改良胸壁弧形小切口在胸科手术中的应用
作者：黄少明 郑镇木 朱 颉
单位：解放军第157中心医院胸外科(510510)
关键词：
广东医学991249 标准胸壁后外侧切口引起的创伤一直是引起术后胸痛和肩关节活动障碍的主要原因。1997年1月以来，我们采用自行设计的改良胸壁弧形的小切口，临床应用效果良好。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组共67例，男45例，女22例，男女之比为2∶1；年龄56 d～73岁，平均51.2岁。食管癌12例，其中胸中上段食管癌3例，胸下段食管癌9例；肺癌17例，其中中央型肺癌2例，外周型肺癌15例；肺结核瘤15例，肺炎性假瘤5例，肺错构瘤3例，纵隔肿瘤8例，自发性气胸6例，婴儿先天性肺囊肿1例。
, 百拇医药
1.2 手术方法 取标准侧卧位以腋后线平肩胛下角处为起点，向前沿第5或第6肋间作一“”弧形切口，长约11～18 cm(平均15 cm)。只切开表皮和真皮层用电刀顺切口线切开皮肤下层和脂肪层，顺肌纤维钝性分开胸大肌，暴露相应肋间隙。在第5或第6肋间隙中间入路。继续用电刀切开肋间肌后进入胸腔，放入小号胸廓牵开器，慢慢拉开牵开器直至2/3的开口，暴露胸腔术野面积达20 cm×25 cm。关胸时，用10号丝线绕切口上下肋骨间隙缝合2针，关闭胸腔，逐层缝合胸壁切口各层组织。
1.3 结果 应用胸壁弧形小切口进行食管癌根治术12例，其中颈部吻合术3例，弓下吻合术8例，弓上吻合术1例；肺叶切除加淋巴清扫术17例；肺叶良性肿瘤楔形切除23例；纵隔肿瘤切除术8例；肺大泡缝扎术6例；婴儿先天性肺囊肿切除术1例。开胸时间8～12 min，平均10 min。关胸时间13～33 min，平均21 min。开胸过程出血量少于50 mL。术后胸腔引流量80～250 mL/d，平均130 mL/d。术后伤口疼痛较标准开胸切口者明显减轻，术后第1天平均只用哌替啶75 mg。术后术侧上肢活动无明显受限，术后1周肩关节活动基本恢复正常，可耐受大范围的活动。本组67例中，除1例纵隔肿瘤切除术后出现伤口线头反应外，其余66例患者切口全部一期愈合。
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2 讨论
开胸术后胸痛原因主要为：①肋骨牵开后对椎旁神经丛的压迫；②肋骨断端与断端相互摩擦；③术中剥离肋骨时对肋间神经的损伤。开胸术后患侧肩关节功能障碍的原因除与体位固定时过度牵拉损伤患侧臂丛神经有关外，尚与术中分离肩胛骨、胸壁大片肌肉被切断、肋骨胸廓被过度牵开有关。我们自行设计的改良胸壁弧形小切口，除完全具备传统标准的后外侧切口的优点外，并具有以下特点：①组织损伤轻，不用大片切断胸大肌、背阔肌等胸壁肌肉；②不牵拉肩胛骨；③不切断肋骨或切除肋骨；④从肋间隙进胸，对肋间神经损伤小；⑤术野暴露清晰，基本能满足胸外科手术操作，从而不必过度牵开肋骨胸廓，减轻对椎旁神经丛的压迫。由于上述优点，该术式对胸壁运动系统肌肉和骨骼影响较小，对肋间神经损伤轻等，故病人术后患侧肩关节活动功能影响小且恢复快，而且在不同程度上减轻术后胸痛。术后胸痛减轻，有利于患者自行排痰，机体恢复快，对高龄、心肺功能差的患者有重要意义。
值得注意的是：①本术式对外科医师的要求更高，必须有良好的解剖知识和熟练的手术技巧，有时必须附加照明灯；②下段食管癌患者采用此切口，如行胸内弓上食管胃吻合术则暴露较不满意，手术操作较困难。, 百拇医药
