝胆病杂志，1992，8(3)：131
5 Kuipes EJ, Thijs JC, Festen HPM. The prevalence of Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther,1995,9(suppl 2):59
6 Tsai CJ. Helicobacter pylori infection and peptic ulcer disease in cirrhosis. Dig Dis Sci,1998,43(6):1219, http://www.100md.com
单位：何 瑶 钟碧慧 陈湖(中山医科大学附属第一医院 消化内科)；曾瑜(中山医科大学附属第一医院 儿科(510080))；何健(中山医科大学附属孙逸仙纪念医院检验科(510120))
关键词：肝硬化；消化性溃疡；胃镜
广东医学991214 【摘要】 目的 探讨肝硬化患者中消化性溃疡的发生情况及可能机制。方法 对249例肝硬化并行胃镜检查的患者进行临床分析。结果 肝硬化患者合并消化性溃疡发生率为42.2%(105/249)。其发生与肝功能Child-Pugh分级、食管静脉曲张程度间均显著相关，与幽门螺杆菌感染则无相关关系。结论 肝硬化患者消化性溃疡发病率高，其发病机理值得进一步探讨。
肝硬化患者较普通人群更易发生消化性溃疡。本研究对我院收治的249例行胃镜检查的肝硬化患者进行分析，探讨肝硬化患者中消化性溃疡的发生与患者肝功能分级、食管静脉曲张程度及幽门螺杆菌感染间的关系，从而有助于阐明肝硬化时消化性溃疡发病机理、指导该病的治疗。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1991年3月～1998年12月行胃镜检查的肝硬化患者249例，男190例，女59例。年龄18～78岁，中位年龄53±9.8岁。所有病例均依据病史、症状、体征、实验室检查、B超或CT及胃镜检查确诊为肝硬化。所有病例均于发病后行胃镜检查确诊消化性溃疡(包括活动期、愈合期及瘢痕期溃疡)。
1.2 统计处理方法 采用χ2检验，P<0.05为差别有显著性意义。
2 结果
2.1 消化性溃疡检出情况 249例肝硬化患者中105例(42.2%)合并消化性溃疡，其中胃溃疡26例(10.4%)，十二指肠溃疡59例(23.7%)，复合性溃疡20例(8.0%)。
2.2 肝硬化消化性溃疡与肝功能分级的关系 肝功能按Child-Pugh分级法分为A，B，C三级，其与消化性溃疡的关系见表1。
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表1 肝硬化消化性溃疡与肝功能Child-Pugh分级的关系 [例(%)] Child-Pugh
分级
消化性溃疡
例数
阳性
阴性
A
14(13.2)
40(28.0)
54
B
35(33.0)
, http://www.100md.com
63(44.0)
98
C
57(53.8)
40(28.0)
97
合计
106(100)
143(100)
249
χ2=18.03, P<0.005
2.3 肝硬化消化性溃疡与食管静脉曲张程度间的关系 食管静脉曲张程度按Palmer法分为轻、中、重三度[1]。本研究中195例患者的内镜检查食管静脉曲张情况，见表2。
, 百拇医药
表2 肝硬化消化性溃疡与食管静脉曲张程度的关系 [例(%)] 食管静脉
曲张程度
例数
消化性溃疡
阳性
阴性
无
38
10(11.2)
28(26.4)
轻
40
, 百拇医药 17(19.1)
23(21.7)
中
49
26(29.3)
23(21.7)
重
68
36(40.4)
32(30.2)
合计
195
89(100)
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106(100)
χ2=8.424, P<0.05
2.4 肝硬化消化性溃疡与幽门螺杆菌(Hp)感染的关系 本研究中155例患者做了Hp尿素酶检查，其中45例阳性，Hp感染与肝硬化消化性溃疡的关系见表3。
表3 肝硬化消化性溃疡与Hp感染的关系 消化性溃疡
例数
Hp阳性数
Hp阴性数
Hp阳性率(%)
阳性组
66
, 百拇医药
23
43
34.6
阴性组
89
26
63
29.2
合计
