晚期产后出血26例分析
作者：刘远芳 杨国平 马丽华
单位：山东省莱西市人民医院，山东 莱西 266600
关键词：晚期产后出血；胎盘胎膜残留；剖宫产术后
宁夏医学杂志/991218 【摘要】 对26例晚期产后出血患者临床资料进行分析，胎盘胎膜残留50%，子宫复旧不良42%，剖宫产术后切口裂开3.8%，感染3.8%；25例保守治疗痊愈，1例行子宫次全切术。提示，胎盘胎膜残留，子宫复旧不良为晚期产后出血的主要原因；正确处理第三产程，提高剖宫产技术是防止晚期产后出血的关键。
【中图分类号】 R714.46+1 【文献标识码】 B
晚期产后出血为分娩后产褥期较严重的并发症，如延误治疗可危及产妇的生命。现对我院1990年1月～1998年12月收治的26例晚期产后出血病例分析报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料：在本组资料中年龄最小的23岁，最大37岁，平均年龄28岁。其中初产妇14例，经产妇12例。双胎2例，有人工流产史者12例，孕周38～42周，顺产12例，产钳助产10例，剖宫产4例。
1.2 临床表现：26例中表现为突然一次性大量出血8例，多次大量出血1例，持续或间断少量至中等量出血 17例。伴重度贫血17例，失血性休克9例，高热1例。
1.3 诊断标准：产后24小时以后，总出血量≥500ml。本组病例最小出血量520ml，最多3800ml(出血量收集采用弯盘测量法或会阴垫称重法)。
1.4 晚期产后出血原因与分娩方式及出血量的关系见表1、2
表1 晚期产后出血与分娩方式的关系 出血原因
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正常分娩
产钳助产
剖宫产
合计
胎盘胎膜残留
9
4
0
13
子宫复旧不良
3
5
3
, http://www.100md.com 11
术后子宫切口裂开
0
0
1
1
产褥感染
0
1
0
1
合计
12
10
, 百拇医药
4
26
表2 晚期产后出血原因、出血量及出血时间的关系 出血原因
例数
平均出血量(ml)
出血时间(d)
胎盘胎膜残留
13
896
7～14
子宫复旧不良
11
, http://www.100md.com 736
10～18
术后子宫切口裂开
1
3800
19
产褥感染
1
520
6
1.5 不同年代晚期产后出血原因分布情况：1990～1994年，胎盘胎膜残留11例，子宫复旧不良6例(其中剖宫产术后子宫复旧不良1例)，产褥感染1例；1995～1998年，胎盘胎膜残留2例，子宫复旧不良5例(其中剖宫产术后子宫复旧不良2例)，术后子宫壁切口裂开1例。
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2 结果
本组14例经B超检查，疑胎盘胎膜残留者行清宫术。病理报告胎盘残留5例，胎膜残留6例，3例为血块组织。术后予抗感染促进宫缩等治疗。对13例临床诊断子宫复旧不良者采用催产素静滴止血、抗感染等对症的治疗，11例出血停止。对2例仍反复出血者行清宫术，病理报告为蜕膜组织，术后流血停止。1例剖宫产术后反复大量出血，出现休克，行子宫次全切除术治愈；1例产褥感染经抗感染止血等治疗痊愈。本组26例经治疗均痊愈出院。
3 讨论
本组病例显示前4年有18例，主要原因为胎盘胎膜残留，后4年8例主要原因是子宫复旧不良，发生率呈下降趋势。分析与近几年随着人民文化生活水平提高，重视分娩，住院分娩人数增加，在家分娩人数逐渐减少，以及助产者重视了第三产程处理，正确应用抗生素有关。但剖宫产术后发生的晚期产后出血呈上升趋势，可能是剖宫产率上升所致。
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3.1 出血原因：本组最主要的出血原因是胎盘胎膜残留，共13例，占50%；其次是子宫复旧不良11例，占42%。由胎盘胎膜残留引起的产后出血多发生在产后10天左右[1]，本组病例发生在7～14天。13例平均出血量896ml，较剖宫产术后子宫切口裂开引起产后出血低。产后10天左右残留的胎盘组织发生变性、机化，甚至息肉形成，当其坏死脱落时暴露基底部血管引起大量出血[2]。胎盘胎膜残留与第三产程处理不当有关。在分娩过程中助产者往往仅重视第二产程处理，而对第三产程的处理常常被忽视，重视第三产程的处理是防止产后出血的关键。在第三产程切忌强行牵拉脐带剥离胎盘，以免造成胎盘胎膜残留，胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整，如有残留应及时取出。在不能排除胎盘胎膜残留时，也以进行宫腔探查为宜，术后应用抗生素预防感染。子宫复旧不良引起的晚期产后出血多发生在产后2周左右，出血量较胎盘胎膜残留少。本组11例平均出血量736ml，主要与多胎妊娠、多产、胎盘过大、剖宫产术后子宫切口愈合不良及盆腔感染有关。应针对不同病因采取不同防治措施，产后及时应用宫缩剂及抗生素。提倡母乳喂养，防止感染促进子宫收缩是防止晚期产后出血不可忽视的重要环节。