单位：解放军第157中心医院胸外科(510510)
关键词：
广东医学991249 标准胸壁后外侧切口引起的创伤一直是引起术后胸痛和肩关节活动障碍的主要原因。1997年1月以来，我们采用自行设计的改良胸壁弧形的小切口，临床应用效果良好。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组共67例，男45例，女22例，男女之比为2∶1；年龄56 d～73岁，平均51.2岁。食管癌12例，其中胸中上段食管癌3例，胸下段食管癌9例；肺癌17例，其中中央型肺癌2例，外周型肺癌15例；肺结核瘤15例，肺炎性假瘤5例，肺错构瘤3例，纵隔肿瘤8例，自发性气胸6例，婴儿先天性肺囊肿1例。
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1.2 手术方法 取标准侧卧位以腋后线平肩胛下角处为起点，向前沿第5或第6肋间作一“”弧形切口，长约11～18 cm(平均15 cm)。只切开表皮和真皮层用电刀顺切口线切开皮肤下层和脂肪层，顺肌纤维钝性分开胸大肌，暴露相应肋间隙。在第5或第6肋间隙中间入路。继续用电刀切开肋间肌后进入胸腔，放入小号胸廓牵开器，慢慢拉开牵开器直至2/3的开口，暴露胸腔术野面积达20 cm×25 cm。关胸时，用10号丝线绕切口上下肋骨间隙缝合2针，关闭胸腔，逐层缝合胸壁切口各层组织。
1.3 结果 应用胸壁弧形小切口进行食管癌根治术12例，其中颈部吻合术3例，弓下吻合术8例，弓上吻合术1例；肺叶切除加淋巴清扫术17例；肺叶良性肿瘤楔形切除23例；纵隔肿瘤切除术8例；肺大泡缝扎术6例；婴儿先天性肺囊肿切除术1例。开胸时间8～12 min，平均10 min。关胸时间13～33 min，平均21 min。开胸过程出血量少于50 mL。术后胸腔引流量80～250 mL/d，平均130 mL/d。术后伤口疼痛较标准开胸切口者明显减轻，术后第1天平均只用哌替啶75 mg。术后术侧上肢活动无明显受限，术后1周肩关节活动基本恢复正常，可耐受大范围的活动。本组67例中，除1例纵隔肿瘤切除术后出现伤口线头反应外，其余66例患者切口全部一期愈合。
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2 讨论
开胸术后胸痛原因主要为：①肋骨牵开后对椎旁神经丛的压迫；②肋骨断端与断端相互摩擦；③术中剥离肋骨时对肋间神经的损伤。开胸术后患侧肩关节功能障碍的原因除与体位固定时过度牵拉损伤患侧臂丛神经有关外，尚与术中分离肩胛骨、胸壁大片肌肉被切断、肋骨胸廓被过度牵开有关。我们自行设计的改良胸壁弧形小切口，除完全具备传统标准的后外侧切口的优点外，并具有以下特点：①组织损伤轻，不用大片切断胸大肌、背阔肌等胸壁肌肉；②不牵拉肩胛骨；③不切断肋骨或切除肋骨；④从肋间隙进胸，对肋间神经损伤小；⑤术野暴露清晰，基本能满足胸外科手术操作，从而不必过度牵开肋骨胸廓，减轻对椎旁神经丛的压迫。由于上述优点，该术式对胸壁运动系统肌肉和骨骼影响较小，对肋间神经损伤轻等，故病人术后患侧肩关节活动功能影响小且恢复快，而且在不同程度上减轻术后胸痛。术后胸痛减轻，有利于患者自行排痰，机体恢复快，对高龄、心肺功能差的患者有重要意义。
值得注意的是：①本术式对外科医师的要求更高，必须有良好的解剖知识和熟练的手术技巧，有时必须附加照明灯；②下段食管癌患者采用此切口，如行胸内弓上食管胃吻合术则暴露较不满意，手术操作较困难。, 百拇医药