155
49
106
31.6
, http://www.100md.com χ2=0.556 6, P>0.053 讨论
肝硬化患者消化性溃疡发生率是普通人群的2～3倍，临床上肝硬化患者发生上消化道出血有相当部分是由于消化性溃疡并出血所致。尹朝礼等[2]报道肝硬化患者尸检发现合并消化性溃疡者占18.6%。于中麟等[3]报道对210例肝硬化患者行内镜检查发现消化性溃疡发生率为20.95%。本研究显示肝硬化患者消化性溃疡发生率高达41.2%，远较文献报道为高。本研究发现肝硬化消化性溃疡发生率随肝功能损害加重而增高，从而提示机制可能有：①肝功能损害愈重，内毒素血症则愈明显，内毒素可激活激肽系统，造成组织缺血缺氧、细胞代谢障碍，引起消化道粘膜损伤、溃疡形成，并影响其修复。②肝功能损害愈重，低蛋白血症则愈明显，从而影响胃肠粘膜再生修复。③肝功能受损可致多种激素代谢紊乱。胃泌素、组胺升高可刺激壁细胞分泌胃酸；高胃泌素血症还可引起胆汁和胰液反流，从而损伤胃粘膜屏障；胰高糖素可促进局部代谢，增加耗氧量，加重胃肠粘膜缺氧。
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门脉高压引起胃肠粘膜损伤越来越受到重视。有研究内镜注射硬化剂(EIS)治疗后门脉高压性胃病(PHG)发生率时发现，曲张静脉直径越大，PHG发生率越高。路润萍等[4]发现肝硬化消化性溃疡发病率与食管静脉曲张程度成正比。本研究亦证实肝硬化消化性溃疡的发生率随食管静脉曲张程度加重而增加。可见门脉高压与胃肠道粘膜损伤间存在一定关系，其机制可能与下列因素有关：①门脉高压致内脏瘀血，胃肠粘膜血流缓慢、微循环障碍，导致粘膜缺血缺氧，从而引起粘液生成及分泌障碍，胃粘膜屏障作用遭到破坏。②门脉高压时胃粘膜固有膜多明显充血水肿，粘膜上皮细胞间隙增宽，毛细血管内皮小孔增多、扩大，对H+回渗及其他粘膜损伤因素易感性增加。消化性溃疡的发生与Hp感染有关已成定论[5]，但在本研究中经统计学分析后发现Hp感染与肝硬化时消化性溃疡的发生间无关。该结果与近年国外学者Tsai[6]的研究结果相类似，这在一定程度上说明在肝硬化患者中消化性溃疡的发生除Hp感染因素外，其他因素如上述门脉高压、肝功能损伤程度等可能为更重要的致病因素；此外，影响Hp检测的因素很多，许多肝硬化患者由于合并出血或感染等原因在行胃镜检查前即已用过抗生素与洛赛克等可影响Hp阳性率的药物。因此，要确切评价Hp感染在肝硬化患者发生消化性溃疡中的地位，制定设计严谨的研究方案是十分必要的。
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由上可见，肝硬化与消化性溃疡发生间存在密切关系，肝硬化患者胃肠功能及分泌状态均发生显著变化。因此，肝硬化患者发生消化性溃疡时除应常规采取制酸、保护胃粘膜、杀灭Hp等针对溃疡的治疗措施外，还应积极改善肝功能、降低门静脉压力；而对肝硬化患者除给予传统的护肝、降酶、支持及降门脉压治疗外，亦应将针对消化性溃疡的药物列为常规，以预防消化性溃疡及其并发症的出现。尤其对肝硬化时行食管曲张静脉硬化剂注射或套扎治疗的患者，考虑该类治疗可使门静脉压力进一步升高，故预防性使用制酸、保护胃粘膜药更有必要。
参考文献
1 查良镒，编译.内镜在消化病中的应用.天津：天津科学技术出版社，1983. 32～36
2 尹朝礼，梁 扩.肝硬化并胆系和胃部疾病.中华消化杂志，1990，10(6)：347
3 于中麟，冯素萍，寇学斌.肝硬化与门脉高压性胃粘膜病变及消化性溃疡的关系.北京医学，1994，16(4)：236
, 百拇医药
4 路润萍，卫增秀，侯 霞.肝硬化门脉高压与消化性溃疡(附139例肝硬化病人胃镜检查分析).临床肝胆病杂志，1992，8(3)：131
5 Kuipes EJ, Thijs JC, Festen HPM. The prevalence of Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther,1995,9(suppl 2):59
6 Tsai CJ. Helicobacter pylori infection and peptic ulcer disease in cirrhosis. Dig Dis Sci,1998,43(6):1219, http://www.100md.com