, 百拇医药
3.2 剖宫产术后：通过本组病例观察，近几年随着剖宫产率的上升，由剖宫产引起的晚期产后出血呈上升趋势。剖宫产术后发生晚期产后出血的原因大致为2方面[1]：一是子宫复旧欠佳，主要是子宫切口愈合不良。本组发生3例，2例为两次剖宫产术后，1例为第一次剖宫产，病人术后持续发烧至术后第6天体温降为正常，3例发生出血时间在14～18天，平均出血量980ml，较其它原因致子宫复旧不良发生出血时间晚，出血量多。考虑与子宫切口愈合不良有关，3例经抗感染应用宫缩剂，止血药等治疗均痊愈。二是切口裂口。剖宫产术后子宫疤痕裂开原因大概有如下几方面[1]：(1)由于切口边缘止血不够形成血肿，例疤痕扩大；(2)由于止血时缝扎过多或过紧，切缘部子宫肌组织坏死；(3)病人贫血，营养不良，切缘愈合延长或不愈合；(4)感染。本组发生1例出血时间在产后19天，子宫切口左侧角部缝扎过多，使子宫肌组织坏死，引起大量出血，伴失血性休克。总出血量3800ml，经抗休克治疗后行子宫次全切除而治愈。尽管剖宫产为常用而安全的手术，但可发生并发症，因此应严格掌握手术指征[3]。子宫下段横切口剖宫产时应注意子宫有无旋转，切口不宜过低，尽量不要切断子宫动脉大分支，以免因出血而缝扎过多影响愈合。尽量避免撕裂切口两侧角，缝合肌层时注意不含蜕膜层，术后应注意纠正贫血，合理应用抗生素。
参考文献
[1]苏应宽.实用产科学[M].济南：山东科技出版社，1979.533
[2]凌罗达.头位难产[M].重庆：重庆出版社，1990.148
[3]邵敬於，等.剖宫产术后子宫裂开致晚期产后流血[J].中华妇产科杂志，1983，1：45
(收稿：1999—05—24 修回：1999—08—31), http://www.100md.com
单位：山东省莱西市人民医院，山东 莱西 266600
关键词：晚期产后出血；胎盘胎膜残留；剖宫产术后
宁夏医学杂志/991218 【摘要】 对26例晚期产后出血患者临床资料进行分析，胎盘胎膜残留50%，子宫复旧不良42%，剖宫产术后切口裂开3.8%，感染3.8%；25例保守治疗痊愈，1例行子宫次全切术。提示，胎盘胎膜残留，子宫复旧不良为晚期产后出血的主要原因；正确处理第三产程，提高剖宫产技术是防止晚期产后出血的关键。
【中图分类号】 R714.46+1 【文献标识码】 B
晚期产后出血为分娩后产褥期较严重的并发症，如延误治疗可危及产妇的生命。现对我院1990年1月～1998年12月收治的26例晚期产后出血病例分析报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料：在本组资料中年龄最小的23岁，最大37岁，平均年龄28岁。其中初产妇14例，经产妇12例。双胎2例，有人工流产史者12例，孕周38～42周，顺产12例，产钳助产10例，剖宫产4例。
1.2 临床表现：26例中表现为突然一次性大量出血8例，多次大量出血1例，持续或间断少量至中等量出血 17例。伴重度贫血17例，失血性休克9例，高热1例。
1.3 诊断标准：产后24小时以后，总出血量≥500ml。本组病例最小出血量520ml，最多3800ml(出血量收集采用弯盘测量法或会阴垫称重法)。
1.4 晚期产后出血原因与分娩方式及出血量的关系见表1、2
表1 晚期产后出血与分娩方式的关系 出血原因
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正常分娩
产钳助产
剖宫产
合计
胎盘胎膜残留
9
4
0
13
子宫复旧不良
3
5
3
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术后子宫切口裂开
0
0
1
1
产褥感染
0
1
0
1
合计
12
10
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4
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表2 晚期产后出血原因、出血量及出血时间的关系 出血原因
例数
平均出血量(ml)
出血时间(d)
胎盘胎膜残留
13
896
7～14
子宫复旧不良
11
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10～18
术后子宫切口裂开
1
3800
19
产褥感染
1
520
6
1.5 不同年代晚期产后出血原因分布情况：1990～1994年，胎盘胎膜残留11例，子宫复旧不良6例(其中剖宫产术后子宫复旧不良1例)，产褥感染1例；1995～1998年，胎盘胎膜残留2例，子宫复旧不良5例(其中剖宫产术后子宫复旧不良2例)，术后子宫壁切口裂开1例。
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2 结果
本组14例经B超检查，疑胎盘胎膜残留者行清宫术。病理报告胎盘残留5例，胎膜残留6例，3例为血块组织。术后予抗感染促进宫缩等治疗。对13例临床诊断子宫复旧不良者采用催产素静滴止血、抗感染等对症的治疗，11例出血停止。对2例仍反复出血者行清宫术，病理报告为蜕膜组织，术后流血停止。1例剖宫产术后反复大量出血，出现休克，行子宫次全切除术治愈；1例产褥感染经抗感染止血等治疗痊愈。本组26例经治疗均痊愈出院。
3 讨论
本组病例显示前4年有18例，主要原因为胎盘胎膜残留，后4年8例主要原因是子宫复旧不良，发生率呈下降趋势。分析与近几年随着人民文化生活水平提高，重视分娩，住院分娩人数增加，在家分娩人数逐渐减少，以及助产者重视了第三产程处理，正确应用抗生素有关。但剖宫产术后发生的晚期产后出血呈上升趋势，可能是剖宫产率上升所致。
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3.1 出血原因：本组最主要的出血原因是胎盘胎膜残留，共13例，占50%；其次是子宫复旧不良11例，占42%。由胎盘胎膜残留引起的产后出血多发生在产后10天左右[1]，本组病例发生在7～14天。13例平均出血量896ml，较剖宫产术后子宫切口裂开引起产后出血低。产后10天左右残留的胎盘组织发生变性、机化，甚至息肉形成，当其坏死脱落时暴露基底部血管引起大量出血[2]。胎盘胎膜残留与第三产程处理不当有关。在分娩过程中助产者往往仅重视第二产程处理，而对第三产程的处理常常被忽视，重视第三产程的处理是防止产后出血的关键。在第三产程切忌强行牵拉脐带剥离胎盘，以免造成胎盘胎膜残留，胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整，如有残留应及时取出。在不能排除胎盘胎膜残留时，也以进行宫腔探查为宜，术后应用抗生素预防感染。子宫复旧不良引起的晚期产后出血多发生在产后2周左右，出血量较胎盘胎膜残留少。本组11例平均出血量736ml，主要与多胎妊娠、多产、胎盘过大、剖宫产术后子宫切口愈合不良及盆腔感染有关。应针对不同病因采取不同防治措施，产后及时应用宫缩剂及抗生素。提倡母乳喂养，防止感染促进子宫收缩是防止晚期产后出血不可忽视的重要环节。
, 百拇医药
3.2 剖宫产术后：通过本组病例观察，近几年随着剖宫产率的上升，由剖宫产引起的晚期产后出血呈上升趋势。剖宫产术后发生晚期产后出血的原因大致为2方面[1]：一是子宫复旧欠佳，主要是子宫切口愈合不良。本组发生3例，2例为两次剖宫产术后，1例为第一次剖宫产，病人术后持续发烧至术后第6天体温降为正常，3例发生出血时间在14～18天，平均出血量980ml，较其它原因致子宫复旧不良发生出血时间晚，出血量多。考虑与子宫切口愈合不良有关，3例经抗感染应用宫缩剂，止血药等治疗均痊愈。二是切口裂口。剖宫产术后子宫疤痕裂开原因大概有如下几方面[1]：(1)由于切口边缘止血不够形成血肿，例疤痕扩大；(2)由于止血时缝扎过多或过紧，切缘部子宫肌组织坏死；(3)病人贫血，营养不良，切缘愈合延长或不愈合；(4)感染。本组发生1例出血时间在产后19天，子宫切口左侧角部缝扎过多，使子宫肌组织坏死，引起大量出血，伴失血性休克。总出血量3800ml，经抗休克治疗后行子宫次全切除而治愈。尽管剖宫产为常用而安全的手术，但可发生并发症，因此应严格掌握手术指征[3]。子宫下段横切口剖宫产时应注意子宫有无旋转，切口不宜过低，尽量不要切断子宫动脉大分支，以免因出血而缝扎过多影响愈合。尽量避免撕裂切口两侧角，缝合肌层时注意不含蜕膜层，术后应注意纠正贫血，合理应用抗生素。
参考文献
[1]苏应宽.实用产科学[M].济南：山东科技出版社，1979.533
[2]凌罗达.头位难产[M].重庆：重庆出版社，1990.148
[3]邵敬於，等.剖宫产术后子宫裂开致晚期产后流血[J].中华妇产科杂志，1983，1：45
(收稿：1999—05—24 修回：1999—08—31), http://www.100md.com